急性冠脉综合征鉴别诊断以及治疗指南

1、急性冠脉综合征鉴别诊断以及治疗指南动脉粥样硬化血栓形成（AT）： 动脉粥样硬化（AS）斑块上形成的血栓Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671.血小板动脉粥样硬化血栓形成（AT）是致命性疾病不稳定心绞痛 心肌梗死缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作严重下肢缺血间歇性跛行心血管死亡ACS危险因素动脉粥样硬化血栓形成MI = Myocardial infarctionACS = Acute coronary syndromes CV = CardiovascularAdapted from Libby P. Circulation 2

2、001; 104: 365372动脉粥样硬化稳定心绞痛/间歇性跛行动脉粥样硬化血栓形成*是全球导致死亡的主要原因动脉粥样硬化血栓形成*0510152025306艾滋病肺疾病暴力死亡肿瘤感染性疾病*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病世界范围定义为世界卫生组织区域成员国 (非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家)The World Health Report 2002. Geneva: WHO; 2002.全世界的主导死因CJL Murray, AD Lopez. Lancet 1997;349:1499预计2020年排位急性冠脉综合征 (ACS) 定义稳定型心绞痛不稳定型心绞痛

3、 (UA)非ST抬高型心梗(NSTEMI)ST段抬高型心梗(STEMI)ACS患者出现肌钙蛋白(TNI)阳性提示较差预后稳定型心绞痛不稳定心绞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死非ST段抬高ACS急性冠脉综合征缺血性心脏病1Thom T, et al. Circulation. 2006;113:85-151. 2Fox KAA, et al. Heart. 2004;90:603-9.心肌梗死(MI)STEMINSTEMIUA死亡风险: 58%2 1215%2(6 months)ACS疾病谱NSTEACS什么是稳定型心绞痛？在动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄、但还未堵塞时发生血流下降削弱了心

4、肌组织需氧，导致缺血和心绞痛，但不是细胞死亡。因此，稳定型心绞痛源于狭窄的冠状动脉，而不是血栓堵塞。什么是UA和NSTEMI？介于稳定型心绞痛和STEMI之间的ACS类型迅速发展的冠脉狭窄现象，但是未完全阻塞胸痛症状:静息或轻度活动下发生疼痛较稳定型心绞痛更强烈，持续时间更久由发展中的血栓造成.可能有心肌细胞死亡 但通常不是透壁的，因此不产生异常Q波（Q波心梗）由于患者有发生透壁心梗和死亡的极高危险，故被视为一种紧急情况什么是STEMI?临床表现为持续性心前区不适超过15 分钟;通常为胸骨后紧缩感，压榨性疼痛，放射至左臂或肘部突发情况因人而异, 但是可继发于UA/NSTEMI 由完全堵塞冠状动

5、脉的血栓形成而引起，导致心脏透壁损害，与心电图显示异常Q波相关心电图表现: STEMI 与 NSTEMI非ST段抬高的心电图:ST段压低ST段抬高的心电图:ST段抬高病理生理学: STEMI与NSTEMISTEMI与NSTEMI的比较较高较低较低较高纤维蛋白更多血小板更多较大较小较慢较快血流重建坏死面积血小板水平与纤维蛋白再梗死与心绞痛的重复发生率30天的死亡率急性冠脉综合征（ACS） -研究热点 ACS由于动脉粥样硬化的不稳定斑块破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血而产生的不同的进展性疾病。ACS发病急，病情变化快且死亡率高，已成为人类健康和生存的严峻挑战ACS患者治疗目标 阻止疾病

6、进展 阻止心肌缺血发展 恢复并维持心脏血流UA/NSTEMI的急性期治疗目标:减少血栓形成、稳定血凝块: Aspirin, LMWH, Thenopyidines减少心肌供养需求: Beta blockers, NitratesSTEMI的急性期治疗目标:减少血栓形成、稳定血凝块: Aspirin, LMWH , Thenopyidines溶栓: 链激酶、尿激酶、rtPA减少心肌需氧: 硝酸甘油, Beta blockers再灌注是基石时间就是心肌ACS患者的评估与处理流程*2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南诊断和危险评估1 .临床表现和病史2 .诊断方法体格检查

7、心电图检查生化标记物超声心动图和无创伤性心肌显像 冠脉结构的影像检查3 .鉴别诊断4 .危险评分诊断和危险分层的建议如下*:NSTE-ACS的诊断和早期危险分层应根据临床病史、症状、ECG以及生化标志物和危险评分结果综合分析（I-B）。对个体的危险评价是一个动态过程，应结合当时的临床状况而定。12导联心电图应在首诊10分钟内完成并由有经验的医师判断（I-C）。其他的导联（V4 R、V3 R和V7 V9 ）也应被记录。心电图应在症状再次发作时，和发病6小时和24小时及出院前再次记录。应立即抽血行cTnI或cTnT检测。结果应在60分钟内得到（I-C）。若首次结果为阴性应在6-12小时后再次检测（

8、I-A）。应行GRACE评分来对早期和晚期的危险进行评价（I-B）。建议行超声心动图来明确和除外鉴别诊断（I-C）。如果患者没有反复胸痛发作、心电图检查正常、肌钙蛋白阴性，则建议在出院前行无创性负荷试验来发现有无可诱发的心肌缺血（I-A）。 在危险分层时应考虑以下可预测远期死亡率和心肌梗死发生率的因素（I-B）：临床指标：年龄、心率、血压、Killip分级、糖尿病、既往心肌梗死/CAD史；心电图指标：ST段压低；实验室指标：肌钙蛋白，GFR/ CrCl/ Cystatin C，BNP /NT-proBNP， hsCRP；影像检查：低EF值、左主干病变、三支血管病变；危险评分结果。*2007年欧

9、洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南ACS患者治疗方式抗缺血药物:受体阻滞剂,硝酸酯类,钙通道阻断剂,新药抗凝药:普通肝素,低分子肝素皮下注射,fondaparinux皮下注射,直接凝血酶抑制剂静脉注射,维生素K拮抗剂口服.抗血小板制剂:乙酰水杨酸（阿司匹林）,Thenopyidines(氯吡格雷),血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体抑制剂冠状动脉血运重建:冠状动脉造影（CAG）,侵入性与保守性策略的比较,经皮冠状动脉介入术, 冠状动脉旁路移植术,PCI或CABG的指征长期治疗:生活方式,体重控制,降压治疗,糖尿病治疗,调脂治疗,抗血小板药和抗凝药,-受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂,血管

10、紧张素-2受体拮抗剂,醛固酮受体拮抗剂康复和体力活动的恢复对抗血小板治疗抵抗/药物相互作用处理的推荐*对应用阿司匹林或氯吡格雷治疗或同时应用两种药物的患者不推荐常规评价血小板聚集的抑制状态（IIb-C）。NSAIDs（选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs）不应与阿司匹林或氯吡格雷联合应用（III-C）。氯吡格雷可与所有的他汀类药物合用（I-B）。阿司匹林、氯吡格雷和维生素K拮抗剂三种药物在极强的适应症存在的情况下才应联合应用。在这种情况下，应保持最低有效的INR值，且尽量保持最短的三联应用时间。*2007年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南中断抗血小板药物治疗的推荐*不主张初始症

11、状发作的12个月内临时中断双联抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）（I-C）。由于严重的或危及生命的出血或欲行即使轻微出血亦可导致严重后果的外科手术（脑和脊髓手术），临时中断双联抗血小板药物是必需的（IIa-C）。除非临床必需，否则不主张长时间或永久中断阿司匹林、氯吡格雷或二者同时中断。应考虑到缺血事件复发风险的高低，这取决于初始风险的高低，是否植入支架以及支架的种类，以及离建议停药的时间的长短。*2007年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南有创评估和再血管化的推荐*病人有顽固性心绞痛或反复发作的心绞痛伴有动态ST-T演变，心力衰竭，致命性心律失常，或血流动力学不稳定时，建议行急诊CAG检

12、查（-C）。具有中度到高度危险特征的病人，建议早期（72小时）行CAG检查、再血管化治疗（PCI或CABG）（-A）。无中度到高度危险特征的病人，不建议常规采用侵入有创的评估手段（-C），但建议行无创的心肌缺血诱发试验（-C）。无诊断意义的轻度病变不建议行PCI治疗（-C）。评价风险效益比后，根据已知合并的疾病和在短期/中期内是否可能因需要进行非心脏手术（例如，计划介入手术或其他情况）暂时停用口服抗血小板治疗，考虑植入支架的类型（BMS或DES）（-C）。*2007年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南并发症及处理一.出血并发症1.出血风险的预测2.出血对预后的影响3.出血并发症的处理4.

13、输血的影响二.血小板减少症1.肝素诱导的血小板减少症拮抗剂诱导的血小板减少症TIMI和GUSTO出血定义* TIMI 出血分级:大出血 颅内出血或明显的临床出血（包括影像），血 红蛋白下降5g/dL小出血 临床显性出血（包括影像），血红蛋白下降3至5g/dL微小出血 临床显性出血（包括影像），血红蛋白下降3g/dLGUSTO 出血分级:重度或致命 颅内出血，或引起血流动力学障碍需要干预的出血中度 需要输血但并不引起血流动力学障碍的出血轻度 未达到中度或重度标准的出血*2007年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南特殊人群和疾病老年患者老年患者的早期诊断治疗注意事项性别女性患者应用GPIIb

14、/IIIa受体拮抗剂女性的再血管化和早期侵入治疗3. 糖尿病4 慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病是冠状动脉疾病的危险标志物造影剂相关性肾病冠状动脉疾病合并慢性肾脏疾病的治疗.慢性肾脏病的生物标记物5. 贫血6. 正常冠状动脉对老年患者的治疗建议*大于75岁的老年患者冠心病症状多不典型，与小于75岁的年轻患者比较，即使在NSTE-ACS可疑程度较低时,也应予积极筛查。（I-C）对这些虚弱、高危的人群,治疗策略的制定应考虑患者的预期寿命、患者的意愿、以及合并的疾病，以降低其风险，改善其死亡率和致残率。对老年患者，在仔细评估老年人与操作相关并发症的风险后，尤其是CABG术时，应当考虑行常规早期侵入性治疗策略

15、。*2007年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南对伴有糖尿病患者的治疗推荐*对所有伴有糖尿病的NSTE-ACS患者，在急性期应尽快严格控制血糖至正常范围（I-C）。对入院血糖高的NSTE-ACS患者，需要输注胰岛素使血糖降至正常（IIa-C）。对伴有糖尿病的NSTE-ACS患者，推荐采用早期侵入治疗（I-A）。对伴有糖尿病的NSTE-ACS患者，GPIIb/IIIa受体拮抗剂应该作为早期药物治疗的一部分，且应持续应用至PCI术完成（IIa-B）。*2007年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南ACS的处理策略第一步:首诊评估第二步:确定诊断和危险评价 1.确定诊断 2.危险评估第三步

16、：有创策略 1.保守治疗 2.紧急有创治疗策略 3.早期有创治疗策略第四步：血运重建方式第五步：出院和出院后的处理诊断为NSTE-ACS的患者的初步治疗措施*给氧 如果氧饱和度小于90则给予吸氧（48L/min）。硝酸盐 舌下或者静脉给要（如果收缩压90mmHg则需慎重）。阿斯匹林 初始剂量160-325mg，肠道外给药，继以75mg/天口服（可以静脉给药）。氯吡格雷 负荷量300mg(或600mg以便快速起效)，继以75mg/天口服。抗凝治疗 根据治疗策略不同做出不同选择 普通肝素静脉弹丸式注射（60-70IU/kg,最大5000IU），继以静脉输注12- 15IU/kg/h(最大1000I

17、U/h)，将APTT调整至正常值的倍。 磺达肝癸钠天，皮下注射。 依诺肝素，每天2次，皮下注射。 达肝素120IU/kg，每天2次，皮下注射。 那屈肝素86IU/kg，每天2次，皮下注射。 比伐芦定静脉弹丸式注射，继以静脉输注。吗啡 根据疼痛程度可以给予3-5mg静脉或者皮下注射。口服 尤其应用于心动过速合并高血压的情况下。阻滞剂 没有心力衰竭表现时应用阿托品 心动过缓或发生迷走反射时给予静脉注射。*2007年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南ACS一线治疗药物硝酸盐类、受体阻滞剂、阿司匹林、氯吡格雷和抗凝药物.给药取决于治疗策略 ACS进一步处理常规临床生化，特别是肌钙蛋白（入院及其后

18、612小时）和其他一些标记物，（根据诊断而定，如D-dimers、BNP、NT-proBNP）；重复，最好是连续做心电图，监测ST段变化（有设备的条件下）；可行心脏超声、核磁共振、CT、核素显像检查进行鉴别诊断（例如：主动脉夹层、肺栓塞等）；对心绞痛治疗的反应；危险评分；出血风险评估。 在此阶段，其他的诊断应该得到确定或者排除，例如急性贫血、肺栓塞、主动脉瘤等 下述指征提示患者应该常规早期行冠状动脉造影术*肌钙蛋白水平升高ST段或者 T波呈动态变化（有或无症状，）糖尿病肾功能减退（GFR）LVEF40%早期心梗后心绞痛6月内PCI冠状动脉旁路移植术（CABG）史危险积分达中到高危 *2007年

19、欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南血运重建过程血管成形术的两种方法: PTCA CABGOccluded arteryBypassPCI = PTCA (Balloon angioplasty) with or without StentPCI 种类:直接PCI: STEMI、UA/NSTEMI紧急情况下择期PCI: 其他类型非紧急稳定型心绞痛，UA/NSTEMU和STEMIPCI = percutaneous coronary intervention.包括冠脉造影和冠脉成形术（球囊和支架）绩效评价* 当前，对每个中心监测和改善非ST抬高的急性冠脉综合征患者治疗标准的绩效检验指标如下：

20、抗凝抗血小板治疗（类推荐）：应用阿司匹林，氯吡格雷，和普通肝素/低分子肝素（依诺肝素）/磺达肝癸钠/比伐芦定；PCI之前和/或早期应用GPba受体拮抗剂。介入治疗（类推荐）：对中高危患者采取早期介入策略。危险分层：目标人群在没有禁忌症的前提下，根据危险分层分别采取上述治疗措施（危险积分）。二级预防（类推荐）：左心室功能减退者应用他汀类药物、阻滞剂和ACEI类药物，戒烟，控制血糖，改变生活方式。 *2007年欧洲非ST段抬高冠脉综合征诊断与治疗指南急性心梗病人的最佳治疗急性心梗导管室决策JE Tcheng and KG Kinney. JACC 48:1336, 2006Decision E:

21、whatDo with specialPatients renally impaired,Elderly, etcDecision B-2: adjunctive medical therapyDECISION A直接PCI vs 溶栓时间因素决定PCI终点事件DANAMI2: Results of PCI Thune JJ, et al. Circulation. 2005;112:2017-21. DANAMI2: 基线风险, 再灌注方式与死亡率的关系TRS高危患者PCI获益大；低危患者中，溶栓和PCI死亡率无显著差别 Number at riskTIMI 0 4 Fx556533531P

22、A578546540TIMI 5Fx207154141P30 20 10 0 | |012325% of patients high risk (TIMI 5)Mortality (%)YearsFibrinolysisPCITRS 0 4P = 0.11 TRS 5 P = 0.02 直接PCI每延迟30分钟，1年死亡率的相对危险性增加7.5%De Luca G, et al. Circulation. 2004;109:1223-5.|06012018024030036012 10 8 6 4 2 0 Ischemic Time (min)12Pn = 1,791

23、1-y Mortality (%)15 10 5 0 -5 Nallamothu BK, et al. Am J Cardiol. 2003;92:824-6.|0204060801004 6 week mortalityAbsolute Risk Differencein Death (%)P4 6 周死亡率PCI vs. 溶栓: 时间窗的重要性23 项研究荟萃分析: Door-to-balloon door-to-needle time PCI-related Time DelayDoor-to-balloon Door to-needle time (min)Favors PCIFavo

24、rs lysis62 minCircle sizes =sample size of the individual studyGreen line =weighted meta-regressionFrench Nationwide USIC2000 Registry10095908580750180Days360P 0.001Prehospital FibrinolysisInhospital FibrinolysisNo ReperfusionPrimary PCISurvival (%)再灌注登记观察研究生存率: 溶栓 = 直接 PCIDanchin N, et al. Circulat

25、ion. 2004;110:1909-15.P 5 g/dL or ICH)1.31.1NSTIMI轻微出血 (Hb 3 5 g/dL)1.00.5NSICH0.50.7NS30天TIMI严重出血1.91.7NS行CABG的患者7.57.2NS研究药物给药5天内行CABG9.17.9NS TIMI 轻微出血1.60.9NSSabatine MS, N Engl J Med. 2005;352:1179-89. 死亡 (%)随机分组后的天数 (最长28天)安慰剂 + ASA: 1,846 死亡 (8.1%)氯吡格雷 + ASA:1,728 死亡 (7.7%)相对风险降低 7% (SE3) (2

26、P = 0.03)Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:1607-21. COMMIT氯吡格雷对院内死亡的影响COMMIT院内严重出血类型氯吡格雷(n = 22,958)安慰剂(n = 22,891)脑出血致命性3940非致命性1615非脑出血致命性3637非致命性4636所有严重出血134 (0.58%)124 (0.54%)Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:1607-21. 氯吡格雷对STEMI患者的益处: 不论是否溶栓, 是否PCI, 任何时间, 年龄.CLARITYCOMMIT负荷剂量 300mg -症状 12 小时 24小时

27、发病至治疗的时间2.7 小时 33% 90%50%年龄 75 排除 26%给药 10 分钟 10 小时研究药物给药2-8 天4 周ExTRACTTIMI 25:依诺肝素优于普通肝素Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477. 首要终点30天 死亡/非致死性心梗次要终点30 天死亡/非致死性心梗/紧急血运重建PercentDays PercentEnox9.9 RR = 0.83P Days RR = 0.81 P 0-3-6-9-12-15-0510152025300510152025300-3-6-9-12-15-RRR=17%RRR=19%O

28、ASIS6: 优势仅来自与安慰剂的对比15首要终点:死亡/心梗再发PPPFrequency (%)12963030 d9 d3 6 moFondaparinux (n = 6,036)Control (n = 6,056)1430天 死亡/心梗减少: 第一层 (No UFH Indicated)P 30天 死亡/心梗: 第二层(UFH Indicated)P = NS12108642014FondaparinuxPlacebondaparinuxUFHYusuf S, et al. JAMA. 2006;295:1519.与普通肝素无显著差异小结规则使用阿昔单抗可改善

29、直接PCI的预后-越早越好早期服用氯吡格雷可以改善溶栓预后（院前或院内）用于溶栓辅助抗凝，依诺肝素优于普通肝素OASIS 6 研究中，Fondaparinux显示的优越性来自于与安慰剂对照组, 其临床有效性尚需更多研究论证基于辅助抗凝治疗指南，仍需强调以下结论DECISION C:溶栓失败后的补救=溶栓后病人的抗凝溶栓失败 补救PCI : Yes!Invasive Conservativeevents / size0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 Relative RiskREACTMERLIN 8/141 22/14426/153 32/15434/294 54/2980.60 p=0

30、.033 4/78 7/73LIMIBelenckie RESCUE10/74 12/752/16 4/1216/168 23/1600.62 p=0.1850/462 77/4580.60 p=0.012TotalDeath / re-MICollet JP, Montalescot G, Le May M, Borentain M, Gerschlik A. JACC 48:1326-35,2006POBA studiesSTENT studies溶栓后 延迟PCI: yesTotalInvasive Conservative64/760 74/7470.85 p=0.61events /

31、 size0 1 10 40 Relative Risk4/501/393/991/9826/19517/1941.73 p=0.06 33/344 19/3310.53 p=0.007 31/416 55/416SIAM IIIGRACIA-1CAPITAL-MITAMI 1BelenkieTAMI IIA17/24829/2516/8211/818/8615/84Systematic vs guided balloon PTCASystematic vs guided stent PCITreatment betterDeath / re-MICollet JP, Montalescot

32、G, Le May M, Borentain M, Gerschlik A. JACC 48:1326-35,2006?N = 20,479 patients ExTRACT-TIMI 25 n = 2,272 PCI by 30 days n = 2,404 PCI by 30 daysAntman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354:1477-88.Gibson M, et al. WCC 2006.ExTRACT-TIMI 25 无论病人做PCI 与否,均能从克赛获益;做PCI的病人,克赛与普通肝素相比相对风险下降23% n = 10,256 Enox. n = 10,223 UFH 03691215051015202530Death/MI (%) Enox. 9.9% UFH 12.0%RRR = 17%p 0.001Days 03691215051015202530Death/MI (%) RRR