椎间盘退变疾病的阶梯治疗课件

1、椎间盘退变疾病的阶梯治疗椎间盘源性疼痛髓核膨出椎间盘突出腰椎不稳、侧弯退行性变后稳定保守微创开放成形融合椎间盘退变疾病的治疗现状Ref: Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine. 1983;8:131140.280名腰椎间盘突出症患者住院保守治疗14天67人症状不缓解87人症状缓解126人“手术指征不明确”66人保守治疗60人手术治疗随访（1年、4年、10年）手术保守DDD保守与手术治疗效果差异1年随访时，手术组疗效优良率为92，保

2、守组为61，两组有显著性差异。4年随访时，手术组优良率(80%)仍然高于保守组(67%)，但差异已不具有显著性。10年随访时，手术组(83%)和保守组(68%)的优良率与4年随访相比变化很小，仍没有显著差异。Weber等据此认为对于腰椎间盘突出症患者，应首先给予3个月的保守治疗，但Weber也承认3个月的保守治疗对患者的心理和生理也是一种负担，具体选择何种治疗需要向患者宣教，让患者做出适合自己的选择。Ref: Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observatio

3、n. Spine. 1983;8:131140.DDD保守与手术治疗效果差异发生发育成熟退变衰老IDD（椎间盘内紊乱）髓核膨出椎间盘突出腰椎不稳、侧弯退行性变后稳定生理病理病生正常脊柱的生命周期间盘退行性疾病椎间盘内紊乱（IDD Internal Disc Disrupation / Derangement）纤维环放射状撕裂 Radial Tear of annulus痛性纤维环撕裂 Painful Annulus Tear痛性椎间盘病 Pain Dark Disc Disease 退变性椎间盘疾病（DDD Degenerative Disc Disease) 腰椎病 Lumbar Spond

4、ylosis孤立性椎间盘吸收 Isolated Disc Resorption3. 节段不稳（Segmental Instability)脊柱前移Spondylolisthesis脊柱后移Retrolithesis退变性脊柱滑脱Degenerative Spondylolisthesis脊柱侧方滑移Lateral Listhesis退变性脊柱侧弯Degenerative Scoliosis医源性脊柱不稳Iatrogenic InstabilityRef: Thomas A. Zdeblick, MD The Spine 4th edition 750 退变分期 椎小关节 病理改变 椎间盘 滑膜

5、炎 功能障碍 环形撕裂功能障碍期 活动度过大 继续退变 椎间盘突出 放射状撕裂不稳定期 关节囊松弛 不稳定 内部断裂 半脱位 外侧神经卡压 椎间盘吸收稳 定 期 关节突肥大 单一平面狭窄 骨赘形成 多平面脊椎病和狭窄 椎小关节和椎间盘的病理变化及其相互作用椎间盘退变过程与疼痛的关系椎间盘退变纤维环内破裂(IDD)间盘膨出(LDH)间盘突出(HNP)椎间隙变窄椎体后缘及小关节增生炎性介质机械刺激压迫神经根腰椎不稳小关节炎椎管狭窄 疼痛椎间盘退变过程化学性的刺激机械性的压迫药物体疗理疗介入微创微创减压手术减压脊柱成形椎间融合全程治疗与阶梯治疗间盘退行性疾病治疗策略不同阶段的治疗策略IDD间盘膨出椎

6、间盘突出腰椎不稳、侧弯退行性变后稳定药物(NSIADs,肌松剂等)IDETCOBLATION臭氧融核酶药物(NSIADs,神经修复剂,肌松剂等)动力固定或人工椎间盘各种融合药物(NSIADs,神经修复剂,肌松剂等)痛点注射(利多卡因+激素+神经修复剂)微创摘除动力固定或人工椎间盘各种融合矫形和融合DDD药物/体疗/介入药物/经皮微创药物/成形手术减压手术融合手术间盘源性间盘膨出间盘突出椎管狭窄脊柱不稳对个例来说：创伤、风险、花费DDD的阶梯治疗DDD盘源性疼痛（IDD）的概念Crock1970和1986年 描述的主要病理变化是纤维环的撕裂，椎间盘内破裂internal disc disrupt

7、ion (IDD)。 定义 由椎间盘内部正常结构破坏和生化改变引起 的腰痛或放射痛。椎间盘源性腰痛（IDD）的发病机制 -尚未明确盘源性腰痛的发病机制，可能与炎性介质释放、神经反射 性肌紧张、神经长入有关临床表现 -临床症状与体征不一致，很少出现有价值的阳性体征 临床实践中发现,有些患者有严重腰痛，但几乎不伴有其他体征，影像学除了一般的椎间盘退行性改变外并无特异性发现；椎间盘造影有些可诱发出与平时一致的疼痛，对诱发疼痛的椎间盘予以处理需要采取固定体位缓解IDD存在什么问题？IDD治疗原则IDD（椎间盘源性腰痛）属于椎间盘退变的早期阶段，有自行修复的可能性，保守疗法有一定价值。对盘源性疼痛首先是

8、经过长时间的保守治疗，可能长达12年；只有那些症状严重，保守治疗无效，经影像学证实疼痛是由某个椎间盘引起的病例，需要行手术治疗。药物治疗：中枢性肌松剂联合NSAID NSAID（如消炎痛 ）阻断炎性介质，止痛 肌松剂（如妙纳）解除肌紧张，改善血循环，抑制疼痛反射IDD的保守治疗-1联合治疗，提高总体疗效腰背痛门诊治疗方案2005年美国腰痛门诊治疗方案：33.8%的患者应用肌松剂治疗 Ref：The use of medication in low back pain Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2005. 19（4）:60962

9、1欧洲腰背痛治疗指南中肌松剂治疗急性腰背痛的药物治疗 止痛剂+肌松剂+其他慢性腰背痛的药物治疗 抗抑郁药+肌松剂+止痛剂腰背痛的预防 锻炼+教育 Ref: European LBP Guidelines 2004妙纳治疗腰背痛机制松弛紧张的骨骼肌1,2改善血液循环3抑制疼痛反射41 Effect of 4ethyl-2-methyl-3-piperidinoprpiophenone on experimental contracture and spinal cord activities, Tanaka,k.et al., Folia Pharmacol. Jap., 77(5),511,1

10、9812 Effect of E.M.P.P., A muscle relaxant, on afferent discharges of muscle spindle: analysis by microelectroneurography, Mano,T. and Miyaoka,T.: Brain and nerve, 33, 3(1981)3 Eperisone, an antispastic agent, possesses vasodilating actions on the guinea-pig basilar artery, Fujika, M. and Kuriyama,

11、H.: J. Pharmacol. Exper. Ther. 235, 3(1985)4 Yanag isawa M.,et al.,Acta,Physiol. Scand.116:109,1982.MYONALRelaxes HypertoniaContraction of musclesMYONALInhibits pain reflexMYONALImproves circulationNeurotransmitter of pain stimulus（Substance P）PainIschemia 单用妙纳对腰背痛患者的疗效Ref: Tsuyama.Et al.:J. New Rem

12、edies and Clinic : 34, 8, 1493 (1985)%腰背痛(n=313)下肢僵硬(n=220)下肢疼痛(n=191)活动时腰背痛(n=297)触痛(n=232)消失改善无改变22.426.424.623.623.359.446.346.153.84727.329.322.629.718.2020406080100JOA评分Ref: Kawaji et al.: J. New Remedies and Clinic., 36, 1191(1987)噻洛芬酸组(n=51)联合组(妙纳+噻洛芬酸)(n=65)%统计检验p0.05治疗4周后11.323.951.058.128.

13、39.09.49.0明显改善改善轻度改善不变总体改善率妙纳联合NSAID治疗腰背痛用药疗程： 骨科各种导致肌肉紧张和疼痛的疾病，24周， 必要时延长推荐剂量： 成人口服50 mg tid，饭后服用，剂量可根据患 者的年龄及症状作调整 推荐使用方法IDET（椎间盘内电热疗法）射频 灭活痛觉神经感受器，增加纤维环的稳定性IDD的保守治疗-2椎间盘内注射药物疗法： 木瓜蛋白酶/胶原酶，亚甲蓝等控制炎症，灭活痛觉神经感受器IDD的保守治疗-3IDD的手术治疗方法 椎间盘内减压术（如激光，椎间盘镜手术） 去除病变髓核 间盘造影术明确疼痛间盘、但会加重疼痛症状 LDH 间盘膨出治疗原则LDH是一种常见病（

14、患病率1）90以上的LDH患者可经保守治疗症状改善仅有24的LDH患者具有手术指征60岁以下无症状者行MRI检查腰椎间盘突出的发现率为2030手术的短期疗效较好，但长期疗效与保守治疗无明显区别一般来说发病6周之内建议保守治疗，但保守治疗不应超过34个月不论手术还是保守治疗，椎间盘都会继续退变手术（尤其是二次手术）会产生瘢痕组织而导致预后不佳 Ref: Mcculloch，Spine，1996LDH的保守治疗-1药物： NSAID（如消炎痛 ）阻断炎性介质，止痛 肌松剂（如妙纳）解除肌紧张，改善血循环，抑制疼痛反射 神经修复剂（如弥可保）急性期：抑制异常放电，改善麻木疼痛的 根性症状 慢性期：促

15、进核酸和蛋白质合成，修复损 伤神经 联合治疗，提高总体疗效Ref: Atsuta Y 1993 Intermedd inc弥可保改变钠通道活性,抑制异位放电,阻断疼痛信号的传导抑制异常放电 阻断疼痛信号背侧神经节在压力作用下异常放电弥可保明显抑制压力作用下神经根和神经节的异常放电弥可保治疗LDH根性症状的作用机制弥可保针剂 缓解急性期根性症状1小时38.7%的病人症状明显减轻数小时61.3%的病人症状明显减轻9.7%病人的根性症状在1小时内消失16.1%病人的根性在数小时内消失Ref: 医学药学 31卷 4号 1057-1062页（1994）弥可保针剂1.5mg静注治疗颈椎病神经根性症状弥可保

16、针剂：快速起效快速根据VAS评分量表弥可保针剂 治疗急性期根性症状Ref: 基础临床 22卷18号 6467-6474页（1988）72.7%弥可保针剂Qod静脉注射治疗脊柱退行性病4周更有效弥可保针剂：效果更强根据VAS评分量表 静脉注射 MBL治疗患者周围神经病变有效性的上市后监测疗程改善的结果14天70/168 (41.7%) 28天93/157 (59.2%)60天140/252 (55.6%)90天31/58 (53.4%)91 天29/58 (50.0%)弥可保针剂 Qod 肌注或静注4周治疗周围神经损伤可达到最大疗效弥可保针剂的推荐疗程Data on file弥可保针剂治疗急性期

17、根性症状推荐疗程 -1个月 痛点注射/封闭注射： 激素+利多卡因消除炎性水肿，麻醉止痛LDH的保守治疗-2LDH手术治疗方法 过渡性治疗： 微创（通道管）减压或/和内固定 动力固定 DYNESYS, DIAM/X-STOP 其他：人工椎间盘目前颈椎手术应用较多，昂贵 融合固定 LDH微创手术的适应证所有微创手术的治疗对象均是在具备了常规切开外科手术指征的患者中选择的。适应证：轻到中度的单纯包容型腰椎间盘突出。禁忌证：较大的中央型椎间盘突出，髓核脱出或游离，椎间盘纤维环钙化，腰椎退变严重：关节突增生、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚或骨化构成重要致压因素。合并马尾神经损害、足下垂以及腰椎不稳定者。Ref:

18、 M BradyBruno，Eur Spine J，2000；鲁玉来，腰椎间盘突出症第二版；胡有谷，腰椎间盘突出症第三版LDH非融合固定的适应症目前，非融合固定包括：经椎弓根、经棘突间和椎体间固定（人工髓核或人工椎间盘）“非融合” 允许节段间生理性的运动。它期望恢复脊柱正常的运动和负荷传递。各种非融合固定技术的适用范围目前并无定论，一般认为其适用于腰椎不稳定程度较轻的患者，不适用于合并骨畸形、椎管严重狭窄需要广泛减压或存在严重滑脱的病例LDH融合固定指征绝对指征：1.马尾神经损害2.进行性运动功能障碍相对指征：1.保守治疗无效2.保守治疗暂时有效但反复发作坐骨神经痛超过3次3.明显的运动功能障碍伴有神经根牵拉试验阳性4.合并有腰椎管狭窄5.间盘突出巨大6.疼痛剧烈各种体位都难以缓解,影响睡眠。HNP间盘突出内固定的指征椎间盘源性腰痛合并腰椎管狭窄或腰椎滑脱椎间盘病变节段术前或术后失稳，腰椎间盘突出症原节段复发