二00八年第一次内审工作总结

1、二 00 八年第一次内审工作总结一、内审时间：2008 年 1 月 8 至 1 月 29 日二、被内审科室、（）：心内科（1-4）、呼吸内科（1-2）、消化内科（1-2）、血液、内、肾内、儿科、放疗科、肿瘤科（2-3）计 9 个科，15 个。三、审核内容：1、反馈 07 年度内容情况。2、医疗隐患登记本并有（07 年 12 月起）无减 5 分/次。3、科本并有，无减 15 分。4、每月只少召开一次会议或组会议或质控会议有示为未召开会议减 15 分/月（吕）。，无5、会诊时间符合要求，并写到时、分，会诊时间10 分钟，日常会诊24 小时，不符合要求减 15 分/次，未写到时、分减 2 分/次,。

2、1 份病志。（张）6、本、术前本、急危重本、，不符合要求减 5 分/次。（张）质控本、政治学习本并有7、2008 年度培训计划及情况，有无 2008 年工作计划或长远规划，无计划减 10 分，无理由未减 5 分/项。（薛）8、三级文件归档管理并受控，未归档管理减 15 分，未受控减10 分。（吕）9、环境卫生，不随意张贴，不符合要求减 5 分。（薛）10、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签字手续，入院时无患方签字减 10 分/例，医师未签字减 5 分/例，项目填写不全减 1 分/例，5 份。（薛）11、未佩戴胸卡减 2 分/人。 （薛）12、意见簿有签字及处理意见：未签字减1分/

3、次，无处理意见减 2 分/次（一周内）（张）13、（分值 25 分），与病志标准丙级病志减 25 分相一致。（袁）（1）应在后一周内进行，未按时属丙级（并减25 分）。（2）特殊及意外并报医务部和院，无论是否属于医疗事故，都要在当属丙级病志（并减 25 分）。日，未按时（3） 由或治疗组主持，医护参加，完整，不符合要求减 5 分。不能以小结代替（4） 认真进行，对诊疗过程及原因及抢救措施进行分析，总结经验、查找原因吸取教训及国内外对本病在诊治方面的先进成果和方法，不符合要求减 5 分。（5） 一般项目填写整齐：期，不符合要求减 2 分、住院号、日（6）（7）及参加，技术职务：不符合要求减 3

4、分综合意见：不符合要求减 10 分。14、医师交班本未交班减 2 分/日，项目不全减 1 分/日，无本院医师签字减 0.5 分/日（张）或15、征求对及内审等方面意见与建议（袁）16、对 2007 年内审下达的纠正预防措施处理单四、审核结果：验证（吕）。（一）心内一（接待）1、反馈 07 年度内容情况。2、有医疗隐患登记本并有（29/12-07）一次。强调元旦放假值班按时到岗，预防漏岗等事宜。3、科建立本并有（与落实）。4、每月召开一次组会议,会议与心内科在一起，医疗安全会议与科在一起。5、会诊时间符合要求。6、各种本：（1）病例本、疑难危重病例抢救本： 自然项目填写不全； 参加人只写全体医护

5、参加，没有到、等；内容缺乏个人发言意见及综合意见。（2 ）质控本：每月质控内容不够全面，太简单。建议：按照科室质控制度内容要求定期或不定期进行检查、汇总，并做好记录。下单（3）政治学习本有。7、有培训大纲并有培训（24/12-07、8/1-08）二次。8、三级文件归档管理并受控，但按照管理年要求补充部分文件格式不规范。下单9、工作岗位卫生较好，无随意张贴。下单10、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签字情况：病志 5 份（9、7、28、30、31），其中有 3 份项目填写11、胸卡佩戴齐全。12、意见簿符合要求。13、14、征求对及内审等方面意见与建议：内审很有必要,按照标准进行管

6、理,目前紧张,有一定。15、2007 年内审发现问题情况：（1）医生交班未签字现象，已。本次审核仍存在交班时间填写不全现象。（2）患者知情同意书、委托书及药品费用、均无医师签字、无时间等问题仍存在项目填写不全问题。（3）对质控质控无汇总、分析等内容，现已。（4）没有保护患者隐私规定，科室质控无汇总、分析等内容，现已。（二）心内二（君接待）内审未发现问题，很好。1、反馈 07 年度内容情况。2、有医疗隐患登记本并有（28/12-07）一次。3、科建立本并有。4、召开会议有；质控会议有但比较空洞；核分 下单医师交班本： 20/12-07、21/12、25/12 未写交班日期。减 1不全。 减 3

7、分心组会议同心内科在一起。5、本科外出会诊：和平在规定时间内完成。6、各种本：病例、疑难病例、政治学习有较规范，质控：每月进行一次，对各种医疗指标进行分析，提出改进意见。7、每月进行一次培训，有。制定了 2008 年培训计划。8、三级文件归档管理，标识清楚并受控。9、工作岗位卫生较好，无随意张贴。10、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签病志 5 份（26、7、23、12、11 床）均签字齐全。字情况：11、胸卡佩戴齐全。12、意见簿有护士长签字并有处理意见。13、医师交班本：从 2007 年 12 月 1 日开始至 2008 年 1 月 15 日，医师交班本规范，未发现有漏项现象

8、。14、对 2007 年内审发现交班不符合要求，下达的纠正预防措施处理验证，现已改正。15、征求对及内审方面意见与建议：认为内审很有必要，有利科室管理。（三）心内三（接待）1、反馈 07 年度内容情况：2、有医疗隐患登记本并有（7/1-08）一次。3、本与在一起。4、召开会议并有，组会议与心内科在一起由负责。5、本科外出会诊：和平在规定时间内完成。6、病例、疑难病例、政治学习均有并规范。质控：每月进行一次，对各种医疗指标进行分析，提出改进意见。7、每月进行一次培训，有。制定了 2008 年培训计划。8、三级文件归档管理，标识清楚并受控。9、工作岗位卫生较好，无随意张贴。10、廉洁行医医患承诺书

9、，患者知情同意书及委托书履行签病志 5 份（1、8、32、30、29），签字齐全。字情况：11、胸卡佩戴齐全。12、意见簿有签字并有处理意见。13、：患者：、396389日期 2008 年1 月 8 日：呼吸衰竭、肺内，心功能不全级，陈旧性心梗时间：08 年 1 月 11 日地点：心内三医生参加：王、旅朝霞教授，全体住院医师及进修医师。住院医师汇报病史及抢救经过（略）（下单）旅朝霞教授：叙述诊治过程比较完整全面；教授：明确，即往有心梗、心衰导致肺淤血导致度呼衰，入院前 5 天意识模糊，考虑脑部病变，原因度呼衰。经验教训：呼吸时应急查血气，要有机械通气指症，可急转中心 ICU。病例基本符合要求，

10、14、住院首页：8/1-08至 23/1-08 只有护士签字，进修医生：签字，无本院医生签字；病案质量：甲、乙、填。下单15、医师交班本：从 2007 年 12 月 1 日开始至 2008 年 1 月 15 日，医师交班本规范，未发现有漏项现象。16、征求对及内审等方面意见与建议：认为内审能督促科内工作，标准指导科室管理工作。17、对 2007 年内审发现医师交班本：交班缺项无日期，现已整改。（四）心内 CCU（主治医师接待）较好1、反馈 2007 年内容情况（存在）。2、有医疗隐患登记本，07 年 12 月份一次。3、科建立本有但比较简单。内容有组会议（心内科及本组会议），科室自查、等内容。

11、4、召开会议，08 年 1 月 2录（防范要求）。5、本科外出会诊：和平在规定时间内完成。6、各种本：病例：规范，分别于 2007 年 12月 6 日、12 月 12 日、12 月 25、27 日4 例；疑难病：减 5 分规范，分别于 2007 年 12 月 12 日、12 月 15 日、12 月 27 日3 例。政治学习有。7、每月进行一次培训，有，2007 年 12 月 15 日、2008 年1 月 8 日分别进行 2 次培训。制定了 2008 年培训计划。8、三级文件归档管理不够规范，该能够按照医院管理年要求补充和修改科室（）三级文件并重新编制了页码及文件号，大概是因为不清楚何为一、二、

12、三级文件但将部分二级文件（程序文件）、共性文件（科教部文件）编制到本文件一起。（已经给医生反馈并指导）。（下单）9、工作岗位卫生较好，无随意张贴。10、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签字情况：病志 5 份（10、9、15、1、19），签字齐全。11、胸卡佩戴齐全。12、意见簿 25/12-07 未签字并无处理意见。未签字3、病例符合要求，一般项目填写齐全，有时间、地点、参加如：教授等；入院：冠心病，急性冠心病综合症，心功能不全，乙型，意识原因待查，目前：冠心病，急性非 ST 抬高心梗，KIHP级；内容：管床医生：汇报病史及抢救经过；有主要内容诊治经过及原因等；有教授：综合意见，

13、在预料当中，无差错。14、医师交班本：从 2007 年 12 月 1 日开始至 2008 年 1 月 15 日，医师交班本规范，偶发现有漏项现象，例 2008 年 1 月 12 日漏写减 2 分。日期。减 1 分 下单15、征求对及内审等方面意见与建议：表示：督查很重要，能将下面的意见、建议带上去，同时促进科室管理，建议全院各科从管理年要求出发，各方面都要规范起来，向院内先进科室学习。（五）内（、任接待）内审未发现问题，很好1、反馈 2007 年内容情况。2、有医疗隐患登记本并有。3、科建立本，比较规范。4、每月召开会议、组会议、质控会议，规范。会议会议内容比较完整，时间、地点、参加人如：强调

14、节日期间空床多，新入院多，如何注意等事项并有任签字（每次均有）；组会议包括年终奖分配、三部运行情况、科室招聘等内容；质控本重点科室医疗、医保指标完成情况汇总。5、本科外出会诊：和平在规定时间内完成。6、各种本：1、病例：规范，分别于 2007 年12 月 6 日、12 月 12 日、12 月 25、27 日4 例，规范；疑难病例：规范，分别于 2007 年 12 月 12 日、12 月 15 日、12 月 273 例；政治学习有日。7、每月进行一次培训，有，2007 年 12 月 15 日、2008 年 1月 8 日分别进行 2 次培训。制定了 2008 年工作计划。8、三级文件归档管理，标识

15、清楚并受控。9、工作岗位卫生较好，无随意张贴。10、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签字情况：病志 5 份（20、8、19、16、25），签字齐全。11、胸卡佩戴齐全。12、意见簿符合要求。13、病例：患者：417154日期： 2007 年 12 月 11 日，日期：2007 年 12 月 12 日（1）一般项目：符合要求。(2)：符合要求，。(3)(4)意见：白教授发言内容较全面具体、有经验教训。主治医师：发言内容有分析，有诊治意见。：对、治疗分析全面、有经验教训。综合意见：对进行分析，对治疗有经验教训。14 住院病案首页填写完全符合要求。15、医师交班本：从 2007 年 1

16、2 月 1 日开始至 2008 年 1 月 15 日，医师交班本规范。16、征求对及内审等方面意见与建议：对内审工作认为住院医师汇报病史及诊疗经过，参加人：符合要求，最好将护理写上及职责。（下单）很有必要，建立长效管理机制。（六）呼吸一(赵接待)1、反馈 07 年度内容情况。2、有医疗隐患登记本但无。3、科与在一起。4、每月召开一次本，06组会议，会议内容在质控年组会议内容比较认真，07 年医疗指标完成情况。5、本科外出会诊：、平能在规定的时间内完成，6、各种本：病例：分别于 2007 年 12 月 4 日(2 例)、12 月 8 日、12 月 9 日、12 月 23 日、12 月 28 日、

17、2008 年 1月 15 日、1 月 16 日、8 例，比较规范，但发现参加写分别于 2007 年 12 月 1 日 12 月20 日、2008 年 1 月 10 日共3 例，较规范，但有的科未签字； 政治学习有，于 2007 年 12 月 17 日、2008 年 1 月 8 日各一次。7、每月进行一、二次培训，于 2007 年 12 月 25 日、12 月 30 日、2008 年 1 月 4 日进行 3 次培训，较规范，但发现参加写得不具体。制定了 2008 年培训计划。8、9、工作岗位卫生较好，无随意张贴。10、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签科室文件管理不够规范，归档及标

18、识不够清楚。下单。下单。得不具体；下单。 疑难病：无减 5 分/下单病志 5 份，签字齐全。字情况：11、胸卡佩戴齐全。12、意见簿符合要求。13、病例：310613日期：2007 年 12 月 20 日患者：日期：2007 年 12 月 23 日病例地点：呼吸一医生参加人：呼吸一在班的全体医护，下单内容：住院医师汇报病史，但未写内容。下单教授发言，赵教授发言，护士长发言。存在：（1）住院医师未写内容。（2）一般项目未填写如：患者、等减 2 分。（3）参加未写，技术填写不全减 3 分。14、医师交班本：从 2007 年 12 月 1 日开始至 2008 年 1 月 17 日，医师交班本规范。1

19、5、征求对及内审等方面意见与建议：对内审工作认为很有必要。16、对 2007 年内审发现医师交班本交班未写时间现已，（七）呼吸二（接待）1、反馈 2007 年内容情况。科比较忙，师桌面、书架不够整洁情况仍然存在。医担负医疗工作重任比较忙，表示重温内容认真。2、建立了医疗隐患登记本，并有。3、科建立本没看到（和不在）。4、组会议、会议与呼吸一在一起。5、本科外出会诊：能在规定的时间内完成，平诊：作了分工和排班，有的医生到学校教学，24 小时内可能完不成会诊工作。下单6、各种本：病例：规范，分别于 2007 年12月 12 日、12 月 25 日、2008 年 1 月 4 日3 例； 疑难病例纪录

20、：规范，分别于 2007 年 12 月 25 日1 例； 政治学习有，于 2007 年 12 月 24 日学习一次。质控：每月进行一次，对各种医疗指标进行分析，提出改进意见。7、每月进行一次培训，有，2007 年 12 月 20 日进行 1 次培训，制定了 2008 年培训计划，在二部赵处。8、三级文件归档管理情况没看到。下单9、工作岗位卫生较好，无随意张贴。10、419505、418866）5 份病（、志看廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签字等情况：其中11、胸卡佩戴齐全。282187 病志医保自费有签字但无时间。-2 分馈。下单参加写得不具体，写的“全体医护”已向反12、意见

21、簿：一周之内有护士长签字并有回复意见。13、：患者：运301041，日期 2007 年 12 月 25 日2007 年 12 月 26 日78 岁301041患者：运入院：双肺，右上肺癌不除外，硅肺，低钾血症：双肺，右上肺癌不除外，低钾血症，呼吸衰竭地点：呼吸科医师参加：和、教授、教授、医师、医师，其他医护。意见：教授叙述病史，体检、诊治经过、原因最终死于呼吸衰竭。和：双肺，肺癌不除外，硅肺，肺内重，体力差，入院后抗、化痰、平喘对症治疗，但患者肺内重，突然发生呼吸停止，最终死于呼吸衰竭。其它医师同意和意见14、住院病志首页：主要：双侧其它：右上肺癌不除外、硅肺、呼吸衰竭：应将呼吸衰竭放在主要，

22、而双侧放在其他。下单。：含低钾血症而病案首页无此。下单。15、医师交班本：从 2007 年 12 月 1 日开始至 2008 年 1 月 15 日，医师交班本规范，期。减 1 分下单。16、征求对及内审等方面意见与建议：征求意见：欢迎，督促检查。17、对 2007 年内审发现：检验单个别粘贴不够整齐、医师交班本填写不全、医师桌面、书架不够整洁现已纠正。消化一（接待）较好1、反馈 2007 年内容（存在）。2、有医疗隐患登记本并有情况（28/12-07）一次。3、科建立本，06 年有本，07 年内容在科室组会议本。4、每月召开会议质控会议并有。组会议与二在一起。5、本科外出会诊：、平能在规定的时

23、间内完成。6、各种本：病例：分别于 2007 年 12 月日、年月日、 月日、 月 15 日4 例，规范; 疑难病：分别于 2007 年 12 月 13 日（2 例）、2008 年 1 月 12 日例3 例，规范; 政治学习有，于 2008 年 1 月 3共录一次。质控：每月进行一次，对各种医疗指标如医疗指标完成情况、床位利用率、平均住院日、药品比例、医保指标、门诊药品偶发现有漏项现象，例 2008 年 1 月 12 日漏日比例进行分析，提出改进意见。7、每月进行一次培训，有，2007 年 12 月 26 日、2008 年 1月 9 日进行 2 次培训，规范。制定了 2008 年工作计划。8、

24、三级文件归档管理，标识清楚并受控状态。9、工作岗位卫生较好，无随意张贴。10、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签字情况：病志 5 份（14、19、35、36、21），签字齐全。11、胸卡佩戴齐全。12、意见簿符合要求。13、病例：患者：0354867日期：2007 年 12 月 8 日病例（1）一般项目填写：符合要求。（2）参加基符合要求，（3）内容：对治疗有分析、有与治疗意见，入院白教授：有分析、有与鉴别比较全面。14、住院病案首页：细胞、中性粒细胞高，不具体（下单）经过（下单）住院医师汇报病史：应简单汇报病史、体检、及诊治主要、离子紊乱、低钠血症、低甲血症其它：胃癌？泌尿，造

25、漏。首页填写符合要求。15、医师交班本：从 2007 年 12 月 1 日开始至 2008 年 1 月 15 日，医师交班本规范。16、征求对及内审等方面意见与建议表示：（九）消化二（王英德接待）未发现问题，很好1、反馈 2007 年内容情况。2、医疗隐患登记规范，符合要求， 06 年 12 月份建本立至 07 年 12 月有。如：内容：通过一名消化道的死在内窥镜室为例总结经验、教训；发现周六、周日医生查房不及时，病程书写不符合要求等现象，制定杜绝医疗隐患措施。3、科建立本，比较规范。4、每月召开会议、质控会议并有。组会议与一在一起（处）。5、本科外出会诊：、平能在规定的时间内完成。6、各种本

26、：病例：规范，分别于 2007 年 12月 13 日、12 月 25 日2 例;疑难病例：规范，分别于2007 年 12 月 10、17、19 日3 例; 政治学习有，于 2007 年12 月 15 日学习一次; 质控：每月进行一次，对各种医疗指标进行分析，提出改进意见。内审很有必要，起到督促作用。7、每月进行一次培训，有，2007 年 12 月 15 日进行 1 次培训，参加写得不具体，写的“全体医护”已向反馈。制定了 2008 年工作计划，在二部处。8、三级文件归档管理，标识清楚并受控状态。9、环境卫生较好，无随意张贴现象。10 廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签字等情况符合

27、要求。（、302741、4055775份病志）。11、未发现未佩戴胸卡情况，但见习医生无胸卡，科教部统一戴校徽。12、意见簿：一周之内有护士长签字并有回复意见。13、比较好，基本符合要求：病例：患者：416440日期：2007 年 12 月 21 日时间：2007 年 12 月 25 日10AM主要：肝性脑病期：，：女：57 岁 住院号：416440时间：2007 年 12 月 25 日10AM地点：消化二科示教师参加人：王英德教授、：、莉、芳、及其它医护。住院医师汇报、诊治及抢救过程。意见：病史、体检、及诊治经过及抢救过程，原因均进行阐述、分析，条理清楚符合要求。王英德教授：对进行分析，明确

28、，预后不佳,向家属交代，对病因进行分析，因 ANA1：100（+）考虑自身免疫性肝炎可能性大，根据 CT 等检查，肝癌不能除外，原因肝。经验教训：肝硬化失代偿，黄疸进行性加重，预后不佳表现，如果早期进行肝移植治疗，尚有存活的可能，应积极对待。首页符合要求。14、病例首页符合要求。15、医师交班本：从 2007 年 12 月 1 日开始至 2008 年 1 月 15 日，医师交班本规范。16、征求对及内审等方面意见与建议：王英德表示：内审很有必要，考核内容抓住重点其它方面如：如：5 种本学习本可以设但分值不易过高。17、对 2007 年内审下达的纠正预防措施处理单验证，现已。（十）血液科1、反馈

29、 2007 年内容情况。2、有医疗隐患登记本但无减 5 分/次。下单。无3、科有。4、召开组会议有但会议没有。减 15 分下单截止到 07 年 9 月 20 日后5、会诊时间符合要求：请皮肤科会诊 08 年 1 月 10 日 10AM, 皮肤科会诊时间当日 2PM。6、各种本：病例：从 2007 年 12 月 10 日(2例)、12 月 21 日、12 月 28 日（2 例）2008 年 1 月 3 日、分别6：分别于 2007 年 12 月 6 日、12例，较规范疑难病例月 13 日、2008 年 1 月 10 日共3 例，较规范，但7、培训，从 2007 年 12 月至 2008 年 1

30、月无。制定了 2008 年工作计划。8、三级文件归档管理，标识清楚并受控状态。9、工作岗位卫生较好，无随意张贴。10、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签字情况：病志 5 份（17、14、12、45、44），签字齐全。11、胸卡佩戴齐全。12、意见簿符合要求。13、：患者：238308日期：2007 年 12 月 9 日日期：2007 年 12 月 10 日主要：慢性粒细胞性白血病内容：首先由住院医师汇报病史及治疗经过，教授意见，同意教授意见，明确，治疗合理。其它医护同意教授意见。下单，科未签字；下单，政治学习无。下单，减 5 分发现有的：（1）一般项目未填写：如患者、减 2 分（

31、下单）（2）及参加、技术未填写 减 3 分（下单）（3）：慢粒加速期，而住院首页主要：慢性粒细胞白血病，与完全不一致。（下单）（4）住院病志：确定（1）慢性粒细胞白血病加速期，（2）表面葡萄球菌性败血症。未写确诊日期，医生未签字。（下单）（5）：只提，体温持续升高，最高达到39 度，血培养提示“表面葡萄球菌”。未明确败血症。（下单）14、住院病案首页：9/12-07，22/1-08 只有和质控护士签字，住院医师、主治医师、医师未签字。（下单）15、医师交班本：开始至 2008 年 1 月 22 日，医师交班本规范。16、对 2007 年内审发现：医师交班本：/交班无本院或医师签字，现已纠正。（

32、十一）放疗科：1、反馈 2007 年内容情况。2、有医疗隐患登记本并有（16/1-08）一次。3、科有。减 5 分存在4、每月召开一次组会议，会议内容在科有医疗质量本上。5、各种本：病例：从2007 年 12 月 26 日、2008 年 1 月 9 日、分别2 例，规范；疑难病例：分别于 2007 年 12 月 25 日1 例，较规范，但参加写得7、培训，从 2007 年 12 月 26录一次，发现参加未8、三级文件归档管理，受控状态，标识清楚，比较规范。9、工作岗位卫生较好，无随意张贴。10、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签字情况：病志 5 份（7、5、3、48、43），签字

33、齐全。11、胸卡佩戴齐全。12、意见簿符合要求。13、：413385，日期 2007 年 12 月 29 日，患者：胰肝转移女性 65 岁413385患者：参加：，新教授，教授、教授、刘一周属丙级病志 减 25 分（下单）日期 2008 年 1 月 9 日，日期 2007 年 12 月 29 日大于写。下单不具体；下单，政治学习无。减 5 分下单教授、磊、意见：医师：汇报病史：叙述病史，体检、治疗、抢救经过比较完整。医师：胰明确，原因考虑晚期，多功能衰竭；：患者明确，治疗效果满意，因原发病无有效治疗诱发多脏器衰竭。14、住院病案首页：主要：胰尾癌 好转肝转移建议：主要：就可以了，余不需再。29

34、/12-07 至 23/1-08未签字 下单15、医师交班本：开始至 2008 年 1 月 22 日，医师交班本规范。16、2007 年内审发现问题：医师桌面、书柜不够整洁问题现已。（十二）肿瘤二巍接待1、反馈 07 年度内容情况。2、有医疗隐患登记本并有（20/12-07、18/1-08）二次。3、科建立本并有。4、每月召开一次组会议，有巍、等参加，并有。5、各种本：病例：从 2007 年 12 月 26 日1 例，：分别于 2007 年 12 月 26 日规范； 疑难病1 例，规范； 质控：2007 年 12 月 23 日、2008 年 1 月 17日各一次，主要内容、交班本的检查、医德医

35、风等内容。政治学习与 2007 年 12 月 10 日、2008 年 1 月 10 日合组织学次，有。7、培训，从 2007 年 12 月 27 日、2008 年 1 月 15录二次，规范。制定了 2008 年工作计划。8、三级文件归档管理并受控，但按照管理年要求补充部分文件格式需规范。下单9、环境卫生较好，无随意张贴。10、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签字情况：病志 5 份（3、9、25、8、27），签字齐全。11、胸卡佩戴齐全。12、意见簿符合要求。13、：(1) 患者：404629：胰晚期，：女50 岁日期 ：2008 年 1 月 7 日，日期：2008 年 1 月 8

36、 日，(2)地点：肿瘤医师。（3）参加：肿瘤二全体及。（下单）减 3 分（4）内容：首先由经治医师介绍诊治及抢救经过，不具体（下单）教授：介绍诊治经过及原因，考虑上消化道及凝血功能；：介绍治疗情况，介入治疗意义不大以治疗为好。巍：明确该患晚期，以缓解疼痛纠正电解质紊乱为主要目的，另外肿瘤晚期状态易发生血栓临床给予重视，晚期出现出凝血功能，上消化道，不能除外 DIC 可能。结论：该患明确，晚期对症支持治疗及时得当，原因为肿瘤晚期，消化道。（5）：字迹潦草，辨认有。下单14、住院病案首页：符合要求。15、医师交班本：开始至 2008 年 1 月 24 日，医师交班本规范。16、征求对及内审等方面意

37、见与建议：（1）欢迎内审指导，认为 ISO 管理好，使科有章可循。（2）质量目标中治疗有效率、抢救成功率 07 未达标，08 年要求提高很难做到，肿瘤和家属自动放弃治疗。（3）条件成熟后内审等考核结果可上院内，便于科室查询16、2007 年内审发现问题：（1）对科室质控内容发现无汇总、分析, 没有保护患者隐私规定，现已经。（十三）肿瘤三接待 较好1、反馈 07 年度内容情况。2、有医疗隐患登记本，但未看到。3、科建立管理本并有。4、每月召开一次会议并有。5、会诊时间符合要求。6、各种：从 2007 年 12 月 10 日、本：病例日、日、年月日日、11 日、6 例，规范； 疑难病例：分别于 2

38、007 年 12 月 5 日1 例，规范。政治学习与 2007 年 12 月 5 日、2008 年 1 月 10 日各组织学次，有。7、培训，从 2007 年 12 月、2008 年 1 月 15录二次，规范。制定了 2008 年工作计划。8、三级文件归档管理并受控，但按照管理年要求补充部分文件格式不规范。9、环境卫生较好，无随意张贴。10、廉洁行医医患承诺书，患者知情同意书及委托书履行签字情况：病志 5 份（42、35、13、3、2），签字齐全。11、胸卡佩戴齐全。12、意见簿符合要求。13、病志记：患者：朱英美309303日期 ：2008 年 1 月 6 日，减 5 分日期：2008 年 1 月 8 日，：（1）患者：朱英美女55 岁（2）日期：2008 年 1 月 8 日，（3）及参加：教授主持，参加，教授，教授，教