医学生临床思维方法的培养

1、医学生临床思维方法的培养思维方法，是人在一定的世界观和方法论基础上所形成的认 识事物、研究问题和处理问题的思维模式，影响和引导人们的认 识活动和实践活动。医学思维方法，是作为医学主体的工作人员， 在某一时期内认识医学对象，研究和处理医学问题起主导作用的 思维模式。在人类数千年的历史中，医学思维方法经历了从农业 经济时代的感性直观的综合思维到工业经济时代的还原分析为 主的思维方法的变化。在当今信息爆炸的时代，知识更新加速的 局面使以知识传授为主的医学教育转变为终身化学习；医学模式 已由单纯的生物医学模式转变为生物-心理-社会的现代医学模 式；技术主导的医疗服务暴露出越来越多的弊端；疾病谱的演变

2、与社会的进步，对医疗保健的模式提出了新的要求。以知识为基 础的经济时代的种种挑战，使得21世纪的医学思维方法面临重 大的转变，也对医学生思维方法的培养提出了新的问题和思考。著名医学家吴阶平教授说：“疾病的认识过程是一个螺旋上 升的过程，往往要经历难-易-难-易的过程，这是一个客观规律， 要掌握这个规律就必须学习与运用唯物辩证法来指导临床思维， 我们在医、教、研工作中能获得成功往往是临床思维比较符合客 观规律，相反，则失败。”作为医学教育工作者肩负的严峻使命不 仅是传授知识和技能，更重要的是培养医学生正确的临床思维方 法。医学生接触临床之后面对着众多的病人和复杂的疾病，要对 疾病及病人进行深入细

3、致地调查研究、要对各种资料进行客观全 面的分析判断，尤其需要唯物主义辩证法来去伪存真，由表及里， 从复杂的现象中抓住疾病的本质，从众多的矛盾中抓住主要矛盾。 培养医学生正确的临床思维方法，必须坚持实践第一的观点、全 面整体的观点、动态发展的观点以及一分为二的观点，才能提供 给医学生一个正确分析认识事物的锐利武器，使医学生在诊治病 人中避免片面的、孤立的、静止的去看问题，从而能早期诊断治 疗病人。培养医学生以唯物主义辩证法为原则的思维方法，能使 以学生在临床实践中头脑更敏捷、分析更深刻、决策更正确，提 高工作的效率和质量。以唯物主义辩证法为原则的思维方法应贯 彻于临床诊断、治疗及科学研究的全程。

4、一、诊断思维方法的培养完整的诊断思维过程包括搜集临床资料、提出初步诊断、临 床验证及最后确定诊断三个阶段。诊断思维要使理论思维和经验 思维相贯通；形象思维和抽象思维相结合；逻辑思维和辩证思维 相渗透。应有意识地培养医学生开放的、动态的思维并竭力做到 诊断思维多形式、多层次、多渠道思维的渗透与统一，并避免进 入思维倒转、思维简化、思维惰性的误区。要使医学生的诊断思 维纳入优化循环，应当着重以下方面 的培养。（一）思维的及时性即要求医学生掌握对疾病要能够及时诊断和早期诊断技能。作为医学教育工作者，我们应对即将进入科室临床实习的医学生 进行严格的思想教育，促使其能够从高起点投入到临床工作与学 习中。

5、比如，在时间上要求提前半小时入科，巡视所管床位的病 人，及时准确地掌握病人的病情，发现问题应及时处理，处理不 了的及时向上级主管医师汇报；在接诊的过程中要求医学生能够 在第一时间对病人进行详细认真地问诊和全面重点的查体并正 确书写住院病历。（二）思维的准确性首先要求医学生具有较强的责任感，对工作认真负责的精神 和对全面综合客观的临床资料的掌握。客观病史的获得在于医学 生主动细致地询问，阳性体征的掌握来源于医学生认真细致的检 查与标准的手法，正确诊断的基础是全面综合客观的临床资料。 在此基础上要辩证分析辅助检查提供的资料。关于医学生责任感 的培养，我们可以邀请医院杰出的学术带头人及德高望重的老专

6、 家同医学生座谈，使医学生在专家临床工作言传身教之外能够和 他们更近距离地接触，以领略他们高尚的医德。作为教育工作者， 我们应组织医学生学习医疗卫生管理条列等文件，并时时敲 响警钟，使他们能够在以往的医疗事故中吸取教训。另外，在每个临床实习轮转科室，都要组织典型病例的讨论， 在大家互问互答，互学互助的过程中，掌握疾病的诊断原则和鉴 别诊断，并互相补缺查漏，扫除与该疾病相关的从基础知识到临 床知识的盲点，在临床实践中实现了从病人到书本再到病人的循 环总结。对于有代表性的典型病例及误诊漏诊的病例，应组织全 体实习同学进行学习和交流，实习生能够从中积累经验、吸取教 训，不断提高诊断思维的准确性。（三

7、）思维的层次性在复杂疾病的发展过程中，往往许多的矛盾并存，在相互关 系中，有主次之分。主要矛盾引起一系列的变化和相应的症状体 征，决定着疾病的发展过程和发展方向。此外，人体也是多层次 的统一，各个层次的功能相互作用、相互影响综合成整体的功能。 疾病过程亦是如此。这就要求医学生在疾病的诊断过程中能抓住 主要矛盾、关键层次。在各个实习轮转科室，医学生都会遇到一 种病与两种或两种以上疾病同时存在的情况，他们病情多样、表 现复杂，可能是一种病变过程中不同阶段的不同表现，也可能是 多种疾病并存的表现，治疗过程中出现进退维谷、左右为难的情 况。为此，我们应敦促医学生加强病理生理的学习，对于各 种疾病的发生

8、机制、病因及演变形成连续的思维，做到知其然并 知其所以然。此外，我们可以邀请此类情况尤为突出的危重症医 学的教授们为教学提供典型的病例，组织医学生进行病例分析， 并展开深入的讨论。（四）思维的整体性即医学生在诊治患者的全过程中，始终坚持从事物是相互联 系的观点出发，把人体的生命活动看成为一个有机联系的整体。 这就要求医学生在临床诊断中要有一分为二的观点、系统分析的 观点，对病史采集要全面、体检要详细、辅助检查要辩证客观， 不仅看到局部、而且要看到整体；不仅要注意器质性疾病而且要 注意功能性病变；不仅要考虑常见病而且要考虑罕见病等。（五）思维的动态性事物是普遍联系的又是运动变化和发展的，这就要求

9、医学生 要用发展变化的观点认识疾病，在疾病的动态变化中把握内在联 系，随着病情的演变不断修正自己的认识。我们应当要求医学生 认真对待医院的三级医师查房工作，查房时随身携带笔记本，多 看、多想、多记，在病人床边细致了解病人的病情变化，并结合 查房医师的分析讲解，理解其思维的动态变化，查房结束后，及 时认真地书写病程记录。二、治疗思维方法的培养现代医学科学技术的发展和现代方法论的完善推动着治疗 观念的不断更新，治疗手段不断进步，使临床治疗的效果日益提 高。在培养医学生掌握生命质量原则、功能恢复和最小致残原则 以及减少副作用原则的同时，应着重培养医学生治疗思维的针对 性、主次性和整体性。（一）思维的

10、针对性疾病的治疗需要分析矛盾的特殊性，用不同的方法解决不同 的矛盾，对疾病坚持具体问题具体分析，按其发生的时间、地点、 性质及患者的性别、年龄和体质的不同予以区别对待，这样才能 做到针对性治疗。由于门诊的工作和学习有接诊病人多、病种类 型多样、诊治时间相对集中的特点，更有利于培养医学生思维的 针对性。因此，我们应当要求医学生在各个科室完成一定的门诊 工作量，从而在接诊过程中有针对性地掌握各科常见病、多见病 的诊治要点。我们还应组织人员编写各科室常用药物手册，使医 学生在掌握常见病治疗原则的基础上能够及早学会针对疾病的 特点下医嘱、开药方。（二）思维的主次性疾病的发展过程往往有许多矛盾存在，这些

11、矛盾有主次之分， 主要矛盾对次要矛盾起着决定和影响作用，规定着次要矛盾的存 在和发展。因此，医学生应学会在治疗过程中贯彻主次性原则， 注意识别病变的主要矛盾和矛盾的主要方面，针对病变的性质， 分清主次、先后、轻重、缓急，围绕着解决主要矛盾进行救治， 以提高治疗质量。我们应要求医学生建立“实习医嘱本”，对于相 同疾病的不同医嘱总结和归纳，求其相同，明其相异。例如，对 于呼吸科慢性阻塞性肺气肿合并心衰的病人的医嘱的记录和比 较，对于患有同样疾病的病人因为主要矛盾的不同，而收入呼吸 科、循环科和神经内科后的不同医嘱进行记录和比较。这些都有 助于主次性的比较。（三）思维的整体性人体是一个有机的统一体。

12、在治疗疾病时，应在整体观念和 全局观念的指导下，正确处理好整体与局部的关系。局部治疗应 当服从于整体治疗，整体治疗也应兼顾局部治疗。此外，也应有 意识地培养医学生将生物-心理-社会的医学模式贯穿于治疗思 维中，尤其是对于职业病科和重症监护科的病人。为此，我们倡 议医学生建立习思鉴，即学习心理学知识并指导临床，思考 病人的处境，杜绝见病不见人，并借鉴以往的及他人的经验，以 此不断总结归纳，提高思维的整体性。三、科研思维方法的培养医疗、教学、科研是医生应当承担的重要任务，医学生在校 学习期间应接受科研思维与医学科学研究基本方法的训练，为今 后工作奠定基础。为此，应着重培养医学生临床科研思维的创新

13、性、系统性和辩证性。（一）思维的创新性创新思维是指突破传统的思维习惯和逻辑规则，以新颖的思 路来阐明问题、解决问题的思维方法。由于医学学科的知识容量 大且偏重记忆的特性以及医学生个体创新思维发展的差异性，使 得一部分医学生在创新思维的发展上处于劣势，他们不善于思考， 偏向于死记硬背，习惯于接受现成的理论，从而在认识上表现出 主观性、片面性和绝对性，这对他们创新思维的发展是很不利的。作为教育工作者，我们首先应当组织开设一系列开发创新性 思维的讲座，如医学创新，创新性思维，科学思维等， 使医学生认识到具备什么样的品质和特性才能有创新性思维，并 如何培养创新性思维。其次，“授之以鱼不如授之以渔”，应

14、充分 丰富医学生班内图书角，为学生添置思维方面的书籍，如“超常思 维”，创新密码破译等。再次，应改革传统的教育模式和单一 的教学手段，应当积极运用互动式教学和多媒体教学等教学模式。 最后，应教导医学生在临床工作中要抛弃四种“唯维”，即唯上思 维、唯同思维、唯书思维和为我思维。唯上思维，指对权威的言 论不加思考的盲信盲从。唯同思维，指“别人怎样说我也怎样说， 别人怎样做我也怎样做”的想法。唯书思维，指对书本上的东西不 加思索、机械记忆、绝对遵从。唯我思维，指过多强调经验思维 的作用。要培养他们“敢于向权威挑战、勇于向书本质疑”的精神。（二）思维的系统性在现代医学研究中，采用系统思维的方法，是医学

15、发展的需 要。医学模式的转化，要求人们以更开阔的思维方法去研究医学， 以系统的思维把握人的自然属性和社会属性的辩证统一，心理与 生理的辩证统一，内外环境各要素之间的辩证统一，内外环境间 的辩证统一以及各系统各层次的辩证统一。思维的系统性具有以 下特点：具有明显的整体性、动态开放性、综合性和力求最优化。 我们应当积极为医学生创造便利条件，让他们旁听研究生论文答 辩会，学习系统性思维在科研实践中的具体应用原则及方法，取 其精华，为我所用。（三）思维的辩证性在理论思维中必须采用辩证思维才能抓住事物的普遍联系， 运用唯物辩证法才能把关于生命活动的多样性的各方面知识结 合成为统一的体系，进行全面的分析和概括，以推动