病理生理学教学课件：弥散性血管内凝血

1、弥散性血管内凝血.disseminated intravascular coagulation 讲授内容 概念 发病机制和诱发因素 DIC的病因 分期和分型 机能代谢变化-临床表现 防治的病理生理基础（自学）一、概念致病因子激活凝血系统血液凝固性微血栓形成血液凝固性凝血因子 血小板激活纤溶系统微循环 障碍 休克 器官功能障碍出血溶血性贫血DIC的基本特点是什么？凝血功能异常！血液凝固性先升高-表现为微血栓形成再转变为血液凝固性降低-表现为出血DIC的基本变化是凝血因子被激活，凝血酶活性不是一个独立的疾病，是一个典型的病理过程可以十分轻微，也可以比较严重机体的凝血和抗凝血功能凝血功能凝血系统：凝

2、血因子之间瀑布样级联放大效应1.内源性凝血系统（因子激活开始）2.外源性凝血系统（TF入血开始）凝血因子：一组参与凝血过程的血浆因子，多为蛋白质，人有13种，用罗马数字编号。血小板的作用血小板在微血管损伤部位聚集、释放，形成血小板栓子血小板膜内侧面的磷脂在活化中外翻,是凝血因子X和凝血酶原活化的反应场所血小板活化释放出各种促凝物质：血液凝固血管损伤后出血止血过程：1. 血管收缩 血管变窄 目的是减少血液流向受损区域2. 血小板堆积 血小板快速流向创伤处 粘附在血管壁上 凝血因子促进血小板堆积3. 纤维蛋白凝块形成 在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网 通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白, 该作用类

3、似“多米诺骨牌”凝血酶原激活物形成凝血酶形成纤维蛋白形成 a凝血酶原 凝血酶+Ca2+、PL纤维蛋白原 I 纤维蛋白Ia a 固相激活酶相激活、（TF）TF-a、Ca2+ PL内源性凝血系统外源性凝血系统a、 a Ca2+ PL 凝血过程示意图IIIIa单核-巨噬细胞血管内皮细胞（VEC）肝细胞血浆抗凝血因子(AT、TFPI等)蛋白C系统纤维蛋白溶解系统机体的抗凝血体系细胞抗凝体系体液抗凝体系讲授内容 概念发病机制和诱发因素 病因 分期和分型（自学） 机能代谢变化-临床表现 防治的病理生理基础（自学）凝血系统激活抗凝血功能减弱1.内源性凝血系统（因子激活开始）2.外源性凝血系统（TF因子激活开

4、始）3.选择通路（其他促凝物质入血） 2.体液抗凝功能紊乱蛋白C缺乏活性下降；生理性抗凝物质减少1.细胞抗凝功能紊乱单核吞噬系统作用；肝功能紊乱3.血液流速减慢，粘滞度增高4.微循环障碍5.纤溶系统过度抑制DIC的发病机制 DIC的诱发因素+一、组织因子（TF）激活外源性凝血系统 肺、脑、胎盘、肿瘤细胞等含有丰富TF 血管外层结构恒定表达TF 内皮细胞、单核和嗜中性白细胞、巨噬细胞被激活后，也表达TFa 主要由此机制引起的DIC在哪些科多见？ 外科，妇产科，肿瘤科。DIC的发病机制 TF释放组织损伤,Ca2+TF-aCa2+ 磷脂组织 组织因子活性（/mg） 肝脏 10 肌肉 20 脑 50

5、肺脏 50 胎盘蜕膜 2000 问：为什么产妇容易发生DIC？组织因子（TF） ：是由263个氨基酸残基构成的跨膜糖蛋白。二、内皮细胞损伤启动内源性凝血系统 a1、接触激活（固相激活）接触表面带负电荷的物质2、酶性激活（液相激活）和a在激肽释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作用下，生成a和碎片f，称液相激活。 /af (PKA) KK-PK （放大效应） a 胶 原 固相激活三、血细胞大量破坏1、血小板的损伤血小板的激活、聚集、释放在DIC的发生、发展中起重要作用多为继发作用 RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。 2.红细胞大量破坏：RBC破坏 释放ADP（血小板激活剂）促

6、进血小板粘 附聚集 RBC膜磷脂局限、等促发凝 血反应 。 3.白细胞破坏 目前认为中性粒C，单核C，急性早幼粒C白血病的早幼粒C 内含有丰富的促凝物质，它们就是组织因子。 如：内毒素，IL-1，TNF诱导中性粒C表达TF中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进DIC发展。四、促凝物质入血蛇毒、蛋白酶等物质进入血液，直接或间接激活凝血酶或其它凝血因子，促进DIC发生、发展蛇毒含有促凝成分或直接激活凝血酶蛋白酶可通过激活凝血因子而启动内、外凝血系统病因可通过多种途径导致DIC发生、发展！四、促凝物质入血1.蛇毒：如圆斑蝰蛇蛇毒、 锯鳞蝰蛇毒等 （Ca2+） a， a a2.急性坏死性胰腺

7、炎：有大量胰蛋白酶入血， a a a +图9-3 DIC的发病机制示意图诱发因素细胞抗凝机制失调体液抗凝机制失调血液的高凝状态微循环障碍机体纤溶系统功能降低单核吞噬细胞功能受损清除促凝物质：如内毒素、含TF的细胞碎片、Ag-Ab复合物。吞噬清除活化了的凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白单体、FDP和红、白细胞碎片等。 见于长期大量应用糖皮质激素、严重感染性疾病。一、细胞抗凝机制失调严重肝功能疾病单核吞噬细胞清除凝血物质的能力降低。急性肝坏死时可释放大量TF和溶酶体酶抗凝血酶、蛋白C、纤溶酶原合成减少处理乳酸能力下降，酸中毒损伤血管二.体液抗凝的调控失调 血管内主要存在的两种抗凝机制： .蛋白酶类凝血

8、抑制机制：蛋白C系统活性下降 .蛋白酶抑制物类抑制机制： 抗凝血酶 （AT-）分泌下降 组织因子途径抑制物 （TFPI）分泌下降三、血液高凝状态生理性高凝状态妊娠后期应激凝血活性和血小板聚集性增高。如严重缺氧(循环功能障碍)时引起血液高凝状态。四、微循环障碍休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。红细胞聚集，血小板粘附聚集。加之内毒素血症、严重缺氧、酸中毒和炎症介质作用下使内皮细胞受损均有利于DIC的发生。五、机体纤溶系统功能降低临床上不恰当地使用纤溶功能抑制药物高龄吸烟妊娠后期糖尿病患者讲授内容 概念 发病机制和诱发因素 常见病因 分期和分型（自学） 机能代谢变

9、化-临床表现 防治的病理生理基础（自学）DIC的原因 严重感染细菌感染G-、G+病毒感染流行性出血热最常见、最重要为什么内毒素休克患者易发生DIC？（或严重感染DIC？）原因：内毒素/菌体血管内皮细胞损伤血细胞大量破坏：中性粒损伤组织因子内毒素、菌体异物颗粒表面接触激活内毒素损伤血小板，血小板发生黏附、聚集、释放诱因：内毒素单核-吞噬系统功能封闭内毒素激活交感儿茶酚胺分泌微循环障碍恶性肿瘤消化系统：胰腺癌、结肠癌、胃癌等血液系统：急性粒细胞性白血病泌尿系统：前列腺癌、肾癌女性生殖系统：绒毛膜上皮癌创伤及手术严重软组织创伤挤压综合征大面积烧伤前列腺、肝、脑、肺、胰腺等大手术、器官移植术等产科疾病

10、流产妊娠中毒症子痫及先兆子痫胎盘早期剥离羊水栓塞子宫破裂宫内死胎腹腔妊娠剖腹产手术讲授内容 概念 病因和发病机制 诱发因素 分期和分型 机能代谢变化-临床表现 防治的病理生理基础（自学）DIC的分期高凝期消耗性低凝期继发性纤维蛋白溶解期主要是后二期出现出血，尤其是最后一期各期特点及实验室检查:1、高凝期：促凝因子作用下，凝血因子、血小板 激活， 血液凝固性增高。表现：循环血液中广泛微血拴形成实验室检查：凝血时间缩短 复钙时间缩短 血小板黏附性增高2、消耗性低凝期：大量凝血因子、血小板消耗，也可伴 继发性纤溶功能功能增强表现：可有出血表现实验室检查： 凝血酶原时间延长 凝血时间延长 复钙时间延长

11、 血小板计数减少（生成凝血因子明显减少明显出血和休克急性型DIC代偿型消耗 = 生成无明显异常不明显轻度DIC过度代 偿型消耗 生成凝血因子暂时性升高不明显慢性DIC或恢复期DIC按代偿情况分型讲授内容 概念 病因和发病机制 诱发因素 分期和分型（自学） 机能代谢变化-临床表现 防治的病理生理基础（自学） DIC的机能代谢变化-出血、休克、器官功能障碍、贫血。一、出血DIC出血（腹主动脉瘤术后）严重的细菌感染(脑膜炎双球菌)1.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；2.常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；3.常规的止血药无效。DIC出血的发生机制致病因素激活凝血系统微血栓形成消耗BPC、凝

12、血因子出血纤溶系统激活纤溶酶加重血小板、凝血因子消耗FDPDIC出血的特点二、器官功能障碍DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！ 肺-呼吸功能障碍 肾-肾功能障碍 心-心泵功能障碍 肾上腺皮质 华-佛综合症 垂体-席汉综合症 心肌中的微血栓肝内微血栓三、休克致病因素凝血系统激活出血 有效循环血量微血栓形成回心血量心泵功能休克激肽、补体、纤溶系统激活血管扩张、外周阻力，通透性四、贫血-微血管病性溶血性贫血 DIC血象（裂体细胞）机制：1.微血管内有纤维蛋白性微血栓形成。纤维蛋白呈网状引起红细胞碎裂。2.缺氧、酸中毒使红细胞变形能力降低。RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5

13、200）目前DIC的研究试图从生化和分子生物学角度进一步探讨各种凝血因子及其降解碎片对机体的影响以及在DIC早期诊断上的作用从流体力学与血液流变学角度探讨血液凝固时从牛顿液体变成非牛顿液体的转变过程，以及用血液流变学的检测指标来补充血凝与纤溶的生化试验肝素的抗凝治疗的问题蛋白和抗凝血酶与DIC的关系讲授内容 概念 病因和发病机制 诱发因素 分期和分型（自学） 机能代谢变化-临床表现 防治的病理生理基础（自学）防治原则一、防治原发病二、改善微循环 1.扩容 2.解痉 3.纠酸 4.抗血小板聚集三、重建凝血、纤溶的动态平衡1.抗凝疗法肝素 指征：能迅速除去病因的DIC 原则：宜早不宜晚 剂量：遵循个体化原则 无效时考虑：病因未去除、血小板因素、 AT- 减少 慎用范围：DIC晚期继发纤亢、肝肾功能不全AT- 在肝素治疗开始后即刻用AT- ，但在DIC后期伴继发纤亢时应慎用或不用。2.DIC恢复期 酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。典型病例患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月,昏迷,牙关紧闭,手足强直;眼球结膜有出血斑,身体多处有瘀点、瘀斑,消化道出血,血尿;血压10.64/6.65 kPa(80/50mmHg),脉搏95次/分、细数;尿少。 实验室检查(括号内是正常值)