系统性红斑狼疮SLE医学

1、系统性红斑狼疮SLE医学主要内容:病因临床表现实验室和其他辅助检查诊断和鉴别诊断病情的判断治疗预后SLE与妊娠狼疮肾炎2系统性红斑狼疮 多种自身抗体存在多系统损害3病因遗传环境因素雌激素4发病机制外来抗原引起人体B细胞活化.在易感者因免疫耐受体减弱,B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合,并将抗原递呈给T细胞,使之活化,在T细胞活化刺激下,B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体,造成大量组织损伤.致病性自身抗体致病性免疫复合物T细胞和NK细胞功能失调5致病性自身抗体IgG型,与自身抗原有很高的亲和力抗血小板抗体 血小板减少抗红细胞抗体 红细胞破坏,溶贫抗SSA抗体(Ro) 新生儿心脏传

2、导阻滞抗磷脂抗体 抗磷脂抗体综合征抗核糖抗体 神经精神狼疮6致病性免疫复合物增高的原因有:清除IC的机制如补体受体或Fc受体异常或早期补体成分低下IC形成过多（抗体量多）因IC的大小不当而不能被吞噬或排出7病理改变炎症反应和血管异常免疫复合物的沉积抗体的直接侵袭血管壁的炎症和坏死继发血栓局部组织缺血和功能障碍8受损器官的特征性改变是:苏木紫小体:细胞 核受抗体作用变性 为嗜酸性团块9系统性红斑狼疮主要症状的发生率(引自 Textbook of Rheumatology,3rd.,New York,1989)10消化系统眼抗磷脂抗体综合征血液系统神经系统肺脏心血管肌肉骨骼皮肤粘膜浆膜炎肾脏全身症

3、状干燥综合征SLE发热,乏力、疲倦、消瘦11神经精神狼疮(NP狼疮)精神障碍头痛意识障碍癫痫偏瘫呕吐12NP狼疮的病理基础脑局部血管炎的微血栓心瓣膜赘生物的小栓子针对神经细胞的自身抗体抗磷脂抗体综合征13蝶形红斑面部及躯干皮疹雷诺氏现象指掌部 红斑盘状红斑14蝶形红斑15盘状狼疮16系统性红斑狼疮：手背和甲周红色皮疹17手指血管炎18系统性红斑狼疮：手指坏疽19亚急性皮肤型红斑狼疮： 鳞屑丘疹样皮疹 20亚急性皮肤型红斑狼疮： 环形皮疹 21日晒后 大疱样皮疹22 视网膜血管闭塞伴视网膜广泛出血23从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。上两图为直肠

4、，下两图为乙状结肠24抗磷脂抗体综合征血小板减少动静脉血栓形成习惯性自发性流产APS25一般检查自身抗体补体狼疮带试验肾活检病理影像学检查血常规尿常规血沉抗磷脂抗体抗核抗体谱抗组织细胞抗体C3C4CH50诊断治疗预后MRICT实验室和其他辅助检查SLE50%代表SLE活动性抗核抗体谱抗核抗体抗dsDNA抗体抗ENA抗体rRNP SmRNPSSBSSA26狼疮细胞 27抗核抗体：周边型28抗核抗体：弥散型29抗核抗体：核仁型 301997年 ARA修订的SLE分类标准-1311997年ARA修订的SLE分类标准-2321997年ARA修订的SLE分类标准-3331997年ARA修订的SLE分类标

5、准-434狼疮鉴别诊断类风湿关节炎各种皮炎癫痫病精神病特发性血小板减少 性紫癜原发性肾小球肾炎其他结缔组织病药物性狼疮35狼疮病情的判断疾病的活动性或有急性发作疾病的严重性:依据于受累器官的部位和程度.出现脑受累表明病变严重;出现肾病变者,严重性高于仅有发热、皮疹者；合并症：有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。36SLE-DAI抽搐精神异常脑器质性症状视力下降颅神经受累脑血管意外血管炎发热1分血小板减少白细胞减少狼疮头痛关节炎肌炎管型尿血尿蛋白尿脓尿新出皮疹脱发2分8分4分04分 基本无活动；59分 轻度活动；1014分 中度活动；15分 重度活动。 37轻型和重症SLE

6、轻型:发热、皮疹、关节炎、雷氏现象、少量浆膜腔积液，无明显系统受累。 重症:具有上述症状，同时伴有一个或数个脏器受累，如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液等。38狼疮危象出现严重的系统损害，并可危及生命。如急进性严重损害溶贫血小扳减少性紫癜粒缺严重心脏损害严重狼疮性肺炎严重狼疮性肝炎严重血管炎等。此期治疗的目的是挽救生命保护受累脏器防止后遗症 39 SLE活动标准1.发热 2.关节痛 3.红斑4.口腔溃疡或大量脱发5.ESR 增快 (30mm/h)6.低补体血症 7.白细胞下降 (4000/dl )8.低白旦白血症 以下)细胞阳性判定:9项

7、标准中3项以上阳性者,可判定SLE为活动期40狼疮的治疗糖皮质激素免疫抑制剂丙种球蛋白控制合并症 及对症治疗一般治疗41糖皮质激素 1942年化学家们从肾上腺皮质中提取了28种甾体化合物，其中包括氢化可的松和可的松。 1949年Hench首先用它治疗RA并获得神奇效果，但很快发现它有许多副作用。 尽管它在临床应用以近半个世纪，关于它的风险和效益争论一直持续不断。42糖皮质激素剂量43糖皮质激素减量的指征 应根据病情，考虑效益/风险进行调节，一般减量的指征是：病情已控制；对糖皮质激素治疗无反应；出现严重毒副反应；出现机会菌感染不能控制等。 44糖皮质激素的减量-1在风湿性疾病的急性期，大剂量糖皮

8、质激素有时可挽救生命，但应用2-3个月后肯定会出现副作用。为避免激素副作用，病情基本控制后，可开始逐渐减量，轻症病人这段时间可为1-2周，重症病人一般需4-6周。45服药4小时后，血浆IL-6、CRP明显下降。临床改善峰值在6-8小时后。给药方法：早晨一次服；隔日服；每周3-5日间歇服；必要时每日分次服46糖皮质激素47原有感染加重新发生感染菌群失调 诱发或加重感染原发病时机体抵抗力降低激素抑制机体防御功能48 肌肉骨骼系统骨质疏松及病理骨折激素性肌病股骨头无菌性坏死49免疫抑制剂有利于更好控制SLE活动减少SLE的爆发减少激素的用量。免疫抑制剂环磷酰胺硫唑嘌呤环孢素雷公藤总甙麦考酚吗乙酯羟氯

9、喹50红斑狼疮的一般治疗心理治疗急性活动期卧床休息，避免过劳及早发现和治疗感染避免使用可能诱发狼疮的药物避免阳光暴晒和紫外线照射51SLE与妊娠病情处于缓解期达半年以上无中枢神经系统、肾或心脏严重损害,而病情处于缓解期达半年以上者,一般能安全妊娠,并产出正常婴儿。非缓解期患者应避孕CTX、MTX、硫唑嘌呤 停用3个月以上方能 妊娠。有习惯性流产病史或抗 磷脂抗体阳性者，妊娠时应服小剂量阿司匹林。52影响狼疮预后的因素出现下列表现者预后不佳:血肌酐已升高高血压心肌损害伴心功能不全严重NP狼疮 1年 10年 5年 20年96% 75% 85% 68%狼疮的存活率53狼疮的死亡原因肾功衰竭脑损害心力

10、衰竭感染:细菌、结核、真菌引起的肺、皮肤、泌尿道、脑和血液感染。54狼疮性肾炎55抗DNA抗体等自身抗体是LN发病的中心环节内源性B淋巴细胞过度活化Th细胞的作用细胞因子B细胞本身循环免疫复合物原位免疫复合物肾脏损伤（免疫复合物介导性肾炎）LN的发病机制56LN临床表现囊括了“肾炎”的全部临床表现 有两个类型的狼疮性肾炎应引起重视亚临床型狼疮性肾炎隐匿性狼疮性肾炎57亚临床型狼疮性肾炎是指病理学上有狼疮性肾炎的特征性表现，临床上尚未出现任何肾脏病的症状，实验室检查也无蛋白尿、血尿、管型尿；也无肾功能损害的SLE患者。亚临床型狼疮性肾炎往往发生于SLE病程中的早期，随SLE病程延长，肾脏组织学损

11、害加重，则逐渐出现肾脏病的临床表现及实验室异常。58隐匿性狼疮性肾炎少数系统性红斑狼疮患者，以无症状性蛋白尿或肾病综合征为首发症状。在相当长的病程中无SLE的特征性表现；ANA及抗dsDNA抗体往往阴性，这些患者往往误诊为原发性肾炎。在出现肾脏病临床表现后数月到数年，最长者九年后才出现SLE的肾外表现及自身抗体阳性。这类患者多为膜性狼疮性肾病，不出现肾外表现可能与低亲和力、低滴度的抗DNA抗体有关。59狼疮性肾炎临床病理表现的关系 注：活动性尿沉渣包括红细胞，白细胞，细胞性及非细胞性管型。 肾病性蛋白指24小时蛋白定量在2克以上。60狼疮性肾炎临床病理表现的关系相关，并不完全平行狼疮肾活动不一

12、定有肾外狼疮活动狼疮肾活动临床指标：短期肾功能恶化，出现大量蛋白尿，活动性尿沉渣。抗体滴度下降或消失：治疗满意指标61狼疮肾炎病理分型 WHO19821231、I型 正常或轻微病变型 2、II型 系膜病变型3、III型 局灶增殖型62狼疮肾炎病理分型4、IV型 弥漫增殖型5、V型 膜性病变型6、VI型 肾小球硬化型45663细胞增生细胞浸润纤维素样坏死,核破裂细胞性新月体透明血栓,白金耳肾小管间质单核细胞浸润肾组织活动性病变按无、轻、中、重度损分别计0、1、2、3分，其中两项再乘以2，AI最高积分为24分。 AI当AI积=12分时，是进展到ESRD的危险因素64肾小球硬化纤维性新月体间质纤维化

13、肾小管萎缩肾组织慢性病变C1最高积分为12分。当C11时，很少发生慢性肾功能衰竭，当C1为2、3则有相当大比例发生慢性肾功能衰竭，而C14时则绝大多数患者会进入终末期尿毒症。65LN病理分型(ISN/RPS,2003)型 轻微病变LN 光镜正常，IF见系膜免疫复合物沉积型 系膜增殖性LN 光镜下可见单纯系膜细胞增生和/或基质增宽伴系膜免疫复合物沉积。 IF、EM可见内皮下、上皮下少量免疫复合物沉积，光镜下不可见。型 局灶性LN 局灶(50%肾小球）活动性或非活动性，节段性或全球性，毛细血管内或毛细血管外增生性肾炎，局灶内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变。(A) 活动性病变：局灶增生性肾炎(

14、A/C)活动性及慢性病变：局灶增生硬化性肾炎(C)慢性非活动性病变伴肾小球疤痕形成：局灶硬化性肾炎66型 弥漫性LN 弥漫(50%肾小球）活动性或非活动性，节段性或全球性，毛细血管 内或毛细血管外增生性肾炎，弥漫内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴 系膜改变。可分为弥漫节段性(-S)(50%肾小球，受累小球呈节段性病变)和弥漫全球性(-G)(50%肾小球，受累小球呈全球性病变),节段性指肾小球病变不超过毛细血管袢50%。本型还包括弥漫白金耳 样结构而无细胞增殖及基质增生。-S(A) 活动性病变：弥漫节段增生性肾炎-G(A) 活动性病变：弥漫全球增生性肾炎-S(A/C)活动性及慢性病变：弥漫节段增生硬

15、化性肾炎-G(A/C)活动性及慢性病变：弥漫全球增生硬化性肾炎-S(C)慢性非活动性病变伴肾小球疤痕形成：弥漫节段硬化性肾炎-G(C)慢性非活动性病变伴肾小球疤痕形成：弥漫全球硬化性肾炎型 膜性LN LM、IF、EM 可见节段性或全球性上皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变 型合并或型应同时诊断型可表现为进展性硬化型进展性硬化性LN(90%肾小球全球硬化无残余功能)LN病理分型(ISN/RPS,2003)67LN治疗历史50年代起 大剂量Ster 缓解率低，感染的 机会和病死率增加 治疗方式 评价60年代起 大剂量Ster 缓解率有所提高 细胞毒药物(以CTX为主） 总体病死率仍高70年代起

16、甲强龙/CTX冲击治疗 缓解率及远期预后改善 副作用仍多 80年代后期 SterCSA治疗 部分患者短期内尿蛋白减少或消失 难治性狼疮性肾炎 肝肾毒性、停药后有复发90年代后期 SterMMF/FK506治疗 近期疗效进一步提高,副作用明显 难治性狼疮性肾炎 减少,但价钱高，长期疗效待观68小剂量激素控制肾外表现对于无或有轻微肾脏病临床表现，肾脏组织病理学类型为正常或轻微系膜损害者，只使用少量的肾上腺皮质激素控制肾外表现。0.5mg/kg/d的强的松即可满意地控制发热、皮疹、关节痛等症状。69局灶增殖性狼疮性肾炎的治疗有明确的轻中度肾脏病临床表现，组织病理学的局灶增殖性狼疮性肾炎治疗的主要目的

17、是用肾上腺皮质激素控制病情发展，防止其转为弥漫增殖性狼疮性肾炎。强的松的剂量为，对此型中活动性狼疮性肾炎，尤其是少数合并肾病综合征者可联合使用强的松1mg/kg/d及细胞毒性免疫抑制剂或其他免疫抑制剂。70膜性狼疮性肾炎的治疗大部分膜性狼疮性肾炎患者为肾病综合征或肾病性蛋白尿，在一定阶段则需使用大剂量的肾上腺皮质激素（1mg/kg/d）。治疗不一定会使尿蛋白转阴，但可使尿蛋白排出量显著减少，部分缓解肾病综合征的临床症状。此类患者无必要使用大剂量甲基强的松龙冲击治疗及大剂量的环磷酰胺（CTX）间歇性治疗。71弥漫增殖性狼疮性肾炎的治疗1弥漫性增殖性狼疮性肾炎，多主张肾上腺皮质激素与细胞药物联合使

18、用。肾上腺皮质激素：强的松不少于1mg/kg/d。活动性型狼疮性肾炎伴近期内肾功能显著恶化者也可使用大剂量甲基强的松龙冲击治疗。每疗程35天，2周后可给第二疗程。冲击治疗的间歇期可使用较大剂量的肾上腺皮质激素，也可联合使用环磷酰胺。72细胞毒免疫抑制剂：型狼疮性肾炎需合并使用细胞免疫抑制药物如硫唑嘌呤、痛可宁及环磷酰胺（CTX）其中以CTX使用最广泛。CTX使用方法较多，可隔日静脉注射克，或每次克每周2次，也可一次大剂量冲击治疗。体表面积或，一次性滴入（60分钟以上），每月一次共6次，后每三个月一次共治疗3年，已经许多作者证实对型狼疮性肾炎有较好疗效。弥漫增殖性狼疮性肾炎的治疗273其他免疫抑

19、制药物：环孢素A（CsA）也适用于治疗型狼疮性肾炎。可单独使用，也可与肾上腺皮质激素（强的松）联合使用。骁悉是近年来用於临床的免疫抑制剂，与硫酸嘌呤比较，其副作用明显减少。骁悉治疗LN适用於一般症状较重，而其他免疫抑制剂使用不受限时。近年有人报道，做为长期维持性用药，该药有优点。弥漫增殖性狼疮性肾炎的治疗374慢性肾功能衰竭阶段狼疮性肾炎的治疗进入慢性肾功能不全阶段的狼疮性肾炎的治疗，更应做到个体化。经常在是否加强治疗和适时停止治疗之间做出选择。75对因LN而致ESRD者，替代治疗可维持其生命，其疗效与非LN者相似，远好於DN患者。及五年存活率分别91.1%，78.8%及68.9%。LN、ES

20、RD者也可接受肾移植，但在移植前至少透析6个月，抗DNA抗体C3、CH50等指标已趋於正常或显著改善。LN、ESRD接受肾移植五年肾脏成活率为71，患者生存率为86，与原发性肾脏疾病并无区别。移植肾狼疮性肾炎的复发较少，迄今只有零星报道。 76Therapy of lupus nephritis: controlled trial of prednisone and cytotoxic drugs. N Engl J Med 1986; 314: 614-9Austin HA等比较了单用强的松、强的松AZA、强的松口服CTX、强的松静注CTX对于LN疗效上的差别，历时15年结果：强的松静注CT

21、X疗效最为突出可能原因：静注CTX为间歇给药，同时可以配合水化治疗，副作用小文献：狼疮性肾炎的治疗77冲击疗法VS持续口服1992年6月-1996年5月欧洲8家单位，32例增生性LN，分为CTXMP冲击疗法组和强的松CTX/AZA持续口服组两组在疗效和副反应上并无显著差异两组感染并发症均较常见，为30左右持续口服组有1例出血性膀胱炎，与先前认为长期口服CTX该并发症较高的多家报道相吻合Annals of the rheumatic diseases 2004; 63(5): 525-52978MMF治疗狼疮性肾炎MMF为MPA的前体药物，后者为IMPDH非竞争性抑制剂通过影响嘌呤合成、淋巴细胞

22、增殖、T-cell依赖性抗体反应，淋巴细胞表面粘附分子表达发挥作用影响淋巴细胞增殖的相对晚期，理论上副作用较CTX、CSA小79MMF治疗LNIn 2000, Chan TM等第一次报道了MMF和CTX治疗增殖性LN的随机对照研究42例增生性LN(WHO分型型)，cr300umol/L强的松MMF 1g bid 6m o.5g bid 6m (第一组)强的松CTX 2.5mg/kg.d 6m AZA 1.5mg/kg.d 6m(第二组)12m 后，所有患者继续接受强的松AZA 1mg/kg.d 治疗80结果提示MMF强的松龙治疗组和CTX强的松龙组对蛋白尿缓解、改善肾功能等方面无显著性差异，但

23、前者感染等并发症明显减少，而1年后的随访提示前者LN复发率高于后者Chan et al.NEJM 2000;343: 1156.81In 2004, Contreras等发表了MMF治疗增殖性LN的随机、对照研究结果，总历时6年结果提示，对于增殖性LN患者，相对于长程IV CTX，短期的IV CTX维持阶段使用MMF/AZA更有效和安全82其他治疗LN的药物氨甲蝶呤： 1、Galarza D通过非对照研究发现，对强的松及静注CTX耐药的10例LN患者给予氨甲蝶呤(7.5-15mg/w8m),可缓解蛋白尿，减少强的松的用量 2、缺少大样本对照研究资料，目前仍可作为治疗激素不敏感LN二线药物Met

24、hotrexate in lupus nephritis: an uncontrolled study, preliminary results. Arthritis Rheum 1992; 34: S10783其他治疗LN的药物CSA 1、Dostal C等通过对11例激素/CTX、AZA治疗无效或严重副作用的IV型LN患者，给予CSA（5mg/kg/day）治疗1年后，蛋白尿改善，重复肾活检提示肾组织病变减轻 2、作者分析： 1) CSA可以改善SLE活动性，减轻肾损害； 2) CSA对于各种不同原因所致蛋白尿均有一定的缓解作用，其改善蛋白尿并不一定和炎症活动下降平行Lupus 1998;

25、 7: 29-3684其他治疗LN的药物Leflunomide(来氟米特):1.倪兆慧等研究了爱若华治疗增殖性狼疮的疗效和安全性：为一随机、与CTX的对照研究，共有13例病例2.结果提示两组在蛋白尿、肾功能上疗效相似；9例爱若华治疗组均无危及脏器的不良事件发生，耐受良好倪兆慧等，ASN 36th Annual Meeting85其他治疗LN的药物大剂量静注-球蛋白: 1.多例病案报道大剂量静注-球蛋白对/IV型LN有效 球蛋白具体作用机制尚未被完全阐明，目前认为其通过抑制补体介导的免疫损害、调节细胞因子产生、抑制活化T-cell/B-cell的功能、介导免疫活性细胞凋亡等途径发挥作用Lupus 2001; 10: 209-1386其他治疗LN的药物抗-CD40单克隆抗体自体造血干细胞移植针对其他共刺激信号的新的生物制剂，如CTLA4-Ig, CD20单克隆抗体，抗补体（如抗-C5b）,抗细胞因子疗法，诱导淋巴细胞免疫耐受等等Curr