肝脏疾病病人的护理中国医科大学

1、肝脏疾病病人的护理中国医科大学肝脏的解剖生理概要细菌性肝脓肿及护理阿米巴性肝脓肿讲课内容肝脏的解剖生理概要肝性脑病黄疸胆红素升高凝血机制障碍腹水肌肉萎缩呕血便血生理概要分泌胆汁代谢功能合成凝血物质解毒作用吞噬或免疫作用造血和调节血液循环生理概要肝脏肝脏生理功能分泌胆汁 代谢解毒凝血功能参与免疫 肝 脓 肿 （liver abscess）定义及分类肝脓肿 肝脏受感染后 因未及时或正 确处理而形成脓肿临床上常见 细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess)系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等

2、。细菌性肝脓肿 概念病因病理细菌侵入肝脏病人抵抗力弱细菌性肝脓肿病原菌入侵途径 胆道系统 最主要的入侵途径 肝脓肿最常见的原因（21.6-51.5%） 胆囊炎 胆管炎 胆管结石 胆道狭窄 胆道肿瘤 寄生虫（胆道蛔虫）胆源性肝脓肿特点：肝内多发、左外叶多见细菌沿胆管上行感染肝脏脓肿形成细菌性肝脓肿病原菌入侵途径 门静脉腹腔感染 肠道感染痔核感染脐部感染溃疡性结肠炎菌痢坏疽性阑尾炎憩室炎化脓性盆腔炎化脓性门静脉炎脓毒性栓子脱落进入肝脏肝脓肿由于临床上广泛应用抗生素，门静脉源性肝脓肿已经大为减少细菌性肝脓肿病原菌入侵途径 肝动脉体内任何部位的化脓性感染 并发菌血症 急性上呼吸道感染 亚急性细菌性心内

3、膜炎 化脓性骨髓炎 痈病原菌经肝动脉入肝病人全身抵抗力低下细菌繁殖肝脓肿细菌性肝脓肿病原菌入侵途径 淋巴系统 与肝脏相邻部位的感染 化脓性胆囊炎 急性胃、十二指肠穿孔 膈下脓肿 肾周围脓肿病原菌经淋巴系统进入肝脏形成肝脓肿细菌性肝脓肿病原菌入侵途径肝外伤后继发感染 开放性肝损伤细菌由创口入肝脏 肝脓肿 闭合性肝损伤形成肝内血肿 内源性细菌感染（特别是合并有肝内小胆管断裂时） 形成肝脓肿细菌性肝脓肿病原菌入侵途径其他： 隐源性感染，可能与肝内存在隐匿病变有关 有人指出，隐源性肝脓肿中25合并有糖尿病。细菌性肝脓肿临 床 表 现 由于肝脏血供丰富，一旦发生化脓性感染，可迅速导致明显的全身症状，并在

4、短期内明显加重 临床常见先有某些先驱化脓性感染，如胆道炎症、化脓性阑尾炎等，继而寒战高热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高，并伴乏力、纳差、恶心、呕吐重者出现全身脓毒症状。 细菌性肝脓肿临 床 表 现寒颤高热：出现最早，最常见 寒热往来，反复发作，弛张热，一日数次 T：3840，高者41；伴大量出汗，脉率加快肝区疼痛： 肝脏肿大 肝被膜急性膨胀 肝区持续性钝痛 炎症刺激横膈或感染向胸膜、肺扩散 胸痛，右肩牵涉痛，刺激性咳嗽，呼吸困难 细菌性肝脓肿临 床 表 现乏力、食欲不振、恶心、呕吐 由于脓毒血症及全身消耗，短期内出现严 重病容；少数人出现腹泻、腹胀、难以忍受的呃逆细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿临

5、 床 表 现体征：肝区压痛和肝大最常见脓肿位于肝表面 相当部位皮肤可有红肿 及凹陷性水肿 脓肿位于右肝下部 右季肋部或右上腹部饱满，甚可见局限性隆起，且能触及肿大的肝脏或波动性肿块，并有明显的触痛及腹肌紧张等 左肝脓肿 体征局限在剑突下细菌性肝脓肿辅助检查血常规 WBC：1020 x109/L 中性在90以上 有核左移或中毒颗粒肝功 轻度异常 ALT升高，ALP升高血培养 急性期1/3病人阳性细菌性肝脓肿辅助检查Xray表现 肝脏阴影增大 右膈肌抬高 膈肌局限性隆起 右下肺不张 肺段不张 胸腔积液 少数产气性细菌感染或与支气管川通的脓肿可以看到气液平 脓肿穿刺造影示肝区内有液气平面，脓肿底部有

6、造影剂存留液气平面造影剂存留细菌性肝脓肿辅助检查B-us 能分辨肝内2cm的脓肿病灶 能测定脓肿部分、大小及距体表深度 确定脓肿穿刺点或手术引流入路 阳性诊断率96 注意：肝癌坏死液化也可与肝脓肿呈现相同影像 细菌性肝脓肿辅助检查B-us细菌性肝脓肿辅助检查 CT平扫示位于右叶膈顶部病灶呈水样密度，边缘模糊 增强示双环征，由强化的脓肿壁和周围水肿带构成CT增强示三环征，由水肿带，肉芽肿性脓肿壁和坏死组织（最内层）构成，内壁不规则。诊 断 诊断一般并不困难 凡有化脓性疾病者 突然出现明显寒战高热 肝区疼痛伴叩压痛，肝肿大 白细胞增高提示细菌性感染者 应考虑细菌性肝脓肿。 如超声示边界不清的液性占

7、位，诊断已可成立。 如超声导引下经皮肝穿刺获得脓液则可确诊，脓液尚可培养以指导治疗。 细菌性肝脓肿鉴别诊断阿米巴性肝脓肿： 常有阿米巴痢疾史； 起病较 慢，病程较长，病情较轻，少见明显毒血症； 脓液似巧克力，一般无细菌，但常可见阿米巴滋养体； 大便亦可查出阿米巴滋养体； 抗阿米巴治疗有效。右膈下脓肿： 常有溃疡病穿孔、阑尾穿孔等腹膜炎史， 或腹部手术后， 通常全身症状略轻于细菌性肝脓肿， 仔细的超声显像当不难鉴别肝内抑或肝外脓肿。 细菌性肝脓肿鉴别诊断肝内胆管结石合并感染： 颇难鉴别，但通常临床症状较轻， 超声检查常有助于肝内结石的诊断。伴癌性高热的肝癌： 早期细菌性肝脓肿尚未完全液化者有时需

8、与伴癌性高热的肝癌作鉴别，而伴癌性高热的肝癌有癌坏死液化者又需与单个细菌性肝脓肿鉴别。 通常肝癌引起癌热多无寒战，肝局部多无明显炎症表现（如凹陷水肿、明显压痛），白细胞值虽可增高但中性不显著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（AFP）高于正常值；超声可见有明显边界、有包膜的实质性占位；其他定位诊断方法亦有助鉴别。 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿鉴别诊断右下肺炎亦可出现与肝脓肿相似症状，但通过胸部X线与肝超声检查不难鉴别。并发症 向膈下间隙穿破形成膈下脓肿 穿破膈肌形成脓胸 穿破肺组织至支气管，形成支气 管胸膜瘘，脓肿同时穿破胆道， 形成支气管胆瘘右肝脓肿左肝脓肿 穿入心包，形成心包积脓，

9、严重者心包填塞细菌性肝脓肿并发症 脓肿向下穿破入腹腔引起腹膜炎； 脓肿可穿入胃、大肠、门静脉、下腔静脉； 如果同时穿破门静脉和胆道，大量血液由胆 道排出入十二指肠，表现为上消化道大出血，细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿治疗 细菌性肝脓肿经各种方法诊治的死亡率约为： 单纯抗菌药物治疗者20%左右， 抗菌药物合并穿刺抽脓或切开引流者15%左右。但多发脓肿死亡率显著高于单个脓肿本病应视为全身性病变加以治疗， 细菌性肝脓肿治疗结合原发感染灶的分析，选用合适抗菌药物，获细菌培养结果后加以调整。 十分重视全身性支持疗法。 适当配合中药治疗。 对已液化成熟的脓肿，小而多发者宜单纯药物治疗，单个较大或其中有较大的脓肿

10、者，可在超声指引下反复穿刺抽脓，脓腔内注入抗菌药物。或经皮穿刺置入导管作引流。 细菌性肝脓肿治疗在目前已有较好的抗菌药物与较准确的超声定位条件下，外科切开引流术已较少用。但对全身毒性症状严重、脓肿较大且有穿破危险者，或邻近多个脓肿而穿刺不能达到充分引流者，或药物治疗未能控制其迅速发展者，可酌情作切开引流。 原发化脓灶的相应治疗。 细菌性肝脓肿治疗肝脓肿护理1、安静卧床，高热者可按高热病人常规护理。2、给高蛋白、高热量、高维生素低脂肪易消化的饮食。3、备好肝穿排脓物品协助医师做好肝穿刺排脓，肝穿时观察血压，脉搏等情况，肝穿后注意内出血。4、阿米巴肝脓肿：常见氯喹啉、灭滴灵、吐根硷等药，治疗期间应

11、注意其副作用，如恶心、呕心、腹泻等。特别是用吐根硷时，应注意心律、血压及心电图的改变(常有ST段和T波的改变)。因吐根硷是一种原浆毒，对心肌有损害，故在注射期间应卧床休息，每日注射前应测血压、心率有改变时应观察心电图的变化。注射时应采取深部注射，以减轻疼痛。5、严密观察病情变化，如病人实然出现腹部剧烈疼痛、脉快、面色苍白、血压下降等现象，应注意是否有脓肿破溃或出现其他并发症，并即通知医师。 6、阿米巴肝脓肿要按消化道传染病隔离，抽出的肝浓汁或病人排出的粪便，应及时送检阿米巴滋养体。【食疗与养肝】肝脓肿是肝脏疾病的其中一种，因此，养肝、护肝也是保健措施之一。肝脓肿患者要多多注意饮食，肝病主要靠养

12、，因此肝脓肿患者多注意饮食结构。肝脓肿饮食原则：饮食低脂肪，高营养，高维生素，易消化饮食。 养肝的首选的食物为谷类，如糯米、黑米、高梁、黍米;其次为红枣、桂圆、核桃;还有肉鱼类，如牛肉、猪肚、鲫鱼等也对肝有保健作用 。 1、大豆及豆制品 含有丰富的蛋白质、钙、铁、磷、维生素B、中等量脂肪及少量碳水化合物对肝脏修复非常有益。 2、海鲜类 例如白带鱼、黄鱼、银鱼、及甲壳类如牡蛎、蟹等，能增强免疫功能，修复破坏的组织细胞、不受病毒侵犯。但选择、烹调要得当否则会食物中毒，蒸煮应在100度加热半小时以上。若对海鲜过敏则忌食，可多食香菇、银耳、海带、紫菜等 3、西瓜 有清热解毒、除烦止渴、利尿降压之用，富含大量糖、维生素及蛋白酶等。蛋白酶可把不溶性蛋白质转化为可溶性蛋白质。 4、含钾丰富的食物 海带、米糠及麦麸、杏仁果、橙、葡萄干、香蕉、李子、瓜子 5、可食瘦肉、鱼虾、鸡鸭、蛋类等高蛋白、适量脂肪的饮食 6、新鲜的蔬菜、水果及金针菜、大枣、芝麻、山楂等 7、绿茶 对肝脏有好处，有抗凝、防止血小板黏附聚集，减轻白细胞下降和活血化瘀作用。但饮茶应适时适量，清晨可泡一杯不宜太浓，每天茶水总量不超过10001500毫升。在饭前一小时暂停以免茶水冲淡胃酸，防碍食物吸收。 但如肝