脑出血治疗进展

1、脑出血治疗进展非创伤性脑出血脑实质内血管破裂出血，可破入脑室系统及蛛网膜下腔脑出血好发部位A 脑叶-大脑前、中、后动脉的皮层穿支动脉B 基底节-大脑中动脉豆纹动脉C 丘脑-大脑后动脉的丘脑膝状体动脉D 脑桥-基底动脉旁正中支E 小脑-小脑前下、后下、上动脉主要内容主要内容简介发病率增加原因老龄化血压控制不良使用抗凝药溶栓治疗抗血小板药物应用控制血压可能有助于降低人群的发病率Feigin VL, Lawes CMM, Bennett DA, Anderson CS. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of inci

2、dence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet Neurol 2003; 2: 4353. 脑内血肿的病因、诊断及特点Moyamoya disease主要内容 病理生理学73%的患者在发病3小时内发生血肿扩大35%出现血肿扩大的临床症状上面一排：A.螺旋CT显示超急性期血肿，基底节区及丘脑小出血灶 B.出血后151min C.又过了82分钟血肿扩大 D.又过了76分钟，血肿稳定下面一排：螺旋CT显示血肿进行性扩大，血肿周围血肿出现（绿色显示血肿周围水肿）E.出血之前 F.症状出现后4小时在基底节区有一个

3、小血肿 G.14小时，血肿破入侧脑室，出现新的占位效应及中线移位 H.28小时，脑积水加重，早期血肿旁水肿 I.73小时，占位效应继续增大，血肿周围显著水肿 J.7天，血肿有所吸收，周围水肿更加明显病理生理学14天Figures provided by J Ricardo Carhuapoma (Johns HopkinsMedical Institution, Baltimore, MD, USA).病理生理学 3h 血肿仍有扩大的可能 水肿顶峰期早期较大的水肿体积与血肿体积相关，是预后的最大预测因素 12h 24h5-6d 73%的患者在发病3小时内发生血肿扩大 35%出现血肿扩大的临床病

4、症 血肿周围旁水肿增大主要内容诊断临床表现意识水平下降颅内压增高血肿压迫造成丘脑及脑干受压影响网状激活系统皮层神经元苯二氮卓受体增加小的深部病灶运动-感觉障碍幕上脑深部出血累及壳核、尾状核、丘脑高级皮层功能缺损失语症无视眼球注视别离偏盲神经机能联系不能 . 年龄 血肿体积 首次GCS 脑室内积血 血肿扩大早期死亡预测因素 34% 59% 82% 90%16年10年1年 3月死亡率 31%7天主要内容治疗总原那么治疗总原那么治疗总原那么进入治疗经历的中心神经科重症监护室教学医院更有优势防止仅针对单一病生机制进展治疗实施组织化、多模式治疗早期评价及治疗早期外科手术指征外科手术血肿碎吸去骨瓣减压侧脑

5、室置管引流症状迅速恶化小脑幕切迹疝影像学上脑积水影像上的占位效应早期外科手术内科处理 过度通气 静脉应用甘露醇1.Naff NJ, Tuhrim S. Intraventricular hemorrhage in adults: complications and treatment. New Horizons 1997; 5: 35963.2.Naff NJ, Carhuapoma JR, Williams MA, et al. Treatment of intraventricular hemorrhage with urokinase: effects on 30-day surviva

6、l. Stroke 2000; 31: 84147.3. Naff NJ, Hanley DF, Keyl PM, et al. Intraventricular thrombolysis speeds blood clot resolution: results of a pilot, prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Neurosurgery 2004; 54: 57783.急性期止血治疗-VII因子FAST心绞痛间歇性跛行深静脉血栓形成脑梗死心肌梗死FAST试验设计及入组情况II临床试验 满足入组条件 399

7、人18岁 头CT自发性脑出血 3小时内发病1小时到院 试验设计 多中心、随机、双盲、对照 2002.8-2004.3 73中心用药方法冻干粉溶于无菌盐水中2分钟静脉注射80ug/kg 297.40ug/kg 108抚慰剂 96FAST结果II临床试验FAST结果II临床试验FAST结果II临床试验90天生存曲线治疗组比抚慰剂组死亡率下降了近35%治疗组之间没有统计学差异FAST结果II临床试验FAST结果II临床试验FAST结果II临床试验rFVIIa可改善患者90天预后且相对安全FAST试验设计及入组情况III期临床试验 满足入组条件 841人18岁 头CT自发性脑出血 3小时内发病1小时到

8、院 试验设计 多中心、随机、双盲、对照 2005.5-2007.2 122中心用药方法冻干粉溶于无菌盐水中2分钟静脉注射80ug/kg 297-29320ug/kg 276-264抚慰剂 286-262FASTIII期试验评价方法影像学次要终点临床评分主要终点及次要终点FAST临床评分GCSNIHSSmRSBIeGOSEuroQolRHRSDMayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al. Effi cacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage

9、. N Engl J Med 2021; 358: 212737.Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al. Effi cacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2021; 358: 212737.FASTIII期试验结论rFVIIa处理颅内压增高引起的占位效应目前的研究结果由血肿、水肿及梗阻性脑积水引起的颅内压增高是引起脑出血患者在发病初死亡的主要原因ICP监测可以早期识别意识水平下降患者神经功能恶化CP

10、P在50-70mmHg可以改善患者预后只有小脑幕下疝及由于颅内压增高或占位效应引起的急性神经功能恶化才能通过使用甘露醇获益Fernandes HM, Siddique S, Banister K, et al. Continuous monitoring of ICP and CPP following ICH and its relationship to clinical, radiological and surgical parameters. Acta Neurochir Suppl 2000; 76: 46366.甘露醇治疗脑出血甘露醇治疗脑出血 满足入组条件 128人18岁 头C

11、T自发性脑出血 6天内 试验设计 单中心、随机、双盲、对照 2000-2001用药方法20%甘露醇100ml q4h 连用5天甘露醇组 65抚慰剂 组 632组在患者年龄、GCS、瞳孔是否对称、锥体束征、血肿部位及体积都无显著差异甘露醇治疗脑出血甘露醇对局部血流的影响该文献发表于2004年，Kalita等人使用SPECT评价了甘露醇对于脑出血患者局部脑血流量的影响甘露醇对局部血流的影响甘露醇对局部血流的影响结果甘露醇对局部血流的影响不对称指数基底节额叶顶叶枕叶甘露醇组4645对照组3335不对称指数下降虽然甘露醇组的不对称指数下降但无统计学意义，且与患者的GCS改变没有相关性甘露醇治疗脑出血所

12、以，只有小脑幕下疝及由于颅内压增高或占位效应引起的急性神经功能恶化才能通过使用甘露醇获益Qureshi AI, Geocadin RG, Suarez JI, Ulatowski JA. Long-term outcome after medical reversal of transtentorial herniation in patients with supratentorial mass lesions. Crit Care Med 2000; 28: 155664.处理颅内压增高引起的占位效应指南推荐甘露醇、高张盐、短期进行过度通气将CPP维持在70mmHg以上血压管理45330名

13、患者发病首次血压Qureshi AI, Ezzeddine MA, Nasar A, et al. Prevalence of elevated blood pressure in 563,704 adult patients with stroke presenting to the ED in the United States. Am J Emerg Med 2007; 25: 3238.脑循环调节曲线平均动脉压MAP在60-160mmHg之间，脑部前毛细血管进展调节，可维持毛细血管床的脑血流量恒定血压突然增高/减低超出自动调节的高/低限，会打破该平衡脑出血的血压增高可能是一种代偿机制Q

14、ureshi AI. Acute hypertensive response in patients with stroke: pathophysiology and management. Circulation 2021; 118: 17687.脑出血急性期血压应该控制在什么范围血压管理脑灌注压大于70mmHg血压的管理INTERACT试验设计入选标准CT时间点排除标准18岁CT诊断自发性脑出血收缩压增高-150-200mmHg2次，间隔至少2min发病6小时内同意随机分组明确需要降压治疗或高血压脑病明确的降压禁忌如严重的脑动脉狭窄或肾衰其他原因引起的脑出血，30天内缺血性卒中GCS：3-

15、5；既往残疾需要早期神外手术干预多中心、随机、开放、盲法评价预后基线、24小时、72小时INTERACTINTERACT目标血压140mmHg目标血压180mmHg167mmHg153mmHg157mmHg146mmHgAnderson CS, Huang Y, Wang G, et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT): a pilot randomised trial. Lancet Neurol 2021; 7: 39199.90天随访2组各有97%的患者

16、完成90天随访两组的死亡及生活依赖没有统计学差异，即强化降压没有使患者预后变差INTERACT结论脑出血病人早期降压是可行的 早期降压似乎能降低血肿扩大体积尚需更大样本的临床试验证明早期降压对预后的影响 123INTERACT22021年4月方案发表INTERACT2INTERACT2INTERACT2INTERACT2INTERACT2INTERACT2总体试验流程INTERACT2INTERACT2评价流程 我们正在关注 继续关注 INTERACT-2脑室内出血及脑积水脑室内出血IVH与脑积水是自发性脑出血预后不良的独立危险因素STICH脑室外引流可以减轻脑积水堵管！感染！脑室内出血及脑积

17、水脑室内出血IVH与脑积水是自发性脑出血预后不良的独立危险因素STICH早期脑室腹腔分流FAST脑室出血分析V.S.头CT基线24小时基线、24小时、90天NIHSSGCSmRSBarthel IndexFAST脑室出血分析24hCT比基线显示IVH增加2ml以上为脑室出血增加FAST中的患者基线IVH比例为38% 24小时增至45%FAST脑室出血多因素分析FAST脑室出血预后90天随访mRS 3-5分 50%死亡率 14%90天随访mRS 3-5分 95%死亡率 50%IVH扩大与患者不良预后密切相关脑室内注射溶栓药物CLEAR-IVH初步研究说明使用低剂量rt-PA1mg q8h 共12

18、次可以平安有效地增加脑室内积血的溶解率目前正在进展CLEAR-IVH IIICLEAR IIIClot Lysis: Evaluating Accelerated Resolution of Intraventricular Hemorrhage Phase IIICLEAR IIICLEAR IIICLEAR III评价指标CLEAR III内镜技术去除脑室内积血目前的小样本前瞻性观察研究支持内镜技术去除脑室内积血入选根本条件内镜技术去除脑室内积血内镜技术去除脑室内积血手术或引流管放置24小时复查头CT结果内镜技术去除脑室内积血2月使用GOS进展随访NE高的良好预后率比EVD组高神经内镜去除

19、脑室内积血效果好，患者预后较好NE组2名患者分别死于肺炎及急性心肌梗死EVD组2名患者分别死于肺炎以及肺炎合并应激性溃疡内镜技术去除脑室内积血内镜技术去除脑室内积血结果术后时间45分钟-3小时，未发生手术直接相关并发症术后24小时复查头CT显示24名患者的血肿根本去除且脑积水消失，1名患者交通性脑积水早期出现脑积水的患者14天CT显示积水进展，但GCS没有变化13/156月随访结果：应为9-15分内镜技术去除脑室内积血应用内镜技术去除脑室内积血前景光明，但广泛应用尚需更多数据的支持神经外科血肿去除术STICHSurgical Trial in Intracerebral Haemorrhage

20、STICH IISurgical Trial in Lobar Intracerebral HaemorrhageSTICHSTICHSTICHSTICH两组的生存曲线没有统计学差异STICH结论在治疗自发性幕上脑出血方面，早期外科手术与最初内科保守治疗相比并不能改善患者预后STICH IISTICH研究小组对脑出血排除IVH手术与对照进展了Meta分析STICH IISTICH与STICH IISTICH评价早期外科手术治疗幕上自发性脑出血与传统治疗方法相比是否能改善患者结局进一步明确定义“早期外科手术”研究目的STICH II评价早期外科手术治疗自发性脑叶出血与传统保守治疗相比是否能改善患

21、者结局更好的定义早期外科手术指征STICH与STICH IISTICH头CT证实的自发性脑出血发病72小时内经验丰富的神经外科专家不能判断哪种治疗方法对患者更好血肿直径2mm GCS5入选标准STICH II头CT显示自发性脑叶出血（距离脑表面1cm）发病48h内GCS最佳运动评分为5或6，眼动2分血肿体积10-100mlSTICH与STICH IISTICH继发性脑出血（动脉瘤破裂、AVM、瘤卒中、外伤）小脑出血或幕上出血扩展至脑干存在严重合并症影响对预后的判断不能在随机后24小时之内进行外科手术排除标准STICH II继发性脑出血脑室出血基底节、丘脑、小脑或脑干出血，脑叶出血累及以上部位严

22、重合并症影响预后评价12小时内不能手术先前使用抗凝药物对凝血系统的影响未消除STICH与STICH IISTICH主要终点：发病6月时进行extend-GCS评价死亡及残疾发病次要终点：6月的死亡率、Barthel指数及mRS结局评价STICH II主要终点：发病6月时死亡及严重残疾残疾（GCS8分）及mRS次要终点：6月死亡率、Bathel指数、EuroQol及生存情况STICH IIMISTIEMinimally Invasive Surgery plus rtPA for Intracerebral Hemorrhage EvacuationMISTIEMISTIE入选标准MISTIE排除标准MISTIE排除标准MISTIE评价指标MISTIE202