心衰病人护理查房

1、心衰病人(bngrn)护理查房老心三 吴婷共三十二页姓名(xngmng) 张金枝性别 女年龄 75岁职业 离休籍贯 四川省民族 汉族婚姻 已婚主诉 心累、气紧20余年。加重伴咳嗽、 咳 咳痰2天。 入院时间 2013-11-29 00时 平车入病房一般(ybn)资料共三十二页 20余前患者无明显诱因反复发作心累、气紧，未引起重视，五月前，患者心累、气紧加重，伴咳嗽、咳痰，双下肢肿胀，遂于我院急诊内科入院治疗，入院诊断“风湿性心脏病 二尖瓣轻度狭窄 中-重度关闭不全 心房纤颤、 重度缺铁性贫血 高血压病三级 极高危组”，入院后经治疗好转后出院，此后反复发(f f)作，且病情逐渐加重，反复多次到我

2、院就诊，给予治疗（具体不详），有所好转。两天前，患者诉感冒后心累、气紧复发(f f)加重，并出现端坐呼吸，伴咳嗽、咳痰，痰不易咳出，为黄白的粘液痰，进食后腹胀，为求进一步诊治于我院急诊以“风湿性心脏病、肺部感染” 收入我科。自患病来，精神、食欲欠佳，不能平卧，需高枕卧位，大便正常，小便量少，体重无明显变化。 现病史(bn sh)共三十二页既往史 五年前诊断为高血压病，长期不规则服用降压药（具体药名不详），血压控制情况不详。 五月前，患者因心累、气紧加重，伴咳嗽、咳痰，双下肢肿胀，于我院急诊内科治疗，入院诊断“风湿性心脏病 二尖瓣轻度狭窄(xizhi)中-重度关闭不全、心房纤颤、 重度缺铁性贫血

3、、高血压病三级、极高危组”。 预防接种史不详，无过敏史，无外伤史，无手术史，无传染病史，个人史 原籍成都，离休，无地方病地区(dq)居住情况，不嗜烟酒婚育史 适龄婚配 ，配偶及子女均体检家族史 家族中无同样患者共三十二页查体 T：37C，P：148次/分，R：20次/分，BP:149/86mmHg,神志清楚，肥胖体型，端坐呼吸，气促貌，中度贫血貌，口唇发绀，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颜面浮肿，双侧眼睑水肿，睑结膜苍白，右眼视力下降，对光反射灵敏，颈静脉怒张，肝颈静脉征阳性，双肺呼吸音粗，闻及大量湿罗音，未闻及干鸣；心界增大，心尖搏动在第五肋间隙锁骨线外1-2cm,心率150次/

4、分，心律绝对不齐，心音强弱不等，主动脉瓣区、二尖瓣区、三尖瓣区可闻及舒张期杂音；腹部肿胀，无压痛(ytng)及反跳痛，肝肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，四肢凹陷性水肿共三十二页辅助(fzh)检查心脏超声 ：二尖瓣中-重度关闭不全伴轻-中度狭窄；主动脉瓣轻度狭窄伴轻度关闭不全；三尖瓣重度关闭不全；双房增大(zn d)；右室肥大；肺动脉增宽；中量心包积液；心律失常。颈动脉超声：右侧颈总动脉粥样硬化伴混合性斑块形成；左侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧颈外动脉、双侧椎动脉、双侧锁骨下动脉硬化。共三十二页诊断(zhndun)1、风湿性心脏病二尖瓣中-重度关闭不全伴轻-中度(zhn d)狭窄；主动脉瓣轻度狭窄伴轻

5、度关闭不全；三尖瓣重度关闭不全；双房增大；右室肥大；心房颤动；2、心力衰竭 心功能级3、高血压病3级 极高危4、肺部感染5、缺铁性贫血6、动脉粥样硬化症共三十二页诊疗(zhnlio)计划 1、内科护理常规、一级护理、下病危，监测生命体征Q1H，记24小时出入量。 2、完善三大常规，心肌酶学，肌钙蛋白、凝血象等检查。3、应用西地兰0.2mg iv 强心，呋塞米40mg iv 利尿(l nio)，左克0.4g ivgtt 抗感染，硝酸甘油5mg以5ML/H、硝普钠25mg以3-8ML/H持续泵入扩管等对症处理。 共三十二页入院(r yun)评估共三十二页主要护理(hl)诊断 1、气体交换受损 与左

6、心衰竭致肺淤血、肺部感染，气道阻塞、通气不足、分泌物过多有关2、清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、粘稠，或病人疲乏等导致咳嗽无效有关3、体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症等有关4、有皮肤完整性受损的危险 与长时间卧床、皮肤水肿所致组织细胞营养不良、局部长时间受压有关5、有受伤的危险 与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关6、疼痛：头痛 与血压升高以及药物的不良反应有关7、活动无耐力 与呼吸困难所致能量消耗增加和机体(jt)缺氧状态、心排量下降、贫血引起机体(jt)缺氧有关8、潜在并发症 感染性休克、洋地黄中毒、低钾血症共三十二页1、体温过高 与肺部感染有关2、营

7、养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退摄入不足有关3、有便秘的危险 与活动少、食欲减退、不习惯床上排便有关 4、焦虑 与慢性病程、病情反复发作呈加重(jizhng)趋势、担心疾病预后有关5、自理生活缺陷 与疾病限制需要卧床、乏力有关6、睡眠形态紊乱 与呼吸困难、端坐呼吸以致无法入睡有关其他(qt)护理诊断共三十二页气体交换受损 与左心衰竭致的肺淤血伴肺部感染，分泌物 过多导致(dozh)气道阻塞、通气不足有关护理目标：病人住院期间能维持正常的气体(qt)交换，呼吸困难得到明显改善，发 绀消失，肺部啰音消失，血气指标维持在正常范围内。护理措施: （1）休息：有明显呼吸困难的时候应卧床休

8、息，减少活动量，对夜间阵发性呼吸困难者，应加强夜间巡视，协助病人坐起，对于端坐呼吸者，加强生活护理，提供安静舒适、空气洁净的环境，每日开窗通风两次，每次15- 30分钟。（2） 体位：根据病人呼吸困难的程度和类型采取适当的体位，严重呼吸困难时应协助端坐位，必要时双腿下垂。（3）氧疗护理：采取鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1-3L。（4）心理护理：鼓励、安慰病人，树立战胜疾病的信心，稳定情绪，降低交感神经兴奋性。 共三十二页（5）输液护理：严格控制输液量和速度，防止加重心脏负荷，诱发急性肺水肿，24H控制在1500ML,并将输液速度控制在20-30滴。 （6）病情监测：动态观察呼吸困难(h x k

9、n nn)有无改善，发绀是否减轻，严密监测生命体征、血氧饱和度、血气分析结果，若病情加重及SPO2小于94%通知医生。（7）用药护理：遵医嘱应用血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂、抗生素、支气管舒张药和祛痰药物，注意观察疗效及不良反应，定时翻身拍背，促进有效排痰。 护理评价：病人呼吸困难减轻，半卧位向平卧位过渡，最终夜间能平卧入睡，发绀减轻，肺部无啰音，血气分析恢复正常，呼吸道通畅(tngchng)，生命体征趋于平稳。共三十二页清理(qngl)呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、粘稠，或病人疲乏等导致 咳嗽无效有关护理目标： 保持呼吸道通畅，痰液能及时排出护理措施: （1）提供安静、整洁、舒适病房，室

10、温（18-20C），湿度（50%- 60%），每日开窗通风两次，每次15- 30分钟。 （2）定时予以翻身拍背，自外向内，自下而上，密切观察咳嗽咳痰的情况(qngkung)，详细记录痰液的色、量、质，备吸痰器，必要时吸痰。 （3）持续低流量吸氧，氧流量1-3L，遵医嘱定时给予雾化吸入。 （4）遵医嘱使用抗生素、止咳、祛痰药物，掌握药物的疗效和不良反 应。 （5）每天饮适当饮水，利于痰液稀释和排出。 （6）做好口腔护理，提高病员舒适度，每日两次。护理评价：病人未发生痰液增多，呼吸道通畅，生命体征平稳。共三十二页体液过多 与右心衰竭(shuiji)致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症等有关护理目标：

11、病人在住院期间能叙述并执行低盐饮食计划，水肿减轻或消失护理措施: （1）休息与卧位 ：轻度水肿限制活动，重度水肿应卧床休息。 （2）饮食护理：低盐（ 24H5G ）易消化饮食，少量多餐，低蛋白血症静脉补充清蛋白，控制液体摄入，24H 1500ML。 （3）用药护理：遵医嘱正确(zhngqu)使用利尿剂，注意观察药物不良反应的观察和预防，特别是心律失常及低钾血症（乏力、腹胀、肠鸣音减弱）、高钾血症的防治。护理评价：病人能遵从低盐饮食计划，水肿减轻或消失共三十二页有皮肤完整性受损的危险 与长时间卧床、皮肤水肿所致组 织细胞营养不良、局部(jb)长时间受压有关护理目标：病人在住院期间皮肤完整，无破损

12、，不发生压疮护理措施(cush):（1）保护皮肤： 1）注意衣着柔软、宽松，定期翻身、减压，睡气垫床，强调体位及翻身，每1-2小时翻身一次； 2）保持床单平整、清洁、干燥、无碎屑； 3）水肿病人皮肤菲薄，易发生破损而感染，做好全身皮肤的清洁，保持皮肤清洁干燥，清洁时勿过分用力； 4）水肿病人肌注时，应先将水肿皮肤推向一侧后进针，拔针后用无菌干棉签按压穿刺部位，以防进针口渗液而发生感染。 （2）观察皮肤：严密观察水肿部位、肛周及受压处皮肤有无发红、起水泡、破溃等情况发生。 （3）饮食：进食高蛋白，高维生素，富热量的食物。护理评价：病人皮肤无破损，未发生压疮。共三十二页有受伤的危险 与头晕、视力模

13、糊、意识改变或发生(fshng)直立性低血压有关护理(hl)目标：病人在住院期未发生跌倒等受伤护理措施: 1）定时测量血压，并做好记录，一旦出现头晕、眼花等症状时卧床休息，烦躁患者必要时使用保护具。 2）协助患者床上大小便。 3）避免突然迅速改变体位。 4）注意观察药物的不良反应。护理评价：病人皮未发生跌倒等受伤。共三十二页疼痛：头痛 与血压升高(shn o)以及药物的不良反应有关护理目标：病人在住院期间头痛得到减轻或消失护理措施（1）减少引起或加重头痛的因素： 1）为病员提供安静、舒适、温暖的环境，减少探视，操作轻柔，防止干扰； 2）头痛时嘱病员卧床休息，抬高床头。 3）避免劳累、情绪激动、

14、精神紧张、环境嘈杂等不良因素。 4）心理护理，指导(zhdo)病员放松。 （2）用药护理：遵医嘱应用降压药物，严密监测血压，注意药物的不良反应，如钙通道阻滞剂硝苯地平有头痛、颜面潮红等不良反应。 护理评价：病人头痛得到减轻或消失共三十二页活动(hu dng)无耐力 与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态、心排量下降、贫血引起机体缺氧有关护理目标： 病人能进行能够耐受的活动护理措施: （1）卧床休息，采取舒适体位，减少机体耗氧量，促进心肺(xn fi)功能的恢 复，鼓励病人进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。 （2）观察病人生命体征及意识状态，注意有无发绀和呼吸困难，观察 有无心悸、胸闷等。 （3

15、）做好生活护理。 （4）制定活动计划，指导患者能够进行耐受的活动。 护理评价：病人能下床做适量活动。共三十二页潜在(qinzi)并发症 洋地黄中毒护理目标：能叙述洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒，得以及时发现和控制（1）预防洋地黄中毒: （1）洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血、缺氧、重度心力衰竭， 低钾低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时影严密观察病人用药后反应 （2）与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用时可增加中毒的机会，在给药前应询问是否有尚书药物及洋地黄用药史 （3）必要时监测血清地高辛浓度。 （4）严格按照医嘱给药，给药前数脉搏，当脉搏小于60次/分或节律不

16、规则时应暂停服药并告诉医师；用花毛苷丙或毒花毛苷K时务必(wb)稀释后缓慢（10-15min）静注，并同时监测心律、心率及心电图变化。（2）观察洋地黄中毒表现： （1）洋地黄中毒的最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多成二联律或三联律，其他如房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等. （2）胃肠道反应如食欲下降、恶心、呕吐。 （3）神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等在用维持量法时则相对少见。 共三十二页洋地黄中毒的处理： （1）立即停用洋地黄。 （2）低钾血症者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂。 （3）纠正心律失常：快速性心律失常常可以用利多卡因或苯妥英钠，一般禁用

17、电复律，因易致心室颤动；有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置(nzh)临时起搏器。 （4）制定活动计划，指导患者能够进行耐受的活动。 护理评价：洋地黄中毒未发生共三十二页潜在(qinzi)并发症 感染性休克 护理目标： 发生休克时能被及时发现和得到处理，减轻其危害护理措施: （1）密切监测生命(shngmng)体征，病人精神和意识状态，观察有无尿量减少。 （2）发现休克，立即取中凹位，抬高头胸部20，抬高下肢约30，给予高流量吸氧，快速建立静脉通道，补充血容量。 （3）遵医嘱用药。 护理评价：休克未发生。共三十二页潜在(qinzi)并发症 低钾血症1、严密观察利尿剂的不良反应，定期

18、检测血清钾的浓度，观察病人有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等症状。2、指导(zhdo)病员多食含钾丰富的食物。2、 遵医嘱用药，口服或者静脉补钾。补钾原则：1、尽量口服补钾：常选用氯化钾溶液或者枸橼酸钾。2、禁止静脉推注钾，血钾突然升高可致心脏骤停。3、见尿补钾，一般以尿液超过40ML/H或者500ML/D方可补钾。4、限制补钾的总量，补钾量为60-80mmol/d(相当于氯化钾3-6g/d）。5、控制液体中钾浓度，补钾浓度不超过0.3%。6、低速勿快，补钾速度不宜超过20-40mmol/h(小于80滴/分)。共三十二页体温(twn)过高 与肺部感染有关护理目标： 病人体温降至正常范围。护理措施:

19、（1）保持环境温度、湿度适宜，定时开窗通风 ，注意(zh y)保暖，及时增减 衣服 。 （2）高热时采用酒精擦浴、冰袋等物理降温，以逐渐降温为宜，加强 皮肤护理，及时协助擦汗、更换衣服和床单，避免受凉，长期卧 床高热患者，注意防止压疮发生 。 （3）及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱。 （4）遵医嘱使用抗生素，观察疗效及不良反应。 （5）监测并记录生命体征，观察病情变化。 （6）做好口腔护理，鼓励病人经常漱口，防止继发感染。 护理评价：病人体温恢复正常。共三十二页营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加(zngji)、 食欲减退摄入不足有关护理目标： 病人在住院期间未出现明显

20、消瘦护理措施(cush): （1）给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划。 （2）正餐不足的时候，应安排少食多餐。 （3）餐后避免平卧，有利于消化。 （4）腹胀病人进食软食，细嚼慢咽，避免进食产气食物。 （5）避免进食引起便秘的食物。护理评价：病人住院期间未出现明显消瘦。共三十二页有便秘(bin m)的危险 与活动少、食欲减退、不习惯床上 排便有关 护理目标： 病人在住院期间不发生便秘护理措施: （1）评估排便的情况：如排便的次数、形状及排便的难易情况，平时 有无习惯性便秘，是否服用通便药物。 （2）合理饮食，及时增加富含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄入。 （3）适当按摩腹部（按顺时针方向）以促

21、进肠蠕动。 （4）病情许可情况下，可允许床边使用(shyng)坐便器，提供隐蔽环境。 （5）一旦出现排便困难，立即告知医护人员，可使用开塞露或灌肠。 （6）训练病人床上排便。护理评价：病人住院期间未出现便秘。共三十二页焦虑(jiol) 与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾 病预后有关护理目标： 患者焦虑情绪减轻护理措施: （1）评估患者焦虑的原因、程度。 （2）向患者做好疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必 要性。 （3）多与患者沟通(gutng)，做好心理护理，鼓励家属与患者多沟 通，增加信心减轻焦虑的情绪。护理评价：病人焦虑情绪减轻。共三十二页自理生活缺陷 与疾病限制需要(xyo)卧床、乏力有关护理目标： 基本满足病人生活所需护理措施: （1）加强基础护理和生活护理。 （2）经常巡视病房，满足病人所需。 （3）将呼叫器放在患者伸手可及之处。 护理评价(pngji)：住院期间，满足病人生活所需。共三十二页睡眠形态紊乱 与呼吸(hx)困难、端坐呼吸(hx)有关护理目标： 住院期间病人睡眠情况正常护理措施: （1）营