胸部CT之常见病第二部份

1、胸部CT之常见病第二部份 由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病，为常见病，肺部病变可能为身体多个脏器病变的一个部分。病理及临床表现 病理变化比较复杂，机体免疫力、细菌的致病力直接影响到病变的性质、病程和转归。基本改变包括渗出、增殖或两种病变可相互转化；混合存在。如病变恶化则发生干酪样坏死，液化、空洞和播散。经过治疗可通过病灶吸收、纤维化、钙化、空洞净化等方式愈合。 临床有咳嗽、咯血、胸痛、发热、疲乏、食欲减退及消瘦。(一)原发型() 为初次感染结核，多见于儿童或青年。包括原发综合征和胸内淋巴结结核。结核杆菌经呼吸道到达肺泡，在胸膜下形成12个急性纤维素性肺泡炎，即原发病灶。病变沿淋巴管向肺

2、门或纵隔淋巴结蔓延。引起淋巴管和淋巴结炎。1.原发综合征(primary complex)(1)上肺下部或下肺上部于胸膜下圆形、类 圆形密度较淡、边缘较模糊的原发病灶阴影病灶可大可小，大者为一肺段甚至更大。(2) 纵隔旁或肺门淋巴结呈肿块样增大，以右气管旁和右肺淋巴结增大多见。(3) 原发病灶与肺门淋巴结之间的淋巴管炎表现为索条状较高密度阴影。(4) 原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎三者组成 典型征象，称为哑铃征或双极现象。(5) 原发病灶范围较大者可将淋巴管炎、淋巴结炎掩盖(6) 原发病灶可完全吸收、纤维化、钙化而愈合。原发综合征右下肺原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎三者组成典型征象，称为哑铃征或双

3、极现象。 2. 胸内淋巴结结核 (tuberculosis of intrathoracic lymph nodes) (1) 气管旁或肺门淋巴结增大，原发病 灶已被吸收或病灶过小不易显示。 (2) 以右侧气管旁增大淋巴结多见，一侧肺门增大较双侧增大常见。 (3) 增大的淋巴结边缘清楚肿瘤型。 (4) 增大的淋巴结边缘模糊炎症型。肿瘤型和 炎症型可相互转化。 (5) 多个淋巴结增大时，边缘可呈波浪状 (6) 增大的淋巴结压迫支气管可引起肺不张 (7) 可引起血行或支气管播散。胸内淋巴结结核 肺门淋巴结增大，原发病灶已被吸收或病灶过小不易显示(二)血行播散型()结核杆菌来源于原发型肺结核或身体其

4、它器官结核病变，结核杆菌进入血循环播散至两肺。 菌量大一次或短期内多次侵入而引起急性粟粒性肺结核； 菌量少在较长时间内多次侵入引起亚急性或慢性血行播散性肺结核。 可有低热、盗汗、咳嗽、咯血、乏力和消瘦。. 急性粟粒性肺结核 (acute miliary tuberculosis)(1)X线表现出现晚于临床症状。(2)早期两肺野呈磨玻璃样密度增高。(3)两肺从肺尖至肺底均匀分布、密度相似、大小一致的粟粒样结节；即“三均匀”特征。(4) 结节边缘较清楚，如结节为渗出性 或 结节融合时边缘可模糊。(5) 正常肺纹理被密集结节遮盖而不能 显示。(6) 可有肺门或纵隔淋巴结增大。急性粟粒性肺结核 起病不

5、明显，多见于成年人。病灶多以增殖为主。(1) 病灶主要分布于两肺上中肺野。分布不均匀， 锁骨下区病灶较多；有时以一侧上中肺野 为主。(2) 病灶结节大小极不一致，粟粒、粗结节或腺 泡样结节同时混合存在。(3) 结节密度不均匀，肺尖、锁骨下区结 节密度高，边缘清楚，可有部分纤维 化或钙化；其下方可见增殖性病灶或 斑片状渗出性病灶。(4) 病变恶化时，结节融合扩大，溶解播 散，形成空洞，发展成为慢性纤维空 洞型肺结核。亚急性慢性血行播散性肺结核 1 病灶主要分布于两肺上中肺野。分布不均匀，锁骨下区病灶较多；以一侧上中肺野为主。 2 病灶结节大小极不一致，粟粒、粗结节或腺泡样结节同时混合存在(三)

6、继发性肺结核() 此型肺结核属继发性结核，成年人结核中最常见的类型。好发于上叶尖后段和下叶背段，其它部位少见。病菌来自外界吸入肺部或原发性肺部病灶复发和播散。基本病理改变为渗出、增殖和干酪性坏死。三种病变可同时存在，但往往以一种病变为主。 临床表现 轻重不一，主要与病理性质、病变范围和机体抵抗力有关。可有低热、面部潮红、盗汗、咳嗽、咯血、胸痛、乏力和消瘦。X 线 表 现 (1) 病变常位于一侧或双侧肺尖和锁骨下区，其次为下叶背段；双侧肺尖和锁骨下区病变为浸润型结核的典型表现。 (2) 病变的时间长短不同，病灶的表现可多种多样。可为斑片状或大片状模糊阴影，亦可为斑片状模糊阴影伴少量边缘较清的增殖

7、小结节或增殖性小结节伴纤维索条状影和小钙化灶。常有二种以上不同表现的病 灶同时存在。 (3) 部分病例可见空洞形成，同侧或对侧肺可见斑片状播散病灶。(4) 部分病例可见结核球形成，24cm大小；边缘较清楚、整齐，较大者边缘可呈波浪状；其内密度较高且均匀亦可有点状钙化， 结核球周围有“卫星病灶”。(5) 大片干酪性坏死称干酪性肺炎，密度高，内有虫蚀样空洞。(6) 胸膜增厚或粘连。浸润型肺结核 病变位于一侧右肺尖和锁骨下区斑片状或大片状模糊阴影，伴少量边缘较清的增殖小结节和纤维索条状影。干酪性肺炎结核球 左上肺肿块影，24cm大小边缘较清楚、整齐，其内密度较高且均匀，有点状钙化；周围有“卫星病灶”

8、。 左上肺结核球左上肺肿块影，24cm大小边缘较清楚、整齐，其内密度较高且均匀(四)胸膜炎型( I ) 结核性胸膜炎可为胸膜本身病变或与其它类型肺结核同时存在；是结核菌经淋巴管逆流至胸膜和肺实质结核直接侵犯胸膜所致。(1) 结核性干性胸膜炎，有少量纤维素性渗出 而 无胸腔积液。发热、胸部剧烈疼痛，深 呼吸和咳嗽时加剧。听诊可有胸膜摩擦音。(2) 结核性渗出性胸膜炎。多为单侧，渗出液 多为浆液性，偶为血性。可有发热、胸痛，积液量多时可有气急。 X 线 表 现 (1) 少量胸腔积液时见肋膈角变钝或消失，透视下改变体位或深呼吸可见液体移动。 (2) 中至大量胸腔积液时见肺野呈大片致密阴影，其上部密度

9、略淡，并见外高内低的孤线状上界边缘。胸部不窄或略增宽，心脏可向对侧移位，胃泡可向下移位。 (3) 叶间裂积液时见边缘清楚梭形阴 影，阴影两端有线条状胸膜影相连。 (4) 包裹积液时见边缘清楚的半球形阴 影突向肺野。宽底面与胸壁连接。胸膜炎型 右侧中量胸腔积液 左侧少量积液 肺结核 C T 诊 断 1 肺内片状高密度影，形态不规则， 边界模糊不清，多见于上叶和下叶 背段。 2 病灶通常面积较大，周围可见散在 点状卫星灶。 3 肺门及纵隔淋巴结肿大，有时可见 钙化。 4 形成空洞时洞壁较薄（23mm），内壁光整，洞腔呈圆形或卵圆形。 5. 慢性纤维化时见条状高密度影，常合并有胸膜牵连，肺门及肺纹理

10、变形移位等。 6. 播散型肺结核见肺内布满粟粒状高密度病 灶，大小均匀（血行）或不均匀（支气管）。7 形成结核球时表现为圆形或类圆形，边缘 光滑，有时也可见浅分叶状，内部常见钙 化，周围往往合并存在卫星病灶。 8 结核性胸膜炎时，见胸腔积液，增厚粘连 及钙化，包裹性积液也常见。双上肺浸润型肺结核播散型肺结核 结核性胸膜炎 并积液（三）鉴别诊断 1 周围型肺癌： 2 淋巴瘤： 3 间皮瘤： 肺 癌 （一）概述 原发性支气管肺癌（简称肺癌）起 源于支气管粘膜上皮，可发生于主支 气管，各级支气管至末梢细支气管， 按其发生的部位分为中央型肺癌和周 围型肺癌。 临床表现中央型肺癌X线表现（1）直接征象-

11、肿块（2）间接征象-阻塞性肺气肿； 阻塞性肺炎； 阻塞性肺不张； （一）X线表现 (一)肺门影增大，密度加深、结构不清，肺门区类圆形或不规则形肿块，常为原发癌灶和转移淋巴增大复合影像。 (二)主、叶或段支气管壁增厚，变形，管腔呈锥状、杯口状或鼠尾状狭窄、阻塞。 (三)病变部远侧相应肺内出现阻塞性肺气肿、肺不张或肺炎。 (四)少量、中量或大量胸腔积液。 (五)膈肌麻痹出现矛盾运动。 (六)倾斜断层显示支气管及病灶更好。中央型肺癌 右肺门肿块伴右肺上叶不全性肺肺不张 （二）CT诊断 中央型肺癌 1 管壁增厚，管腔不规则（鼠尾状）狭窄 （管壁型） 2 管腔内见软组织肿块，管腔偏心性狭窄 或闭塞，亦可

12、呈杯口状结断（管内型） 3 管壁环形增厚，管腔外见软组织肿块。 （管外型） 4 管腔狭窄或闭塞，继发远端肺组织炎症，不张或局限性肺气肿 5 肺门纵隔淋巴结转移，呈软组织样等密度，单个或多个融合成分叶状，增强扫 描无强化 6 肺内，胸膜及远处转移 中央型肺癌1中央型肺癌CT能显示支气管腔内肿块，支气管壁增厚。支气管腔狭窄与阻断，肺门区肿块等肺癌的直接征象，继发的阻塞性肺炎与不张，以及病灶附近或(和)肺门的淋巴结肿大等。CT可显示支气管腔内和沿管壁浸润的早期肺癌。1、最早改变为局限性阻塞性肺气肿，但短暂。2、阻塞性肺炎或脓肿，常伴部分性肺不张。3、受累支气管完全阻塞，形成肺不张。4、肺门肿块。中央

13、型肺癌可表现为两大征象：直接征象和间接征象。直接征象：支气管狭窄、截断及肺门肿块。间接征象：阻塞性肺气肿、肺不张或肺炎。.周围型肺癌发生于较小支气管，位于肺中间带及周边部，在肺内形成肿块，以腺癌及鳞癌多见。临床表现为咳嗽、咳痰、痰中带血，也可无任何临床症状。发生在肺尖部的肺上沟癌可有霍纳氏综合征，部分病例可伴有关节肿痛及内分泌紊乱症状。（一）X线表现 (1) ：单发性肿块阴影，大小一般为26cm， 以 34cm者多见。 (2) ： 肿块影密度较高，多数比较均匀，部分 呈结节堆集而浓淡不均。部分病例可有空 洞，洞内壁不规则、壁结节，很少有液平 ；以鳞癌多见。瘤内钙化者很少见。 (3) ：肿块边缘

14、多数有分叶或脐样切迹，也可边 缘光滑的球形阴影。肿块影周边较模糊及 毛刺是一重要X线征象。(4) ：瘤体周边部可有斑片状阻塞性肺炎阴影。 (5) ：胸膜下肿块易引起胸膜增厚及胸膜凹陷。亦可有助骨破坏。 (6) ：胸内转移时可有胸腔积液，肺门及纵隔淋巴结增大。 (7) ：断层摄影更青晰显示瘤内结构。周围型肺癌周围型肺癌 （二）周围型肺癌CT诊断1： 肺内见不规则形高密度肿块影 2 ： 肺窗上：短小毛刺胸膜凹陷征血管集束征 3 ： 软组织等密度均匀或不均匀（与肿瘤大 小有关，有时可见空泡征），钙化少见 4 纵隔窗上：深分叶偏心空洞小棘状突 起脐征。 5 肺门纵隔淋巴结转移，呈软组织样等密 度，单个

15、或多个融合成分叶状，增强扫 描无强化 6 远处转移特殊类型肺癌1 肺上沟癌（有称肺尖癌或Pancoast瘤）：表现为肺尖部肿 块，局限性胸膜增厚，有时可见第一肋骨破坏2 纵隔型肺癌：肿块位于上纵隔内以右侧多见，包绕纵隔大血管，类似于纵隔肿瘤3 肺泡癌：原发于远端细支气管和肺泡，多中心同时生长，表现为多发小结节状或小分叶状高密度，与肺泡形态相似，布满双肺，有时可融合成较大片状，常合并胸水及肺门纵隔淋巴结转移。 (7)空洞：肺癌的空洞形态不规则，洞壁厚薄不均，可见壁结节；多见于鳞癌，其次为腺癌。 (8)胸膜凹陷征：因肿瘤内搬痕形成，易牵扯脏层胸膜形成胸膜凹陷征，肺癌胸膜改变较局限。肺 泡 癌肺 泡 癌肺转移瘤（一）概述 肺部是转移性肿瘤最好发的部位，分为血 行转移和淋巴转移。 血行转