循证医学16学时拷贝

1、遵循科学(kxu)证据 实施有效决策二十一世纪的临床医学循 证 医 学Evidence-Based Medicine, EBM 山西医科大学流行病学(li xn bn xu)教研室主讲：曲成毅 教授共九十六页讲授(jingshu)内容第一章 循证医学的概念（2学时）第二章 循证医学的步骤（2学时）第三章 证据评价(pngji)（4学时）第四章 系统评价与Meta分析（4学时）第五章 临床经济学分析与评价（2学时）第六章 临床决策分析（2学时）共九十六页循证医学(yxu)的定义循证医学是基于现有的最好证据，兼顾经济效益和价值取向，进行医学实践的科学。循证医学的基本作用就是按照可靠的证据作出正确的

2、诊断和治疗决策。循证就是以事实为依据，求证哪些卫生干预措施是安全的、有效的、具有成本效益的，为预防、诊断和治疗疾病的建议提供证据。求证的方法包括汇总分析(fnx)、临床决策分析(fnx)、成本-效益分析(fnx)等。 共九十六页Cochrane协作网性质： 国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机化分组、有对照的临床试验的所有结果，并使其实现(shxin)电子化，其评论文章的摘要在全球网页上可以查到，网址hppt:/ccweb/cochrane/cdsr.htm； ; 目的： 通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价结果，帮助人们制定证据的医疗决策。共九十六页循证医学(

3、yxu)与传统医学(yxu)的区别 传统医学 循证医学 途径 临床经验 系统观察实践 依靠熟练技能和丰富临床经验 依据系统、严谨的研究评价 根据临床经验、个例病人的数 可靠的科学证据和许多病人的平 据、似乎合理的生物医学原理 均数据(shj)，正确认识和引用文献 （疾病的病理生理学基础） meta-分析、成本效益分析、 决策分析 方法 培训、规模小，由一个或少数 多中心、规模大、前瞻性、有对 几个医院或医生完成，观察几十 照的、随机化分组、双盲研究 例次病人即可说明问题 需要对成千上万的病人进行长 期追踪观察 共九十六页循证医学(yxu)对未来医学(yxu)的影响促进临床决策科学化，避免资源浪

4、费；促进临床医师素质提高，有利于终身自我继续教育，紧跟科学(kxu)发展水平；促进临床科学研究的发展；促进临床教学训练水平提高；有利于卫生行政决策科学化；有利于患者信息检索，监督医疗，保障自身权利。共九十六页循证医学(yxu)的优点和局限性优点：（1）对临床学家个人来说，能经常更新知识，提高对研究方法的理解，使他们在应用时更具批判的眼光(yngung)，增强他们在作出诊断治疗决策时的信心，养成阅读文献的习惯。（2）对临床集体来说，为他们提供解决问题和教学的架构，使临床上低年资的团队成员也能为集体作出有用的贡献。（3）对病人来说，医生可以更好与病人进行交流有关诊断治疗决策的理由，更有效地利用卫生

5、资源。共九十六页循证医学(yxu)的优点（4）对医学教育来说，循证医学将临床实践与医学教育结合在一起，变传统的灌注式教学为启发式教学，从而提高教学质量。（5）非临床学家也可掌握循证医学，病人在选择最适医疗照顾时也可循证。（6）改进不同背景人们（医生、病人和没有学过医的人）之间的交流和理解，为他们提供解决问题的架构。（7）循证医学可使医生通过对诊断(zhndun)、治疗和服务效果的评价，更好地利用有限的资源。共九十六页循证医学(yxu)的局限性（1）学习和实施循证医学需要花费时间。（2）建立循证医学的基础设施需要经费，如购置计算机硬件和软件、订阅光盘、杂志(zzh)。（3）需要培训和实践。（4）

6、寻找证据的MEDLINE和其它电子数据库尚不完善、或索引不全，医生利用数据库的计算机技术尚欠缺。（5）文献报告的证据不可避免存在缺陷，例如，现有的多数治疗都没有经过良好设计的试验，尤其是外科治疗方法。共九十六页循证医学(yxu)的局限性（6）临床证据过于强调随机化分组、有对照的临床试验和统计学分析的重要性，把随机化分组、有对照的临床试验和统计学分析的结果看得(kn d)比临床经验和专家意见更重要，把临床最终结局看得(kn d)比替代标志重要。（7）根据多项随机化分组、有对照的临床试验进行meta-analysis获得的证据，也有一定局限性，首先，存在发表偏倚；其次，每一项临床试验的研究对象的入

7、选和除外都有严格的标准，多数临床试验的研究对象都是病情较稳定、且偏轻的病例，或可将研究对象分为不同的亚组，他们对治疗的反应各异。因此，试验结果仅对一定的人群适用。共九十六页循证医学(yxu)的局限性（8）据2000年6月出版的总第3期Clinical Evidence，目前收集的证据只涉及90多种疾病，绝大多数疾病尚缺乏可靠的临床证据，也即临床尚证据存在“灰色(hus)区”。（9）临床权威可能把循证医学看成是对他们的威胁，有时因为暴露了他们目前的医技已经过时甚或有害时，会使他们丢脸。或有时因为低年资医生通过文献检索和对文献的批判性评价，树立了象高年资医生一样的威望，使得论资排辈的观念难以存在。

8、共九十六页实施循证医学(yxu)应具备的基本技能（1）能提出问题;（2）能用计算机检索文献;（3）能解释证据，特别是对证据的研究方法进行评价，批判性地阅读文献;（4）定量推理（quantitatively reasoning）技能;（5）能作临床决策分析。 循证医学要求了解临床流行病学和卫生统计学知识(zh shi)、有极好的交流技能、能提供病人所需的知识(zh shi)、对文献进行批判性评论（批判性思维），使之成为病人能理解的建议。共九十六页提出(t ch)问题：对象：研究对象的类型，所患疾病类型及诊断标准，研究人群的特征和场所暴露：研究的干预措施或进行比较的因素，如：诊断性检验、 治疗、康

9、复、 管理、 预后(yhu)因素、 暴露于病因或危险因素、 预防措施等结局：结局的类型包括所有重要的结果及不良反应，费用效果研究设计方案：依据不同问题类型（如：诊断、治疗、 预后、 病因等）确定最佳设计方案 共九十六页决定(judng)检索策略：在正确的因果推论逻辑思维前提下，学会如何判断误差、偏倚等影响结果真实性的原理和方法，掌握收集并评价有关诊断、治疗、药物不良反应、预后、临床经济学等研究结果优劣的基本原则，达到能够在浩瀚医学文库中科学利用最佳成果进行临床决策之目的。检索的途径可通过手工检索、计算机检索及向有关专家索取资料等形式。 检索的文献包括原始文献（研究报告）和综合性文献（文献综述、

10、 实践指南(zhnn)、 决策分析、 经济分析等）。设立录入及剔除的条件和标准。 共九十六页计算机检索(jin su)：MEDLINE数据库：美国国立医学图书馆（NLM）组建，收集全球70多个国家和地区3900余种杂志(zzh)，Evidence-Based Medicine是主题词（MeSH）之一 因特网检索： http:/ncbi.nlm.nih.gve/PubMed 光盘检索：美国Silver Platter公司制作Cochrane Library检索：光盘每年四期， 因特网网址：; 出版商网址：http:/www.cochrane 中文生物医学文献数据库（CBMdisc,CBM）检索：

11、中国医学科学院医学信息研究所研制 共九十六页评价(pngji)的核心内容真实性： 研究的结果是否可靠（精密度）？是否如实反映了真实情况（准确度）？抽样误差及系统误差的大小？重要性： 研究结果的临床意义？率比或率差的大小？实用性： 研究的结果是否有助于治疗（处理）我的病人？文献报道(bodo)的病人是否与我的病人相似？病人、家属、政府及社会的心理、经济的承受能力等等。共九十六页医学证据(zhngj)的等级和推荐意见的级别：第1级是按病种、治疗方法收集所有可靠的随机化分组、有对照的临床试验（RCT）资料(zlio)，进行系统性综述（-a）或单项大样本RCT（ -b）。第2级是多项队列研究的系统综述

12、（-a）或具有良好设计的单项队列研究（-b）;多项病例对照研究的系统综述（-a）或单项病例对照研究 （-b） 。第3级是系列个案分析、描述性研究（） 。第4级是未经分析评价的专家意见或个人经验（） 。共九十六页按研究(ynji)性质和最终结局： 根据研究性质分级：随机化分组、有对照的临床试验的质量最好、观察性研究其次（前瞻性优于回顾性）、临床经验或发表的病例报告质量最差。 根据疾病结局分级：最终结局优于替代指标，总死亡率和生命质量的质量最高、某一种(y zhn)病（如冠心病、骨折）的危险性其次、疾病的替代标志（如胆固醇、骨密度）最差。共九十六页真实性 validity测量值和真值之间的一致性，

13、又称效度，在测量学中采用准确度（accuracy）表述。内部真实性（internal validity） 通过严格(yng)的科研设计、正确地收集和分析数据、排除各种偏倚和交互作用的影响，使研究结果获得可靠的结论。外部真实性（external validity） 抽样研究获得结论是否和总体一致，即样本经验推广到总体中其他病例的适用性。共九十六页病因(bngyn)危害性的评价指标相对危险性（率比, Relative Risk, RR ） 暴露组发病（死亡）率/非暴露组发病（死亡）率 比值比（Odds ratio,OR） 及95%可信限（Confidence interval,CI）归因危险性（率

14、差, Attributable Risk, AR） 暴露组发病（死亡）率 非暴露组发病（死亡）率NNT 1/比较组间之率差 如果比较组为暴露组和非暴露组，表明暴露多少对象可能出现一例患者 如果比较组为试验组和对照组，表明用某种防治措施(cush)需处理多少病例可防止一次不利结局出现共九十六页真实性评价(pngji)的内容：研究设计的科学性研究对象诊断、纳入/排除的标准是否存在偏倚（选择、 测量(cling)、 混杂）机遇的作用（两类错误）患者的依从性内部真实性及外部真实性共九十六页 重要性评价(pngji)临床意义评价内容 统计学意义和临床意义 临床疗效的大小（因果关联(gunlin)的强度）

15、 临床疗效的稳定性（可信限范围） 远期疗效（生命质量） 毒副作用的大小 共九十六页 临床意义评价(pngji)评价指标 事件发生率（痊愈率、有效率、致残率、病死率、药物不良反应率、发病率、患病率等） 绝对危险降低率（ARR）及相对危险降低率（RRR） 绝对危险增高率（ARI）及相对危险增高率（RRI） 预防一例不良(bling)事件需治疗总例数（NNT=1/ARR） 治疗多少例患者会发生一例副效应（NNH=1/ARI） 共九十六页实用性评价(pngji)：评价内容： 研究的结果是否有助于治疗（处理）我的病人？ 病因：危害性、减少或终止暴露的代价及收益； 诊断试验：结果的解释、是否会改变治疗方案

16、及效益等； 治疗效果：是否适合我的病人？是否考虑了所有结果及治疗的利弊等； 预后：文献中的病人是否与我的病人相似？治疗的利弊、是否有助于向病人作出解释； 费用与效果：临床经济学评价，社会(shhu)、家庭、个人的承受能力共九十六页实用性评价(pngji)：评价指标： 研究的结果(ji gu)是什么？用什么指标表示？精确度如何？如： 病因：联系强度，可信限范围 诊断试验：验前概率、似然比等； 治疗效果：率比和率差，显著性水平； 预后：生存率、危险度、生存曲线； 共九十六页评价病因(bngyn)（危险因素）：(1)真实性研究方法： 描述性研究； 分析性研究（病例对照(duzho)研究；回顾性队列及

17、前瞻性队列研究）； 实验研究（现场干预试验）等偏倚控制：观察期：共九十六页共九十六页评价病因（危险(wixin)因素）：(1)真实性时间顺序：剂量反应：反证：干预实验一致性：分布、 重复(chngf)生物学合理性：特异性：时间、 病种、 部位共九十六页评价病因（危险(wixin)因素）： (2)重要性关联强度： 相对(xingdu)危险性 RR，比值比 OR；精确度： OR 95%可信限 CI；共九十六页评价病因(bngyn)（危险因素）： (2)重要性NNH (number need to harm) 表明暴露多少对象可能出现(chxin)一例患者，或导致一例副作用的发生需要接受治疗措施的病

18、人数 NNH = 1/ARI ARI 为率差 NNH ： 1- PEER(OR-1) (1- PEER)PEER(OR-1) PEER (patient expected event rate) 为非暴露人群疾病发生率共九十六页评价病因（危险(wixin)因素）： (2)重要性如：钙通道阻滞剂是否增加患癌症(i zhn)的危险？治疗组癌症发生率3.03%, 对照组癌症发生率2.17%, ARI =3.03%-2.17%=0.86%； NNH =1/0.86%=116如果仅有 OR=1.4 的信息，NNH = 1-2.17%(1.4-1)/(1-2.17%)2.17%(1.4-1) =117 共

19、九十六页评价(pngji)诊断（筛查）： (1)真实性是否与“金标准”进行盲法对照是否交代了选取(xunq)实验对象的方法是否介绍了真实性（准确度）及可靠性（精密度）是否介绍了正常值范围共九十六页评价(pngji)诊断（筛查）： (2)重要性是否计算了预测值是否计算了验前概率和验后概率在总试验(shyn)中的地位和作用共九十六页评价(pngji)诊断（筛查）： (3)实用性实用于何种类型病例(bngl)是否详细描述了试验的步骤和方法是否进行了费用效益分析共九十六页评价(pngji)防治效果: (1)真实性是否随机对照 Randomized Controlled Trials, RCT是否报道了

20、所有(suyu)结果（有效、 无效、 副作用、 生命质量）是否详细介绍了研究对象的情况是否报道了所有对象，包括失访共九十六页McMaster循证医学中心RCT评价(pngji)标准是否随机分配形成实验组是否受试者不知道分组情况是否试验者不知道分组情况是否报道了所有(suyu)结果是否采用“盲法”进行效果评价是否实验组和对照组入选条件相同是否实验组干预而对照组未干预实验组和对照组测量工具和评价方法是否一致变量的测量方法是否可靠分析资料的统计方法是否恰当5项入选RCT，5项为描述性总结共九十六页评价(pngji)防治效果: (2)重要性-临床意义临床效果的大小相对危险降低率RRR=(CER-EER

21、)/CERCER control event rate; EER experimental event rate 绝对危险降低率ARR=CER-EER防治(fngzh)一例不良事件需治疗的病例数NNT=1/CERNNT number needed to treat共九十六页评价(pngji)防治效果: (2)重要性-临床意义副作用大小相对药物事件发生率RRR=(CER-EER)/CER绝对药物事件发生率ARR=CER-EERRRR relative risk reduction; ARR absolute risk reduction治疗(zhlio)多少病例发生一例药物不良事件NNH=1/A

22、RR共九十六页评价(pngji)防治效果: (2)重要性治疗效果的稳定性准确度如高血压治疗随机对照试验共计400例，一组应用钙拮抗剂治疗200例，疗效81%；另一组应用受体阻滞剂治疗200例，疗效64%相对效益(xioy)增高率RBI=(0.81-0.64)/0.64=26.5%绝对效益增高率ABI=81%-64%=17%防治一例不良事件需治疗的病例数NNT=1/0.17=6共九十六页评价(pngji)防治效果: (2)重要性治疗(zhlio)效果的稳定性准确度ABI 标准差 SE=P1 (1- P1)/ n1 + P2 (1- P2)/ n21/2 =0.81(1-0.81)/200+0.6

23、4(1-0.64)/2001/2 =4.4%ABI 95%可信限=17%1.964.4%=8.4%25.06%NNT 95%可信限=100/8.4100/25.6=124共九十六页评价(pngji)防治效果: (3)实用性有效(yuxio)的证据是否与本人治疗的患者病况一致采用治疗性证据的可行性：技术、病人接受、经济是否介绍了防治措施的依从性，合理性与成本效益共九十六页评价(pngji)防治效果: (3)实用性施以患者的治疗措施或药物的利弊比： Likelihood of being helped versus harmed LHH=NNT:NNH如：应用(yngyng)干扰素与安慰剂对照治疗

24、多发性硬化症33个月追踪观察，干扰素治疗绝对有效率11%，不良反应发生率的差值为27%NNT=1/0.11=9； NNH=1/0.27=4； LHH 2:1共九十六页评价(pngji)预后：内容：指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果的预测或事前估计，通常以概率表示预后结局(outcome)：治愈、死亡、并发症、致残、恶化、复发、缓解、迁延、存活(cn hu)期限、生活质量等评价指标：病死率、缓解率、复发率、病残率、存活率（生存分析、寿命表分析）等预后因素(prognostic factors)是研究的主要内容共九十六页评价(pngji)预后： (1)真实性样本是否有代表性是否统一(tngy)

25、起点（是否丢失未入院死亡的病例）是否统一来源（地段医院？三级医院？）是否全部病例（失访20%即为无效资料）是否采用客观的预后指标（指标的特异性）是否控制了其它因素对预后的影响共九十六页评价(pngji)预后：寿命表法计算生存概率：采用人时（人年、人月）作为分母，分别计算不同时段的期间生存概率及X+1年的累积(lij)生存概率在每个时段（月、年）须提供起始观察人数，期间失访人数，期间死亡人数等数据，失访人数以0.5人时计数。共九十六页预后(yhu)因素人口学特征：年龄、性别、职业、民族、文化程度等个性心理特征：性格、人格、情绪等社会家庭环境：经济水平、社会支持、生活事件(shjin)等遗传特征：

26、基因疾病特征：病理、病程、病情、并发症、合并症等治疗方案：手术术式、药物、放疗、化疗等依从性：不依从、部分依从、过度依从等共九十六页评价预后(yhu)：预后因素分析比例风险回归模型（Cox 回归）的应用：评价各自变量对观察期不等的终点事件发生危险性影响的多元统计分析方法，分析某变量与终点事件关联(gunlin)时模型自动调整其它自变量的作用评价Cox 回归模型使用是否得当一是协变量与时间的交互作用项在模型中无显著统计学意义，二是结局事件（如死亡）和结局时间（如生存期）同为Cox 回归的应变量共九十六页综述(zngsh)的类型(1)叙述性综述（descriptive review）性质(xngz

27、h)：定性综合评价原则： 是否收集了所有相关文献； 收集文献时是否有偏倚； 是否进行了科学评价； 是否进行了科学的分析和总结共九十六页在医学研究中，传统的文献综述在处理同一问题的多个结果报道时，通常是平等（等权重方法(fngf)）对待每个研究结果而得出结论。这种文献综述一般不进行文献评价，也不考虑文献的质量，主要是以某类结果文献数量的多少得出结论。传统文献综述(zngsh)的特点共九十六页传统文献评价的结果存在两个问题：一是多个研究的质量不相同；二是各个研究的样本含量的大小(dxio)（权重）不相等。 因此，传统文献综述的方法很难保证研究结果的真实性、可靠性和科学性，尤其当多个研究的结果不一致

28、时，让人容易产生困惑或误解。 传统文献综述的主要(zhyo)问题共九十六页综述(zngsh)的类型(2)系统综述（systematic review）性质：定量综合方法：Meta分析：采用统计学方法对已发表和未发表资料进行的综合分析，基本程序是： 确定目的；收集文献；质量评定(pngdng)；资料摘要；资料合并；敏感性分析共九十六页系统(xtng)综述 systematic review 系统综述是一种全新的文献综合(zngh)评价方法，其基本过程是以某一具体临床问题为基础，全面收集全世界已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，经过定性

29、和定量合成，得出综合(zngh)可靠的结论。随着新的临床研究的出现及时更新，随时提供最新知识和信息作为临床决策依据。共九十六页叙述性综述和系统(xtng)综述的区别 叙述性综述 系统综述 研究问题：涉及范围较广 常集中(jzhng)于某一问题文献来源：不全面 明确，常为多渠道检索方法：常未说明 有明确检索策略 文献选择：有潜在偏倚 有明确选择标准文献评价：方法不统一 有严格评价方法结果合成：定性研究 定量研究结论推断：有时遵循研究依据 大多遵循研究依据结果更新：未定期更新 依据新试验定期更新共九十六页定量(dngling)推理 Quantitively reasoning在充分评价已有文献基础

30、上删除不合要求文献，将现有文献结果采用正规统计学方法进行综合，使高标准的临床研究结果样本扩大，达到增加把握度的目的定量分析的重要方法为荟萃分析（Meta -analysis），它是数据收集和相关信息处理的一系列统计原则和过程，而不是一种简单(jindn)的方法，Meta分析最早在教育学研究中使用，20世纪80年代中期开始被引入流行病学研究。共九十六页 Meta分析是运用定量方法去概括（总结）多个研究结果的系统评价(pngji)；Meta分析是文献评价中，将若干个研究结果合并成一个单独数字估计的统计学方法。Meta分析(fnx)定义共九十六页对多个同类(tngli)独立研究的结果进行汇总和合并分

31、析，以达到增大样本含量，提高检验效能的目的，尤其是当多个研究结果不一致或都没有统计学意义时，采用Meta分析可得到更加接近真实情况的统计分析结果。 Meta分析(fnx)的统计目的共九十六页系统综述(zngsh)步骤：确定研究目的：提出临床上迫切需要解决的问题收集文献：联机检索，人工检索质量评定：研究方法、 随机分组方法、 盲法、 统计学处理、 偏倚、 样本含量、 把握度等资料摘要：病人特点、疾病严重程度、 并发症、可能影响结果的因素、 治疗方法的可比性、结局的指标（常用相对(xingdu)危险度、 均值的差值、 各种率的差值等）及基本数据等资料的合并：固定效应模型及随机效应模型敏感性分析：发

32、表与未发表文章的比较、 随机与非随机研究结果的比较共九十六页1.计算每个研究的效应量2.计算每个研究效应量的方差及权重3.计算合并(hbng)效应量4.异质性检验5.合并效应量的可信区间6.合并效应量的检验Meta分析计算的主要(zhyo)步骤共九十六页1单个研究(ynji)的统计量根据资料类型选择单个研究(ynji)的统计量：(1)分类变量可选择的统计量 比值比，OR (odds ratio) 相对危险度，RR (relative Risk) 率差，RD（rate difference）共九十六页1单个研究(ynji)的统计量 (2)数值变量(binling)可选择的统计量加权均数差(WMD

33、)标准化均数差(SMD)回归系数共九十六页2单个研究(ynji)的方差及权重 单个研究统计(tngj)量di的计算方法确定 后，其方差的计算方法也随之确定 方差可用于：权重的计算；可信区 间和假设检验的计算。共九十六页3异质性检验(jinyn) 异质性检验 (tests for heterogeneity) 又称同质性检验 (tests for homogeneity） 统计公式： Q = Wi（TiT）2 ; T = WiTi/ Wi 此处Wi为第i个研究的权重，以合并方差的倒数表示， Ti 为第i个研究的效应量， T为所有研究的平均(pngjn)效应，Q服从自由度为研究例数减1的2分布。共

34、九十六页若检验结果为P0.05时，多个研究具有同质性，可选择固定(gdng)效应模型( fixed effect model) ；若多个研究结果为P0.05时，多个研究不具有同质性，可选择随机效应模型(random effect model ) 。3异质性检验(jinyn)共九十六页4多个实验效应(xioyng)的合并 将多个(du )独立研究的结果合并（或汇总）成某个单一的效应量（effect size）或效应尺度（effect magnitude），即用某个指标的合并统计量，以反映多个独立研究的综合效应。共九十六页两种统计(tngj)模型 固定效应模型( fixed effect mode

35、l)： 若多个研究具有同质性（无异质性）时，可使用(shyng)固定效应模型。随机效应模型(random effect model )： 若多个研究不具有同质性时，可使用随机效应模型，或做其他处理后再做Meta分析。共九十六页5、合并效应(xioyng)量的检验 用假设检验(hypothesis test )的方法检验多个独立研究的总效应量是否具有(jyu)统计学意义。两种方法: u检验（Z test） 卡方检验（Chi square test） 共九十六页根据u值或卡方值得到该统计量下概率（P）值。若P0.05，多个研究的合并效应量有统计学意义(yy)；若P0.05，多个研究的合并效应量没有

36、统计学意义。共九十六页6、合并(hbng)效应量的可信区间可信区间(confidence interval，CI) 是按一定的概率估计总体参数(cnsh)(总体均数、总体率)所在的范围(区间) ，如：95%的CI，是指总体参数在该范围(区间) 的可能性为95%。可信区间主要有估计总体参数和假设检验两个用途。共九十六页影响Meta分析结果(ji gu)的常见偏倚发表偏倚： 未能纳入所有相关研究 影响因素：效应量的统计学意义样本含量的大小方案的创新性研究结果(ji gu)的重要性立项与资助单位杂志特色共九十六页成本(chngbn) 直接成本(chngbn)： 直接医疗成本（direct medic

37、al costs）： 医疗服务过程中患者用于就医或政府所支付的费用，如挂号、诊查、化验、影像、药品(yopn)、手术、放疗、住院、辅助工具、预防接种、防护用以及与此相关的各项费用。共九十六页成本(chngbn) 直接成本(chngbn)： 直接非医疗(ylio)成本（direct nonmedical costs）： 患者在就诊或接受预防措施程中所花费的非医疗服务的个人成本，如患者的伙食、交通、住宿、看护、因病或因防病所购置的衣物、亲属陪伴和照顾患者因缺勤、交通、食宿等额外花费，由政府支付的卫生防疫人员等工作人员的工资、补贴等也属于直接非医疗成本； 共九十六页成本(chngbn) 间接成本(c

38、hngbn) indirect costs 或称社会成本，主指因病或因防病而丧失的社会资源，因为可以采用某种预防或医疗措施而减轻或避免，又称机会成本，如因病引起(ynq)生活或工作能力减退，家庭或社会给予患者超出正常人之外的额外负担等。计算方法： 人均国民收入法（human capital approach）： 综合工资率、失业率、期望寿命、退休年龄等因素计算因病残或死亡引起的收入减少。共九十六页成本(chngbn) 间接成本(chngbn) indirect costs意愿支付法（willingness to pay method）： 如果用钱可以挽回因病带来的残疾、死亡及精神痛苦，一般人愿

39、意支付的代价。绝对估计（implicit）： 用具体支付的费用(fi yong)和行动推测病残和死亡的成本，如购买保险、危险补偿工资、法庭判决等； 共九十六页成本(chngbn) 隐性成本(chngbn) intangible costs因病、伤残、死亡给亲属带来的悲痛、抑郁等精神创伤所致(su zh)的非经济结果。 共九十六页 成本确定(qudng)分析 cost-identification analysis, CEA 在多个措施效果基本相同时，选择成本(chngbn)最小的措施，又称成本(chngbn)最小化分析。 共九十六页 成本效果(xiogu)分析cost-effectivenes

40、s analysis, CEA 效果指采用治疗(zhlio)或干预性措施所产生的全部（最终）或部分（阶段性）医疗结果，前者如提高治愈率、延长寿命时间、 生存率、 减少死亡率、 致残率等等，后者如症状缓解、 功能恢复等。 共九十六页 成本(chngbn)效果分析cost-effectiveness analysis, CEA成本效果比（cost/effectiveness, C/E）： 每一个医疗(ylio)效果单位所消耗的成本，如治愈一例SARS病人、诊断出一个新病例等；增量比（incremental analysis）： 一个项目比另一个项目多花费的成本与该项目比另一个项目多得到的效果之比，

41、（新成本旧成本）/（新效果旧效果），C/E。 共九十六页 成本(chngbn)效用分析cost-utility analysis, CUA 对挽救生命后的生活能力及生命质量进行评定，采用(ciyng)每一个效用单位所消耗的成本进行分析，用于比较两个以上不同项目的经济效果，常用的效用单位是： 质量调整寿命年 quality adjusted life years, QALY 病残调整寿命年 disability adjusted life years, DALY 共九十六页 成本效用(xioyng)分析cost-utility analysis, CUA QALY基本计算公式： 某措施能延长的寿

42、命年效用值效用值：依据生理或心理功能对每一种疾病或残疾状态进行量化，完全(wnqun)健康为 1，死亡为 0，效用值介于 0 - 1 之间 共九十六页效用(xioyng)值（utility） 的测定标准概率法 standard gamble: 在一种(y zhn)风险选择和确定选择间做出判断 选择手术x25年0年1.00.50.57/25=0.28共九十六页效用(xioyng)值（utility） 的测定时间交换法 time trade-off： 直接对不同状态作等量估计目前的病状活的时间长；好的健康状况活的时间短 如心绞痛不治疗(zhlio)可存活25年，搭桥术使心绞痛症状缓解但缩短寿命，如

43、能活15年选择手术， 效用值: 15/25=0.6等级尺度法 rating scale： 0 死亡1 健康共九十六页 成本效益(xioy)分析cost-benefit analysis, CBA将效果折算转化为货币量，便于不同性质的效果间进行比较，比如对某传染病的预防计划降低发病率的效果与肿瘤防治计划挽救病人(bngrn)生命的结果比较。两个基本指标： 净效益，效益货币值成本货币值； 效益成本比，效益/成本一般评价的原则是净效益0，效益成本比1 共九十六页生活(shnghu)质量 quality of life, QOL 从医学角度出发，对患病、受伤或治疗干预影响下的个体健康状况的客观评价和主

44、观满意度的综合指标，一般包括(boku)：生理功能：运动、自我保健、日常生活能力、 疼痛心理功能：压抑、愤怒、忧虑、孤单、对未来的期望社会功能：参加社交活动、家庭关系、娱乐活动认知功能：感觉、知觉、记忆、判断等主观健康：自我感觉、生活满意度共九十六页生活(shnghu)质量测定方法访谈法； 观察法； 自我评价； 替代回答生活质量评定量表一般量表 单条目生活质量总评价；一般健康(jinkng)量表； 效用量表特殊量表按照病种分：癌症、中风、糖尿病、哮喘等 按照内容分：日常活动量表、心理测量量表、社会功能量表等共九十六页量表评价(pngji)的信度再测信度：同一批受试者间隔一定时间前后两次测定(c

45、dng)结果的相关系数表示；评分者信度：同一批受试者不同测试或评分者间测定结果的相关系数表示；复本信度：编制同样性质的题目两份对同一批受试者测定结果的相关系数表示；分半信度：将一份量表分为对等的两半，被试者在这两半测验测定结果的相关系数表示；同质性信度：采用量表中各题目得分的相关系数表示题目间的一致性。共九十六页量表评价(pngji)的效度内容效度：由专家判断测验(cyn)题目是否符合原定内容范围的方法；构想效度：以相关、实验和因素分析等方法，审查测验结果是否符合心理学上的理论见解；实证效度（效标效度）：采用一种参照标准如学业成就、临床诊断、工作表现或大家公认的某一量表作为效标评价现有量表。由于心理现象的复杂性，能力，气质，性格，态度等无法直接测量，效标依研究者对所测心理现象的理解而定，如学业成就依教师评语，社会评价，工作表现而定，精神症状依临床诊断而定，特殊训练成绩，年龄，职业等不同群体测定结果的差别等均用以设定为效标。 共九十六页临床(ln chun)决策分析clinical decision analysis, CDA 定义：采用定量分析的方法在充分评价不同方案的风险和利益之后选取最佳方案，以减少临床不确定性和利用有限资源取得最大效益