外科体液代谢失衡病人的护理和临床表现

1、外科体液代谢失衡病人的护理和临床表现第一节 概述第一节 概述体液的含量分布和组成 主要成分： 水、电解质年龄、性别影响男性女性新生儿60%55%70-80%一、人体的体液分布细胞外液（20%） 细胞内液(男：40%，女：35%)组织间液(15%) 血浆(5%)体液正常成年男子的体液分布细胞内液占40%血浆占5%组织间液占15%体液60%细胞外液20%摄入量 (ml)排出量 (ml)饮 水10001500 尿10001500食 物700 皮肤500内生水300 肺300350 粪100150总量2000250020002500正常人体每天水分摄入量和排出量的平衡二、体液平衡及调节特殊情况下人体对

2、水的需要量发热：体温增加1失水3-5ml/kg呼吸加快或气管切开： 增加800ml细胞外液：主要阳离子 阴离子细胞内液：主要阳离子 主要阴离子 HPO4_ 、 蛋白质 渗透压：细胞内、外液相等 电解质NaCl- HCO3- 蛋白质K+ Mg+血清电解质的浓度（mmol/L） 阳离子Na+ 135-145K+ Ca+ Mg+ 阴离子Cl- 96-106HCO3- 22-27 磷 蛋白 6-8g/dl 钠(Na)的平衡在细胞外液，占90%以上由食盐获得，5-10g/日维持细胞外液的渗透压。正常135-145mmol/L。特点：多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠） 钾(K+)的平衡来源：食物（蔬菜等

3、）数量： 2-3 g/天吸收：消化道代谢：主要存在于细胞排出：肾脏（主要）、 粪便特点：多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾） 水、电解质平衡的调节调节入量调节出量一、渴感的作用渴感的产生细胞外液渗透压升高下丘脑渗透压感受器口渴中枢渴感血容量下降饮水抗利尿激素的释放和作用细胞外液渗透压升高下丘脑渗透压感受器垂体后叶抗利尿激素肾小管、集合管重吸收水尿量醛固酮的分泌和调节作用血容量减少,血压下降肾小球旁细胞分泌肾素肾上腺皮质分泌醛固酮 肾远曲小管对钠再吸收水的再吸收增加第二节水与电解质代谢失调 第二节 水、钠代谢紊乱分类高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水水中毒 高渗性缺水 又称原发性失水。 水和钠同时丢

4、失，但失水多于失钠，血清钠150mmol/L，细胞外液呈高渗状态。 高渗性缺水掌握哦高渗性脱水病 因摄入水量不足水丧失过多病 因高渗性缺水 病理生理细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出现口渴，尿少，尿比重高。 由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现 中枢神经系统症状。高渗性脱水高渗 特点 细胞外液渗透压高细胞内液容量减少高渗性缺水内液外液临床表现： 细胞外液高渗 症状和体征（失水为体重的） 轻: 失水占2%-4%, 口渴为首发症状 中: 4%-6%，口渴 尿少、尿比重，脱水征 重: 6% ，外加脑功能障碍症状高渗性缺水重点哦病史临床表现实验室检

5、查尿比重、尿钠血钠150mmol/L血浓缩（RBCHBHCT）诊断高渗性缺水治本：根除病因治标：补液(以5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水)根据临床表现,按占体重的百分比计算 （每丧失体重的1%，需补液400-500ml)根据血钠的浓度 补水量=(测得血钠值-正常血钠值)体重(kg)4 再加生理需要量2000ml 高渗性缺水治 疗注意：补水为主，酌情补钠 低渗性缺水(hypotonic dehydration)又称慢性或继发性失水。水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠浓度135 mmol/L，细胞外液呈低渗状态。低渗性缺水掌握哦消化液的持续丢失 如：反复呕吐，长期胃肠减压大面积慢性渗液肾排钠

6、过多 如：用利尿剂未注意补钠。等渗缺水补水过多。低渗性缺水病因细胞外液渗透压 ADH 肾重吸收水 血容量 肾素醛固酮兴奋 重吸收 尿少 病理生理低渗性缺水 剌激垂体后叶-ADH尿量（早期）低渗低渗性缺水 特点 细胞外液低渗细胞外液容量减少周围循环衰竭为特点。低钠的症状和体征轻:血清钠130mmol/L,缺钠0.5g/kg，疲乏,头晕等中:血清钠120mmol/L,缺钠，恶心、呕吐，脉搏细速，血压低症状,尿少重:血清钠40mlh补钾。 治疗低渗性缺水等渗性缺水(isotonic dehydration)又称急性、混合性缺水。水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足,但血清钠、细胞外液渗透压正常。这

7、是外科最常见的一种缺水类型。等渗性缺水掌握哦胃肠道消化液的急性丢失大面积的烧伤早期患者大量胸水和腹水形成等等渗性缺水病因 血容量下降 肾入球小动脉壁上压力感受器受压 肾素醛固酮系统兴奋 水钠重吸收 尿量。病理生理等渗性缺水等渗性缺水 特点 界于高渗性缺水和低渗性缺水之间特点：缺水表现，缺钠表现。轻:失液占3%体重，恶心、乏力、尿量，脱水征，但不口渴。中:失液占5%体重，P，肢端湿冷、血压不 或降低等血容量不足表现。重:失液占6% -7%体重，休克，酸碱失蘅等渗性缺水临床表现掌握哦病史症状实验室检查:血液浓缩尿比重血气分析判断酸碱中毒诊断等渗性缺水积极积治疗原发疾病 迅速扩容：（常用平衡液，每丧

8、失体重1%补600ml+ 生理量）预防低血钾 （尿量40ml/h才可补钾）治疗等渗性缺水 平衡液的作用:电解质浓度与血浆相似,能迅速增加血容量。稀释血液,减少粘稠度,改善微循环。补充Na+能纠正酸中毒。高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水轻度仅有口渴缺水占体重的2%-4%疲乏、头晕、软弱无力，尿量正常；Na为130mmol/L左右；缺钠约0.5g/kg口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低、尿水中度明显口渴+脱水征缺水占体重的4%-6%恶心、呕吐、脉速、血压不稳或下降，Na120mmol/L左右缺钠约0.5-.75g/kg除轻度所表现的症状外，脉搏细速、肢端湿冷、血压或不稳定重度极度口渴+脱水征+中枢神经

9、功能障碍，缺水占体重的6%以上Na110mmol/L；尿少、休克或抽搐、昏迷；缺钠约0.75-1.25g/kg明显的休克表现常伴代谢性酸中毒或并发代谢性碱中毒缺水或缺钠程度的评估高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水发病原因水摄入不足或丧失过多体液丧失而单纯补水水和钠等比例丧失发病原理细胞外液高渗，细胞内液丧失为主细胞外液低渗，细胞外液丧失为主 细胞外液等渗，以后高渗，细胞内外液均有主要表现和影响口渴、尿少脑细胞脱水 周围循环衰竭、脑细胞水肿有缺水、缺钠双重表现1.血清钠2.尿氯化钠150以上有135以下减少或无135150减少，但有治 疗补充水分为主补充生理盐水或3%氯化钠溶液补充平衡盐溶液三 型

10、脱 水 的 比 较缺水间的相互关系等渗性缺水高渗性缺水 低渗性缺水只补水只补水不处理大汗腹泻小结：护理措施控制病因维持体液平衡补液量补液种类补液的方法缺水的预防外科补液方法需什麽、补什麽。需多少、补多少。缺什麽、补什麽。缺多少、补多少。 定量（输液总量）（一）生理需要量（日需量）（二）累计损失量（三）继续损失量一、补多少？继续丧失量：体温每升高1，将自皮肤丧失低渗液3-5ml/kg; 成人体温达40，需多补充600-1000ml液体；中度出汗约丧失500-1000ml液体（含钠1.25-2.5g);出汗湿透一套衣裤约丧失1000ml;气管切开者每日呼吸道蒸发水分约为700-1000ml。累计损

11、失量指在制定补液计划前已经丢失的体液量，可按脱水程度补充。高渗及等渗：按失水占体重的百分比计算 轻度3%、中度5%、重度6%以上 低渗：按缺钠程度估计 轻度、中度、重度 高渗性脱水以补充水分为主。低渗性脱水补充生理盐水为主，严重者可补充高渗盐溶液。等渗性脱水补充等渗盐溶液。继续损失量：“丢什么、补什么”。生理需要量：每日需钠5-10g，氯化钾2-3g、葡萄糖100-150ml。 二、补什么（定性）第一天=1/2已失量+日需量第二天=1/2已失量+日失量+日需量三、怎样补？定时合理安排输液的量和顺序第一个8小时补充总量的1/2剩余1/2总量在后16小时内均匀输入。准确记录液体出入量。四、补液原则

12、先盐后糖先晶后胶先快后慢交替输入尿畅补钾边治疗、边观察、边调整五、液体疗法监护神志脉搏、血压、周围循环中心静脉压尿量血清钠水平出入水量晨起应服淡盐水一杯。自我保健练习题患者，男性，45岁，因腹痛、腹胀、呕吐两天而入院。体查：T36.7、P108次/分、R20次/分、BP90/60mmHg、体重65kg,皮肤弹性较差，脉搏细数，肢端湿冷。但无明显口渴，血清钠142mmol/L。入院后患者呕吐胃内容物500ml。请回答： 1、请判断该患者为何种水、钠代谢紊乱及程度。 2、请计算该患者的补液量。 3、你怎样安排输液？答案1、中度等渗性缺水2、补液量=累计损失量+继续损失量+生理需要量 累计损失量 6

13、5kg5%=3.25kg(3250ml) 继续损失量 500ml 生理需要量:2000ml 第二天1625+500+2000=4025ml。余下的累计损失量第二天补给 水中毒 水中毒 又称水潴留性或稀释性低钠血症。病因：摄入水过多，输液过多，肾功不全临床表现：急性水中毒：脑水肿的表现慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡 等，常被原发病掩盖。治疗：限制入水，增加排水，准确记录出水量，防重于治。 钾代谢异常病人的护理钾的代谢特点细胞内主要的电解质正常血清钾浓度为主要来源于饮食。每日需要6080mmol(氯化钾23g)主要经肾脏排泄（不进也排）。具有诸多生理功能。 钾的生理功能维持酸碱平衡和细胞内渗

14、透压。维持神经肌肉的兴奋性。参与细胞和物质代谢。维持心肌正常功能。概念：血清钾浓度低于即称低钾血症。低钾血症低钾血症病因：钾摄入不足：钾丢失过多：钾转入细胞内：某些药物：临床表现 肌无力（最早的表现） 四肢躯干呼吸；软瘫、腱反射或消失。消化道功能障碍：腹胀，肠麻痹心脏功能异常:传导阻滞和节律异常代谢性碱中毒。低钾血症重点哦心电图异常：波降低、变平或倒置、段降低，出现波。临床表现低钾血症低钾出现代谢碱中毒, 反常酸性尿。临床表现低钾血症一般细胞: H+入细胞内,胞外碱中毒。3K+2Na+1H+细胞远曲肾小管细胞 Na+-K+交换少了，Na+-H+交换多了， H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。 K

15、+H+Na+Na+诊断：病史、临床表现、血清钾，心电图的变化低钾血症治疗 积极治疗原发疾病 补钾原则 能口服者尽量口服静脉补钾低钾血症豆类：红豆、黄豆、绿豆鱼、肉、奶类海藻类蔬菜类：绿苋菜、绿菜花、菠菜、 红苋菜、干木耳、生海带水果类：香蕉、石榴、桔子、葡萄干其他：巧克力、花生、芝麻 含钾高的食物10%氯化钾注射液 尿量40ml/h才能补钾*靜脉补钾原则1： *靜脉补钾原则2：浓度限制在40mmol/L (0.3% ) 每500ml液体中加入 10 KCL15ml.静脉滴注速度为20mmol/H (60滴/分)*靜脉补钾原则3：*靜脉补钾原则4：总量不宜超过 4080mmol/日 （钾= 1g

16、氯化钾 36g/日）禁止将10%KCI静脉推注*靜脉补钾原则5：浓度不宜高不宜过早补钾滴速不宜快总量不宜大不宜（禁止）静推靜脉补钾原则小结(五不宜) *高钾血症 概念：血清钾浓度高于即称高钾血症。掌握哦*病因钾进入过多：钾排出障碍：钾体内转移：高钾血症高钾出现代谢酸中毒, 反常碱性尿。病理高钾血症高钾：K+入胞内, H+到胞外，细胞内碱中毒，细胞外酸中毒。2Na+细胞3K+1H+远曲肾小管细胞 Na+-K+交换多了，Na+-H+交换少了， H+入尿液少了，出现反常性碱性尿。 K+H+Na+Na+高钾：可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 严重者有循环障碍的表现心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停

17、 心电图改变(血清钾7mmol/L)： 临床表现 无特异性高钾血症高钾血症心电图变化： T波高而尖，QRS波群增宽，QT间期延长。T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽，P-R间期延长。掌握哦治疗禁：停止钾的进入 降：促进钾进入细胞内： 5%NaHCO3 葡萄糖+胰岛素：5g/1U静脉滴注排：促进钾的排泄： 阳离子交换树脂、速尿加导泻药 透析 抗：10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射。高钾血症预防控制原发病保证足够的热量严重创伤者，彻底清洗严格遵循静脉补钾原则高钾血症*思考题： 赵某，女，31岁，因急性胆囊炎胆石症合并急性腹膜炎入院，患者口渴、尿少、呕吐、厌食、乏力、头昏，BP12/8kPa,实验室

18、检查：血钠137mmol/L，血钾，SB与AB均为10mmol/L.准备行手术治疗。医嘱（有抗感染治疗+补液治疗）给5%GNS 1500ml、10%GS 3000ml、5%NaHCO3 250ml、10%KCl 30ml。 请思考：1.患者血钾虽偏低，但为正常水平，为什么要补钾？2.为该病人补钾时要注意哪些问题？第三节 酸碱平衡失调正常酸碱平衡体液酸碱物质的来源两种酸及其来源： 挥发酸：300400L CO2/天/人150 mol H+ CO2+H2O H2CO3 固定酸: 50-90mmol/天/人 代谢产生2. 碱及其来源： 蔬菜及水果 代谢产生酸碱平衡的调节血液的缓冲作用最重要的缓冲对为

19、HCO3-/H2CO3。其比值决定血浆的PH值。两者之比为20/1。血浆的PH值。缓冲作用发生快，能应付急需。最终要靠肺和肾将酸排出体外。 血液的缓冲作用 HHCO3 H2CO3 H2OCO2（增多） 碱贮 （呼出）呼吸调节肾的调节在酸碱平衡的调节中起重要作用。排出固定酸及保留碱性物质的量。Na+-H+交换，排H+HCO3-的重吸收分泌NH4+排出有机酸酸碱平衡失调类型代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒概念：血浆中HCO3-原发性下降导致的PH降低。是外科最常见的酸碱平衡失调。酸碱平衡失常代谢性酸中毒病因：碱性物质丢失过多：消化液丢失如腹泻，肠瘘酸性物质产生或摄入过多：休克；糖尿

20、病性酸中毒；使用酸性药物过多 如NH4Cl，盐酸。酸性物质排除：肾功能不全排H吸HCO-3 高血钾代谢性酸中毒临床表现轻度无明显症状。重者（Kussmal呼吸）呼吸深快，有酮味。可有眩晕，嗜睡，昏迷。皮肤：面部潮红，紫绀。循环系统：心率加快，血压降低等。代谢性酸中毒最突出的表现诊断 病史临床表现血气分析确诊： PH、HCO-3、PaCO2或正常代谢性酸中毒治疗治疗原发病（首位）纠酸原则：边治疗、边纠酸、边观察。轻度（HCO-3 1618mmol/L)：不用碱性药。重度（HCO-310mmol/L）：立即输液和给碱性药：临床上常首次给5%NaHCO3 100-250ml，2-4小时复查血气、电解质 预防低钙：酸中毒时离子钙，酸中毒纠正后钙离子。低钙抽搐时静脉注射10%葡萄糖酸钙注意低钾的预防： 因为纠正酸中毒时使大量钾离子进入细胞内代谢性酸中毒病情观察消除或控制危险因素遵医嘱使用碱性药物：可直接静脉滴注或静脉注射单独使用观察有无低钙、低钾血症速度不宜过快不可外渗护理措施代