心律失常的非药物治疗-刘金来

1、心律失常(xn l sh chn)的非药物治疗刘金来中山大学(zhn shn d xu)附属第三医院心内科共七十五页心律失常的非药物(yow)治疗外科手术导管(dogun)消融人工心脏起搏植入型心律转复除颤器（ICD）共七十五页外科手术冠心病-室性心动过速(VT)：心肌梗死(xn j n s)后室壁瘤形成伴发危险的VT心房颤动(AF）：Cox迷宫术，手术病死率在 2 - 3 ，AF的治愈率为99共七十五页心律失常的非药物(yow)治疗外科手术导管消融(xiorng)人工心脏起搏植入型心律转复除颤器（ICD）共七十五页导管(dogun)消融（一）: 室上速室上速的常规治疗手段(shudun)，治

2、愈率可达95-100 房室折返性心动过速房室交界区折返性心动过速房速共七十五页短阵房速诱发(yuf)房室结折返性心动过速共七十五页射频(sh pn)消融房室结慢径治疗AVNRT 右前斜30 左前斜45共七十五页射频消融旁路(pn l)治疗AVRT共七十五页房室(fn sh)结下传旁路(pn l)下传共七十五页导管(dogun)消融（二）:心房扑动典型性心房扑动心房频率在250350次/mim，II、III、avF导联心房扑动波为锯齿状负向或双向波，房扑时可表现有拖带现象，为三尖瓣峡部依赖性房扑。典型性心房扑动导管消融是首选(shu xun)方法，三尖瓣峡部线性消融达双向阻滞即可，成功率达83%

3、96%。 共七十五页CARTO指导下三尖瓣峡部线性消融治疗(zhlio)典型房扑共七十五页导管(dogun)消融（三）:房颤房颤分类阵发性：7天，需要药物或电复律终止长期持续性：1年的持续性房颤永久性：复律失败或没有尝试采用心脏复律的房颤导管消融(xiorng): 对阵发性和持续性房颤,成功率已经达到80%共七十五页共七十五页导管(dogun)消融（三）:房颤对于阵发性房颤治疗，导管消融比抗心律失常药物(yow)更有效阵发性房颤消融试验（Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation Trial，APAF）：随访9个月导管消融组86%的患者维持窦性心律，

4、药物治疗组仅有22%(n=198)A4试验（Atrial Fibrillation vs Antiarrhythmic Drugs trial）的结论：对于一种药物治疗无效的阵发性房颤行导管消融，随访1年，导管消融组(n=53)成功率为75%，药物治疗组(n=59)仅7%J Am Coll Cardiol.2006 Dec 5;48(11):2340-7 . Circulation.2008 Dec 9;118(24):2498-505 .共七十五页导管(dogun)消融（三）:房颤2012ESC房颤指南I/A类适应证：抗心律失常药物治疗基础上复发伴症状的阵发性房颤患者，愿意接受进一步节律治疗

5、，并由接受过正规培训的医生，在有经验的介入中心完成介入手术，推荐导管消融治疗。 2012ESC房颤指南IIa/B类适应证：在充分考虑患者自主选择、获益与风险的基础上，房颤的导管消融治疗可替代(tdi)抗心律失常药物作为一线治疗推荐用于有症状的阵发性房颤患者。抗心律失常药物难以控制的有症状的持续性房颤，导管消融应考虑作为一种治疗选项。共七十五页导管(dogun)消融（三）:房颤三维标测系统指导下的环肺静脉线性消融达到肺静脉与左心房双向电隔离(gl)是阵发房颤导管消融的主流与标准术式。持续性房颤导管消融术式尚未统一，基本上是在环肺静脉电隔离的基础上，加作其他进一步的消融，如左房线性消融等。共七十五

6、页CARTO指导(zhdo)下环肺静脉线性消融共七十五页导管(dogun)消融（四）:室性早搏室性早搏传统的导管消融适应证: 频发室性早搏，患者症状严重,影响工作、生活(shnghu)、学习，抗心律失常药物治疗无效的患者考虑导管消融治疗。共七十五页导管(dogun)消融（四）:室性早搏近年(jn nin)研究发现，每日室性早搏总数超过总心搏20%或超过2万，可引起心室扩大，心功能降低，导致心肌病。 2009年EHRA/HRS室性心律失常消融专家共识推荐消融：可能导致心功能不全的频发室性早搏。共七十五页左心室后组乳头肌来源(liyun)室性早搏CARTO系统标测指导射频消融共七十五页导管(dog

7、un)消融（五）:室速特发性室速（VT）：成功率几乎达到95-100%器质性心脏病VT：心肌梗死后的复发性单形室速和无休止性室速-发病机理比较复杂、难以精确定位，目前(mqin)成功率仍不够高共七十五页ENSITE指导(zhdo)下左室特发性室速导管消融共七十五页心律失常的非药物(yow)治疗外科手术导管(dogun)消融人工心脏起搏植入型心律转复除颤器（ICD）共七十五页 人工心脏起搏 起搏治疗的历史 起搏治疗的现状(xinzhung)、未来 起搏器治疗适应证共七十五页 起搏治疗(zhlio)的历史1819 年Aldini (Italy) 电刺激死者停跳的心脏(xnzng)，引起跳动1929

8、 年Conld 电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动1932 年Hyman / Hyman MachineArtificial pacemaker, 7.2 Kg 由于二次大战，未用于临床1952 年Zoll 将经胸壁起搏应用于临床体外试验及应用阶段共七十五页 永久植入型起搏试验及应用阶段1954 年Hopps 进行了第一例心腔内电刺激的动物实验1957 年Furman 和 Weirich 分别提出颈静脉和心外膜起搏1958 年全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典(ru din)完成1967 年按需型起搏器问世 VVI / VVT1977 年双腔技术标志着进入生理性起搏时代1978 年开

9、发并应用可程控技术 1982 年频率适应性技术应用于临床1997 年自动化技术应用于临床 1998 年三腔技术应用于临床 - CRT 起搏治疗(zhlio)的历史共七十五页首例起搏器设计(shj)工程师 Rune Elmqvist共七十五页植入人体(rnt)的首台起搏器共七十五页首例起搏器植入医生(yshng) Ake Senning共七十五页植入首例起搏器患者(hunzh) Arne Larsson共七十五页 值得我们(w men)信赖的治疗技术1958 年 10 月 8 III 度房室传导阻滞Karolinska Hospital, Stockholm, Sweden VOO极大改善症状

10、1974 年 1 月 22 日VVI 1989 年 1 月 20 日VVIR 1996 年 11 月 7 日最后一个 VVIR总计(zngj)更换 22 台起搏器2001 年 12 月 28 日卒于与起搏器无关的恶性肿瘤共七十五页1986年 Monaco Cardiostim 会议上三人共同(gngtng)受奖 值得我们(w men)尊敬和缅怀的先驱共七十五页 人工心脏起搏 起搏治疗的历史 起搏治疗的现状(xinzhung)、未来 起搏器治疗适应证共七十五页 廿年来，我们与世界(shji)先进国家的差距？起搏治疗(zhlio)的现状共七十五页 中国(zhn u)已积累了丰富的经验台数起搏治疗(

11、zhlio)的现状共七十五页2%98%未植入植入国内仍然(rngrn)仅有 3 5 % 的患者接受起搏治疗；每年新增的起搏适应证患者中，仅2的患者接受了起搏疗法我们(w men)任重而道远！起搏治疗的现状共七十五页 人工心脏起搏 起搏治疗的历史(lsh) 起搏治疗的现状、未来 起搏器治疗适应证共七十五页工作原理：监测(jin c)心电、刺激心脏临床上广泛应用的人工心脏起搏：就是用低能量电脉冲暂时或长期地刺激心脏，使之发生激动，以治疗(zhlio)严重心动过缓共七十五页脉冲发生器：电源或电池电极导线阴极（负电极）阳极(yngj)（正电极）人体组织起搏器-人体(rnt)组织系统脉冲发生器电极导线阳

12、极阴极共七十五页电池 - 为给心脏发送电脉冲提供能源电路 - 控制(kngzh)起搏器工作电路(dinl)电池脉冲发生器共七十五页 起搏器的特征(tzhng) 大小(dxio)：如男式手表 重量：20-30克 外壳：钛金属 寿命：10年左右 控制：程控仪遥控共七十五页 起搏器置入过程(guchng)局部麻醉经静脉放置起搏导线(doxin)和作导线(doxin)测试制作囊袋、置入起搏器手术过程只需0.51小时！共七十五页心脏起搏器治疗(zhlio)适应证 共七十五页窦房结功能障碍（1）类适应证有症状性心动过缓，并有与心动过缓有关的证据（C）有症状性变时功能不全（C）与常规(chnggu)量药物有

13、关心动过缓（C）诊断明确(mngqu)有相关症状共七十五页类适应证a类有自发窦房结功能(gngnng)不全或因常规量药物有关，心率40bpm，但症状和心动过缓关系不明确（C）不明原因晕厥，电生理检查窦房结功能不全（C）b类：清醒时心率常40bpm，伴有轻微症状（C）窦房结功能障碍（2）共七十五页类适应证无症状性窦房结功能不全有窦房结功能不全，但症状(zhngzhung)与心动过缓无关非必须用药引起的窦房结功能不全窦房结功能障碍（3）诊断不肯定，无相关(xinggun)症状共七十五页（一）。AVB，阻滞在任何水平、伴有有症状的心动过缓（包括心衰症状）及由此导致室性心律失常(xn l sh chn

14、)（C）因心律失常或其他情况需要用药导致心动过缓（C）无症状、但停搏3秒或清醒时逸搏频率5秒（C）房室交界处射频消融阻断后（C）手术后房室传导阻滞不能恢复（C）神经肌源性疾病，无论是否有症状（B）房室传导阻滞(z zh)-类适应证共七十五页（二）。房室传导阻滞，不论阻滞的类型和位置，只 要有症状性心动过缓（B）（三）。AVB，心室频率40bpm，尤其伴有心脏扩大或LV不全或逸搏心律来自房室结以下(yxi)部位（B）（四）运动时合并。或 。AVB，无心肌缺血证据 （C）房室传导(chundo)阻滞-类适应证心率对血流动力学和生活质量的影响共七十五页a类无症状的。AVB，心室频率40bpm，不伴有

15、心脏扩大（C）无症状的。型AVB，窄QRS波（若QRS波宽升为类，B）无症状的。型房室传导阻滞，顺带电生理检查发现其阻滞部位在希氏-浦肯野系统（B）。或。AVB，有类起搏器综合征的症状或血流动力学变化，用临时(ln sh)的房室起搏时症状减轻（B）房室传导(chundo)阻滞-类适应证共七十五页b类显著的。房室传导(chundo)阻滞PR300毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善（C）神经肌源性疾病伴。甚至任何程度的AVB，无论症状如何（B）药物或药物的毒性作用导致的传导阻滞，停药后房室结功能有望恢复（？）房室传导(chundo)阻滞-类适应证共七十五页房室传导(chun

16、do)阻滞-类适应证类适应证无症状的。AVB（B）在希氏束以上的无症状的。型AVB（C）房室(fn sh)传导阻滞可被纠正并不太可能复发（例如药物中毒、急性心肌病变或在无症状睡眠呼吸暂停综合征）（B）共七十五页心律失常的非药物(yow)治疗外科手术导管消融(xiorng)人工心脏起搏植入型心律转复除颤器（ICD）共七十五页直击猝死！（残酷(cnk)的事实）他们(t men)的猝然离世为人们敲响了警钟共七十五页植入型心律(xn l)转复除颤器（ICD）历史循证医学(yxu)证据适应证共七十五页 ICD是人类控制和征服猝死(c s)艰难曲折道路上的一座丰碑。先驱者Mirowski的开拓性工作永远被

17、世人怀念Dr. Michel Mirowski1924 - 1990历 史共七十五页Mirowski1924年生于波兰华沙的一个以色列家庭，1938年9月德国从西，俄国从东同时进攻波兰时，他是14岁的少年，1939年，德国对华沙实施空袭并拉开二战序幕，15岁的Mirowski在希特勒对犹太人大屠杀中，被迫来到俄国。1941年加入(jir)苏联红军，加入(jir)了反法西斯的波兰分队历 史共七十五页 1945年二战胜利后，他又回到波兰学习医学，转而到了以色列、法国学习医学。1954年法国医学院毕业回到以色列工作。1966年他所崇拜的老师Heller教授在进晚餐时发生猝死，使之决心研究(ynji)

18、猝死的防治历 史共七十五页1966年，44岁的Mirowski带着夫人及三个孩子，移居美国巴尔的摩Sinai医院工作。并结识了心脏中心的Mower，并成终生挚友(zhyu)。最初应用导管转复的想法被Mower否定了。1969年8月，首次狗体上转复成功，并发表了文章历 史共七十五页1972年正在Boston工作的直流电体外电转复技术的Lown发表文章，批评了这一工作，认为这一技术不可行，是植入的体内炸弹(zhdn)，一度使这一工作陷入低谷。1970年美国一家起搏器公司与之合作。 1975年，由医师改为工程师的Heilman将Mirowski认别室颤的理念转换成数字公式：PDF概率密度函数历 史共

19、七十五页并录制了狗试验的无声电影，但被人说成是一只经过训练的狗。以后(yhu)又做了25支狗试验，平均存活了3年，完成了动物试验历 史共七十五页 1980年2月4日，一位57岁心肌梗死和心脏搭桥术后的女病人因多次室颤和晕厥，与Roger Winkle医生从加州飞往霍普金斯医院，做了第一例ICD手术，随后(suhu)5年800人植入了ICD，1985年CPI公司买下了这一技术 1997年5万人植入，1998年20万人植入历 史共七十五页植入型心律(xn l)转复除颤器（ICD）历史(lsh)循证医学证据适应证共七十五页808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-I

20、IMUSTTMADIT二级二级预防(yfng)一级预防COMPANIONDEFINITE共七十五页60% MUSTT5 5 years54%MADIT42 years20%CIDS33 years37%CASH22 years31%AVID13 yearsICD与抗心律失常药物治疗(zhlio)在降低总死亡率方面的对照0%10%20%30%40%50%60% Mortality Reduction1The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-

21、754.3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.6 Moss. Investor Conference Call. November 27, 2001.30%MADIT II62 years23%SCD-HeFT75 years共七十五页植入型心律(xn l)转复除颤器（ICD）历史循证医学(yxu)证据适应证共七十五页ICD仪器进展+植入技术进展+ 大规模多中心临床研究今日ICD适应证猝死的预防ICD 治疗进展共七十五页2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常处理和心脏性猝死(c s)预防ICD适应证类适应证心梗后至少40天，已接受最佳药物治疗，NYHA或级， EF30-40%，生存期超过一年（A）左心室功能障碍继发于过去的心肌梗死(xn j n s)，合并持续性室速，伴血液动力学不稳定（A）非缺血性扩张型心肌病