呼吸、消化、泌尿系统疾病的临床用药课件

1、呼吸、消化、泌尿系统疾病的临床用药杭州师范大学医学院内科教研室徐刚主要呼吸系统疾病的临床用药用药目的：控制症状、防止阻塞性肺气肿和肺源性心脏病等继发性病变的发生。常用药物：止咳药、祛痰药、平喘药、呼吸兴奋药和抗感染药。一、平喘药一、平喘药（） 概念与分类概念 是指一类能缓解或消除哮喘及其他呼吸系统疾患所致的喘息状态的药物。分类 糖皮质激素抗炎性平喘药 抗过敏平喘药平喘药 肾上腺素受体激动剂气道扩张药 茶碱类抗胆碱药一、平喘药（）平喘药的药理机制受体激动剂： 糖皮质激素：氢化可的松 茶碱类：氨茶碱、胆茶肾上腺素、异丙肾 地塞米松、强的松、甲基 碱、喘定、丙羟茶碱舒喘灵、博利康尼 强的松龙等氯喘、

2、沙美特罗等 （+） （+） （） （） 腺苷酸环化酶 磷酸二脂酶ATP cAMP 5AMP(失效) CAMP依赖蛋白激酶激活气道靶细胞磷酸化反应稳定平滑肌细胞膜电位，松弛平滑肌 抑制肥大细胞、中性粒细胞释放炎症介质 支气管扩张 黏膜水肿减轻 通气功能改善（+）对酶有兴奋作用 （）对酶有抑制作用一、平喘药（）近年研究发现，茶碱抑制磷酸二脂酶所需的浓度比临床药用高许多，因此对传统的抑制cAMP的分解酶磷酸二脂酶学说提出了质疑。现认为茶碱扩张支气管的作用主要是其：（1）促进内源性肾上腺素释放，间接导致支气管扩张；（2）对抗内源性腺苷诱发的气道收缩；（3）抑制平滑肌内质网释放Ca+2，降低Ca+2I水

3、平。一、平喘药（） 临床常用药物 受体激动剂 选择性2受体激动剂 1、短效2受体激动剂 如沙丁胺醇（舒喘灵）、特布他林（博利康尼）吸入剂是目前最常用、最有效的平喘药，具有亲水性，能直接作用于细胞膜上的2受体，起效快，但不能有效穿过胞膜，故作用短暂。一、平喘药（） （1）用法： 舒喘灵片2mg4mg TID或0.2%溶液0.1mg0.2mg/次，气雾吸入，TIDQID 博利康尼片2.5mg5mg BIDTID或0.25mg/次，皮下注射，每日最大剂量为1mg或0.25mg0.5mg /次，气雾吸入，TIDQID 一、平喘药（6） 目前，以作助推剂的沙丁胺醇定量吸入器业已面世。哮喘急性发作时，由于

4、患者呼吸急促，吸气流量小，应将药液置于气动雾化器中雾化吸入，或用定量吸入器加储雾罐吸入，方可起效。 一、平喘药（7） （2）不良反应： 1、少数患者可出现眩晕、不安、心悸、肌肉和手指颤动等； 2、高血压、冠心病、糖尿病、甲亢及妊娠患者慎用； （3）临床应用：适用于支气管哮喘、喘息性支气管炎及肺气肿等疾病引起的呼吸困难。一、平喘药（8） 2、长效2受体激动剂 如沙美特罗和福莫特罗吸入剂（干粉剂、定量吸入器），具有较高的亲脂性和对2受体的选择性，易于穿过胞膜储存而持续起效。福莫特罗既有亲水性又有中度亲脂性，因而起效迅速且作用时间长，可用于哮喘急性发作。一、平喘药（9） 国内外多项研究表明，对吸入常

5、量皮质激素而不能满意控制的哮喘，加用长效2受体激动剂可显著改善症状，特别是夜间症状，且疗效优于激素剂量加倍。在长程治疗中，也未见支气管扩张作用耐受的现象。 用法： 沙美特罗50g100g /次，气雾吸入，BID 福莫特罗12g24g /次，气雾吸入，BID一、平喘药（10） 非选择性2受体激动剂 此类药物多为第一代受体激动剂，2选择性低，有作用和1作用（心肌收缩力增强），易引起高血压和心律失常。临床上一般只用于控制哮喘急性发作。常用药物有异丙肾上腺素和肾上腺素。一、平喘药（11） 茶碱类 茶碱类在我国应用较普遍。 常用药物介绍： 1、氨茶碱 为茶碱与乙二胺的复盐，水溶解度较茶碱大20倍。乙二胺

6、可增强茶碱的水溶性、生物利用度和作用强度。本品碱性强，局部刺激性大，口服可引起胃肠道症状。一、平喘药（12） （1）用法：0.1g0.2g /次，Q6h或0.25g0.5g/次，加入50%G.S20ml40ml缓慢静注。时间10min。也可加入5% G.S500ml静滴。极量为：0.5g/次，1.0g/d。 （2）不良反应：可见胃肠道反应，。静注或静滴过量、过浓或过快，均可强烈兴奋心脏和中枢，引起头晕、心悸、心律失常，甚至血压剧降、谵妄、惊厥、昏迷以及呼吸、心跳停止致死。 （3）临床应用：常用于支气管哮喘、喘息性支气管炎以及心源性哮喘。一、平喘药（13） 2、二羟丙茶碱（喘定） （1）特点：为

7、氨茶碱的中性衍生物，作用与氨茶碱相同，但较弱。优点是在胃液中较稳定，对胃肠道刺激小，口服耐受性和吸收均较好；一般毒性为氨茶碱的1/41/5，心脏毒性为氨茶碱1/101/20。临床应用同氨茶碱。 （2）用法：0.1g0.2g /次，TID或0.25g0.5g/次，加入50%G.S20ml40ml缓慢静注，时间5min或0.5g/次，加入5% G.S500ml静滴。一、平喘药（14） 3、茶碱的控释片或缓释片 能缓慢崩解吸收，维持较稳定的血药浓度，使作用更持久，不良反应也明显降低，应推广使用。第二代4抑制剂西洛司特（）片具有更强的抗炎、抗纤维化及抑制分泌作用，正在我国进行临床试验。 4、其他如抗胆

8、碱能药物吸入剂和白三烯拮抗剂等也用于临床。一、平喘药（15）此外，抗胆碱能药物吸入剂如异丙托溴铵吸入剂、新问世的塞托溴铵以及白三烯拮抗剂扎鲁斯特和孟鲁斯特 也已用于临床。 二、镇咳药二、镇咳药（1） 分类 中枢性镇咳药 镇咳药 外周性镇咳药 二、镇咳药（2） 中枢性镇咳药 此类药物通过抑制咳嗽中枢，而发挥镇咳作用。镇咳作用强，疗效可靠，用于频繁剧烈干咳。常用药物如下： 可待因（甲基吗啡，codeine） 1、特点 镇咳强度为吗啡的1/4，镇痛强度是吗啡的1/121/7。易成瘾性，有抑制呼吸、便秘等副反应。口服后约20min起效，t max0.751h, t 1/2 34h.。二、镇咳药（3）

9、2、用法 1530mg/次，TID；0.5%磷酸可待因糖浆，25ml/次，TID。 3、不良反应 可有恶心、呕吐、便秘、眩晕，成瘾；剂量大于60mg可能抑制呼吸、并发生烦躁不安等中枢兴奋症状。呼吸不畅、痰多粘稠者忌用。二、镇咳药（4） 喷托维林（咳必清，Toclase） 1、特点 不成瘾，镇咳强度为可待因的1/3。兼有较强的局麻作用和阿托品样解痉作用，对呼吸道黏膜有局麻作用，并可解除支气管平滑肌痉挛，降低呼吸道阻力。 2、用法 25mg/次，TID。 3、不良反应 少见。青光眼患者忌用。二、镇咳药（5） 右美沙芬（美沙芬，dextromethorphan ） 1、特点 不成瘾，镇咳嗽强度优于可

10、待因。无镇痛作用，对伴有疼痛的咳嗽效果不及可待因。治疗剂量不抑制呼吸，长期使用无耐受性， 毒性较低。 2、用法 1020mg/次，TID。 3、不良反应 少见。孕妇、心、肺功能不全及痰多者慎用。二、镇咳药（6） 外周性镇咳药 凡通过抑制咳嗽反射弧中感受器、传入神经或传出神经任何一环节而发挥镇咳作用者，均归入此类。常用药物如下： 二、镇咳药（7） 苯丙哌啉（咳快好，benproperin） 1、特点 通过阻断由肺-胸膜的牵张感受刺激而产生的肺-迷走神经反射而镇咳。镇咳作用较可待因强24倍，毒性小，无呼吸抑制。口服后1560min起效，维持47h。 2、用法 20mg/次，TID。 3、临床应用

11、适用于各种原因引起的咳嗽。 4、不良反应 少见。二、镇咳药（8） 苯佐那酯（退嗽，benzonatate） 1、特点 局麻性末梢镇咳药，能选择性的作用于肺牵张感受器，抑制肺-迷走神经反射而镇咳。镇咳作用略低于可待因。服药后1020min起效，作用持续38h。 2、用法 50100mg/次，TID或皮下或静注，5mg/次。 二、镇咳药（9） 3、临床应用 适用于各种原因引起的刺激性干咳、阵咳、外科手术后的刺激性咳嗽以及支气管镜、喉镜、支气管造影前预防咳嗽。 4、不良反应 可有轻度嗜睡、眩晕、胸闷等，过量可致惊厥。禁用于痰多者。 三、呼吸兴奋药三、呼吸兴奋药（1） 定义 能直接或间接兴奋延髓呼吸中

12、枢，用于防止或预防肺泡低通气的药物，称为呼吸兴奋药。 用途 1、用于预防呼吸衰竭时氧疗所引起的呼吸抑制与肺泡低通气现象； 2、治疗早产儿无呼吸； 3、睡眠呼吸暂停综合征； 4、特发性肺泡低通气综合征； 5、呼吸抑制药中毒。三、呼吸兴奋药（2） 尼可刹米 （nikethamide） 1、药理机制 直接兴奋延髓呼吸中枢和通过刺激颈动脉球化学感受器反射性地兴奋呼吸中枢，提高呼吸中枢对CO2的敏感 性，使呼吸加深加快。 2、用法 3支（0.3753）稀释后15分钟内静注，每2h一次，可连续给7个剂量，间隔12h后可根据病情再次给药；或首次以12支缓慢静注，继之以510支加5%G.S500ml静滴维持。

13、 3、注意事项 有增加呼吸肌疲劳和使CO2产生量增加的作用，不可久用。一般认为应用12h无效者，应考虑气管插管或气管切开加用机械呼吸。三、呼吸兴奋药（3） 多沙普仑（doxapram） 1、特点 药理机制同尼可刹米，呼吸兴奋作用强，安全范围较大，其治疗量与中毒量之比为1：70。是目前最有效最安全的呼吸兴奋药。 2、用法 每次0.51.0mg/kg，可依病情需要每隔1h重复给药，总量可达每日2mg/ kg。也可以5% G.S稀释，23mg/min，静滴。 消化系统疾病用药 本章重点介绍消化性溃疡和肝胆疾病的临床用药。 消化性溃疡的临床用药 着重介绍近代溃疡病治疗药的进展，包括组胺H2受体拮抗剂、

14、质子泵抑制药、根除Hp药物三类药物。 一、组胺H2受体拮抗剂一、组胺H2受体拮抗剂（1） 药理作用： 能选择性阻断内源性或外源性组织胺与组胺H2受体结合，有效地抑制胃酸分泌。 临床应用： 1、消化性溃疡； 2、吻合口溃疡； 3、反流性食管炎； 4、上消化道出血； 5、卓-艾综合征。一、组胺H2受体拮抗剂（2） 不良反应与注意事项： 1、消化道反应，尤以腹泻、恶心呕吐为多见，也可出现口苦、口干及腹胀。 2、神经精神症状，如头晕、嗜睡和精神障碍，尤以老年人多见。 3、肝肾损害，可出现一过性血清ALP、Cr。也可使血清淀粉酶。一、组胺H2受体拮抗剂（3） 4、骨髓可逆性抑制，出现粒细胞及血小板。 5

15、、突然停药所致的高酸度偶可导致溃疡穿孔。 6、治疗前应排除恶性溃疡。 7、孕妇慎用（可通过血脑屏障引起胎儿肝功能障碍） 8、慎与抗凝剂合用，因可使凝血酶原时间延长，导致或加重出血。一、组胺H2受体拮抗剂（3）药 名 生物利用度 血浓峰值 半衰期 有效血浓度 相对抑酸 用 法 时间 维持时间 强度 西咪替丁 60%70% 0.751.5h 2h 5h 1.0 0.2g，TID饭后服，睡前再服 0.4g或0.4g，BID或0.8g，临 睡前一次服急性上消化道出 血时： 0.2g +生理盐水20ml /iv，QID或500ml/iv drip， BID。雷尼替丁 50%60% 12h 23h 812

16、h 5.0 0.15g,BID或0.3g，睡前顿 服。急性上消化道出血时： 0.05g +生理盐水20ml/iv， QID或0.05g+5%G.S250 ml/iv drip，BID。法莫替丁 43% 13.5h 2.54h 12h 40.0 20mg,BID或40mg睡前顿 服。急性上消化道出血时： 20mg +生理盐水20ml/iv， QID或20mg+5%G.S250 ml/iv drip，BID。尼扎替丁 90% 13h 2h 8h 5.0 0.15g,BID或0.3g，睡前顿服 罗沙替丁 85% 13h 4h 812h 6.0 75mg，BID 二、 质子泵抑制剂二、 质子泵抑制剂（

17、1） 药理作用： 组织胺、胃泌素、乙酰胆碱 刺激相应受体 cAMP 蛋白激酶激活 质子泵活化 质子泵抑制剂 -亚单位 -亚单位 ATP水解产能 H+-K+交换 H+Cl- 胃酸（HCl）分泌二、 质子泵抑制剂（2） 临床应用： 1 消化性溃疡 2 反流性食管炎 3 胃泌素瘤 4 上消化道出血 不良反应与注意事项： 1 可有腹泻、疲乏、恶心、呕吐、腹痛等； 2 可有血清ALP和胆红素； 3 慢性肝病和肝肾功能衰竭患者剂量减半； 4 静脉注射要缓慢（510分钟）； 5 孕妇、哺乳期妇女和婴儿禁用。二、 质子泵抑制剂（3） 常用药物：药 名 生物利用度 血浓度峰值 半衰期 对肝药酶 有效抑酸 用 法

18、 （%） 时间（h） （h） 影响 时间（h）奥美拉唑 3040 0.5 0.51.5 + 1224 20mg，QD。胃（洛赛克） 泌素瘤：60120 mg /d，BID。 急性上消化道出 时：2040mg + 生理盐水20ml /iv，Q12h兰索拉唑 85（个体差异大 1.5 1.31.7 + 24 30mg,QD潘托拉唑 7080 1.0 1.3 24 40mg，QD二、 质子泵抑制剂（4） 临床疗效评价：临床研究结果本类药物（以洛赛克为例）有以下特点： 1、抑酸能力强大，溃疡愈合率H2受体拮抗药； 2、抑酸能力强大，可用于对西咪替丁无效的胃泌素瘤病人，且疗效满意； 3、静注治疗溃疡病或

19、急性胃黏膜病变引起的上消化道出血，2448h止血率高达90%。 4、与阿莫西林、克拉霉素等抗生素联用，可杀灭Hp，根治Hp相关性溃疡病； 5、对反流性食管炎，治疗效果满意。 三、根除Hp药物三、根除Hp药物（1） 根除Hp的治疗方案大体上可分为质子泵抑制剂（PPI）为基础的方案和铋剂为基础的方案两大类。 PPI为基础的方案： 奥美拉唑20mg或兰索拉唑30mg，BID/阿莫西林1g或克拉霉素0.250.5g，BID/甲硝唑0.4g或替硝唑0.5g，BID。疗程714d。 铋剂为基础的方案： 胶体次枸橼酸铋110mg，QID/阿莫西林1g或克拉霉素0.250.5g，BID/甲硝唑0.4g或替硝唑

20、0.5g，BID。疗程14d。三、根除Hp药物（2） 胶体次枸橼酸铋（colloid bismuth subcitrate，CBS）商品名：De-Nol，德诺，得乐，铋诺，迪乐 药理作用： 1、杀灭Hp，清菌率约为20%30%； 2、能与黏液结合形成糖蛋白铋复合物，形成保护屏障，抵御胃酸和蛋白酶的消化作用，使溃疡愈合；三、根除Hp药物（3） 3、改变胃黏液成分，促进胃黏液的分泌，改善胃黏膜局部的微循环，促进上皮修复； 4、防止氢离子逆弥散； 5、抑制胃蛋白酶的活性，与胆汁酸结合，刺激内源性前列腺素的释放，提高胃及十二指肠黏膜中前列腺素E2浓度，保护胃黏膜。三、根除Hp药物（4） 用法：片剂或胶

21、囊110mg/次，QID，餐前半小时与睡前用温开水送服；合剂510ml/次，TIDQID ，用14倍水稀释后于餐前或睡前服用；颗粒剂1包/次，TIDQID ，饭前半小时和睡前化水冲服。疗程24周。 不良反应：口腔中带有氨味，偶见恶心、便秘。舌苔及大便被染成黑色；肾功能不全、孕妇及哺乳期妇女禁用。肝胆疾病用药（1） 肝胆疾病用药 病毒性肝炎的治疗用药 抗肝炎病毒药 1、干扰素（interferon，IFN；又名重组-干扰素） 干扰素有、三种，分别由白细胞、成纤维细胞和免疫淋巴细胞产生，具有抗病毒、抗细胞分裂和免疫调节活性。用于抗病毒性肝炎治疗的主要是干扰素，它是目前国内、外公认治疗病毒性肝炎的有

22、效药物。普通干扰素注射后半衰期只有4-6h，而聚乙二醇干扰素（近年研究的长效干扰素）半衰期可接近一周，因此每周只需注射一次。 肝胆疾病用药（2） 药理作用 -干扰素由人白细胞产生，系广谱抗病毒药物。它可通过与细胞表面特殊的由神经节糖苷和糖蛋白组成的受体结合，激活细胞的2，5-寡腺苷酸合成酶及蛋白激酶，破坏病毒的mRNA，致使病毒蛋白合成受阻。肝胆疾病用药（3） 临床应用 主要应用于轻中度慢性乙型肝炎、丙型肝炎及早期肝硬化的治疗。一般不宜用于治疗病毒携带者、重型肝炎及晚期肝硬化患者。 肝胆疾病用药（4） 不良反应 毒性低。少数人肌注可有流感样发热、寒战、全身不适、乏力等；静注可有高热、呕吐、心率

23、加快、血压不稳及肾功能损害。 用法 300万IU/次，皮下注射或肌注，2次/周，46个月为一疗程。肝胆疾病用药（5） 2、其他 此外，阿糖腺苷、利巴韦林（病毒唑）、阿昔洛韦也可用于慢性乙型肝炎的治疗。近年发现，拉米呋啶（核苷类似物）是最新的抗病毒药物，该药在细胞内经磷酸化后，与脱氧胞嘧啶核苷（dCTP）竞争，进入合成中的DNA链，使其不能继续延伸而抑制HBV复制。对HBVDNA转阴率90，对HBeAg的阴转率 40，是治疗乙肝征程中的一个里程碑。用法：100mg300mg，QD，连服12周。肝胆疾病用药（6） 肝炎、肝硬化的辅助用药 护肝药 1、甘利欣（Diammonium Glycyrrhi

24、zinate ） 药理作用 有效成分甘草甜素。能抑制肝脏炎症反应，强有力地保护肝细胞膜，增强肝脏的解毒功能，减轻肝脏的病理性损害，提高肝细胞对化学伤害的抵抗力，促进胆红素代谢，有很好的利胆降酶效果。 肝胆疾病用药（7） 临床应用 适用于伴有谷丙转氨酶升高的慢性迁延性肝炎及慢性活动性肝炎。 不良反应 可引起所谓的“假醛固酮样作用”，导致水、钠潴留，钾排出增加。还能使健康人血中的游离型氢化可的松作用增加8倍，引发高血压。 肝胆疾病用药（8） 用法 静脉滴注：本品30ml用10%葡萄糖注射液250ml稀释后缓慢滴注，每日一次 2、其他 此外，肝泰乐、益肝灵、联苯双酯、肌苷、三磷酸腺苷、辅酶Q10、辅

25、酶A、古拉定等临床均常用。 利尿药的临床应用一、概念与分类一、概念与分类（1） 利尿药 是指作用于不同节段的肾小管，通过影响肾小管对水、钠的再吸收，从而使尿 流量增加的一类药物。 脱水药 又称渗透性利尿药。是指能使血浆渗透压升高，肾小球滤过率增加，进一步引起肾小管内原尿渗透压升高，最终使尿流量增加的一类药物。 一、概念与分类（2） 分类 强效利尿剂： 速尿、丁尿胺、利尿酸 利尿药 中效利尿剂：氢氯噻嗪、苄氟噻嗪 弱效利尿药：氨苯蝶啶、螺内酯、 阿米洛利治疗水肿的药物 脱水药：甘露醇、山梨醇、甘油果糖、尿 素、高渗葡萄糖、造影剂 作用的二重性 有效地解除各种原因引起的体内水钠过负荷状态，也可引起

26、严重的水、电解质紊乱和酸碱失衡，甚至危及生命。 二、强利尿药袢利尿药二、强利尿药袢利尿药（1） 定义 临床上将作用于肾小管Henle袢，直接抑制Henle袢升支厚壁段皮质部和髓质部的Na+-K+-2Cl-同向协同转运复合体而发挥利尿作用的利尿药，称为袢利尿药。由于该类利尿药不仅可使Henle袢升支皮质部的Na+、Cl-重吸收明显减少，而且还可影响Henle袢髓质部尿液的浓缩过程，从而产生强大的利尿效果，故又称为强效利尿药。二、强利尿药袢利尿药（2） 常用药物 呋塞米（速尿）、布美他尼（丁尿胺）、依他利酸（利尿酸）等。 速尿 （furosemidum） 临床最常用的利尿药之一 药理作用： 1、利

27、尿作用：作用于肾小管Henle袢升支厚壁段皮质部和髓质部，直接抑制Na+-K+-2Cl-同向协同转运复合体，抑制Cl-的主动重吸收。Na+的重吸收也随之减少，排Cl-量稍多于Na+。由于远曲小管Na+-K+交换增多，排K+量也增多，故易致低钾血症。二、强利尿药袢利尿药（2） 2、扩血管作用：扩张肾皮质血管，增加肾血流量，改善肾缺血；扩张机体其他部位血管床，如在利尿作用出现之前缓解肺充血，降低左心室充盈压。 3、减少脑脊液生成，降低颅内压。二、强利尿药袢利尿药（3） 临床应用： 1、各种原因引起的水肿及重要脏器的水过负荷状态； 2、高血压尤其是伴有肾功能减退者； 3、急性肾功能衰竭的防治； 4、

28、高钙血症，须同补等渗盐水。二、强利尿药袢利尿药（4） 不良反应 1、低钾、低钠血症； 2、耳毒性 量大、过速及肾功能不全时易 出现听力减退或暂时性耳聋。 3、胃肠道反应。 4、高尿酸血症、高血糖症等代谢性改变。 5、其他少见的不良反应如胰腺炎、过敏性 间质性肾炎、骨髓抑制等。二、强利尿药袢利尿药（5） 注意事项： 1、注意监测血电解质、血糖和血尿酸，出现异常 及时纠正。 2、尽量不与氨基糖甙类抗生素联用，以免导致 ARF。 3、糖尿病、痛风、严重肝功能损害者慎用，以免 加重糖尿病、诱发痛风急性发作及肝性脑病。 4、妊娠前三个月内及哺乳期妇女应尽量避免使 用，以免致 畸。二、强利尿药袢利尿药（6

29、） 用法： 1、剂量的个体差异很大，应根据临床具体情况决定； 2、应用710天以上，其利尿效应减弱，如需长期应用者，宜采用间歇疗法，即用药13天，停药24天。 二、强利尿药袢利尿药（7） 布美他尼（bumetanide） 本品的特点是剂量小（有效剂量仅为速尿的1/40）、起效快、作用强（同等剂量下其利尿作用是速尿的2060倍，1mg相当于40mg速尿）、持续时间短。临床上主要作为速尿的代用品，大剂量速尿治疗无效时，本品可能有效。用法：0.52mg/次，必要时每46h一次或0.52mg/次，静注或肌注，必要时每23h一次，最大剂量为10mg/日。也可25mg稀释后静滴（滴速大于30分钟）。 三、中效利尿剂三、中效利尿剂（1） 定义 临床上将最大排钠量约为正常滤过钠量的23%左右的利尿药，称之为中效利尿药。这类药物主要作用于肾小管髓袢升支粗段皮质