感染性心内膜炎

1、感染性心内膜炎共九十六页概念(ginin)微生物 心内膜赘生物(shngw)瓣膜间隔缺损 腱索 心壁内膜动脉内膜共九十六页定义: 感染性心内膜炎是由病原微生物循血行途径引起的心内膜、心瓣膜(bnm)或邻近大动脉内膜的感染并伴赘生物形成（赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，其内含大量微生物和少量炎性细胞）共九十六页瓣膜为最常受累部位，先天(xintin)或后天性的病变处，心腔壁或人造瓣膜周围组织.赘生物(shngw) 血小板、 纤维素团块， 大量微生物、 少量炎症细胞。共九十六页流行病学(li xn bn xu)（一）发病情况约占住院病人的1青年(qngnin)患者占多数，且男性病人

2、较多有基础心脏病者多亚急性较急性多，约占2/3共九十六页近年感染性心内膜炎基础病因及致病病原体已发 生了变化复杂的先心病和未行修补术的室间隔缺损是引起 儿童感染心内膜炎最常见(chn jin)的心脏隐患新出现的院内心内膜炎:心血管介入,静脉高营养, 起搏器,透折分流等共九十六页 流行病学(li xn bn xu)发病率：年发病率310/10万，男：女2：1流行病学变化：影响人群：年轻人 年纪大的人群易感因素：风湿性瓣膜病 人工心脏瓣膜、瓣膜退行性改变、静脉毒瘾、医源性病原体：链球菌 葡萄球菌 地区(dq)差异： 非洲国家及发展中国家：风湿性心瓣膜病、链球菌感染为主要病因发达国家：葡萄球菌感染常

3、见，长期血液透析、糖尿病和血管内器械的使用成为了葡萄球菌性心内膜炎的三大主要原因共九十六页发病率美国 30岁左右 1.7-4.2例/10万 50岁后上升至15例/10万欧洲(u zhu)六国 1.4-6.2例/10万人工瓣膜（prosthetic valve endocarditis PVE) 10-20% (第一年内有1.4-3.1%；5年后有3.2-5.7%）静脉注射毒品 多于人工瓣膜及器质性瓣膜损害，约2-5%/年近年(jn nin)仍未下降共九十六页临床(ln chun)常用分类及特点急性(jxng)心内膜炎亚急性心内膜炎自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎静脉药瘾者的心内膜炎 病程分类病

4、因分类共九十六页分类(fn li)自体瓣膜(bnm)心內膜炎 native valve endocarditis人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers 共九十六页分类(fn li)特 征急 性acute亚 急 性subacute中毒症状明 显轻病 程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病 原 体金葡菌草绿色链球菌共九十六页中毒(zhng d)症状病程进展感染迁移主要病原体亚急性IE轻数周或数月少见(sho jin)草绿色链球菌明显进展迅速多见金黄色葡萄球菌急性

5、IE共九十六页急性(jxng)感染性心内膜炎中毒症状重病情进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏感染(gnrn)迁移多见病原体主要为金黄色葡萄球菌共九十六页亚急性感染性心内膜炎中毒(zhng d)症状轻病情数周至数月感染迁移少见病原体主要以草绿色链球菌多见共九十六页分 类特 征急 性acute亚 急 性subacute中毒症状明 显轻病 程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病 原 体金葡菌草绿色链球菌共九十六页病原学血培养阳性的IE：占85,病原菌通常是葡萄球菌、链球菌和肠道球菌。由于之前使用了抗生素所致血培养阴性的IE：病原菌通常是口腔链球菌或凝固(nngg)酶阴性的葡萄球菌。与血培养常阴性有关

6、的IE：常由难养的微生物所致如营养变异性链球菌、需要复杂营养的某些革兰氏阴性杆菌、布鲁氏菌以及真菌等。与持续血培养阴性有关的IE：立克次氏体属、巴尔通氏体属、衣原体等,诊断有赖于血清学试验、细胞培养或基因扩增。共九十六页自体瓣膜(bnm)心内膜炎共九十六页病因(bngyn)和发病机理一、病原微生物类型：急性感染性心内膜炎：金黄色葡萄球菌亚急性感染性心内膜炎：草绿色链球菌人工瓣膜心内膜炎：表皮(biop)/金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌静脉药瘾者心内膜炎：金黄色葡萄球菌共九十六页病 因草绿色链球菌：65 （亚急性IE）金黄色葡萄球菌：25 （急性IE）其他：肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌、流感杆菌、

7、D族链球菌、表皮葡萄球菌、真菌(zhnjn)、立克次体、衣原体共九十六页链球菌葡萄球菌(p to qi jn)共九十六页易患因素心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣病变先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭日益增多的心血管疾病的创伤性检查(jinch)和介人性治疗，各种内镜检查(jinch)等诊断技术的应用，心内直视手术等治疗方法的开展和人工流产手术的广泛应用，使医源性、获得性感染性心内膜炎越发常见。共九十六页2.发病(f bng)机理急性-不明主要累及正常瓣膜，约50%-60%，主动脉瓣常见大多发生于正常瓣膜，菌血症大多为活动急性感染病灶，常发生于败血症病程中病原毒力强大多没有(mi yu)无菌性血

8、栓性心内膜炎过程共九十六页血流动力学因素非细菌性血栓性心内膜病变(bngbin) 短暂性菌血症 细菌感染无菌性赘生物 亚急性相关(xinggun)因素 共九十六页发病(f bng)机制一、亚急性IE（占IE的2/3） （ ）血流动力学因素 发生于器质性心脏病：瓣膜病（MV，AV）、先 心病（VSD，PDA，F4）。 赘生物常位于瓣叶的低压腔面（如MI的心房侧；AI的心室(xnsh)侧；VSD的右室侧） 低压腔面有利于微生物沉积和生长共九十六页发病(f bng)机制(二）非细菌性血栓性心内膜病变内膜受损：结缔组织和胶原纤维暴露血小板聚集，纤维蛋白(xin wi dn bi)沉着无菌性赘生物形成共

9、九十六页发病(f bng)机制（三）短暂性菌血症 各部位感染灶的细菌血液菌血症细菌定居在赘生物上，发生IE（四）细菌感染性赘生物 细菌入血定居赘生物繁殖(fnzh)PC、纤维蛋白沉积感染性赘生物增大厚纤维蛋白层细菌繁殖(fnzh)的庇护所。 共九十六页发病(f bng)机制二、急性IE 活动性感染灶累及(lij)正常心瓣膜（如AV）细菌量大，毒力强。共九十六页1.血流动力学因素；先天缺损低压腔病理(bngl)机制（亚急性）： 主动脉 主动脉瓣关 闭不全瓣叶的心室面赘生物(shngw)形成共九十六页病理(bngl)机制（亚急性）：2.非细菌性心内膜炎：内皮受损胶原暴露血小板聚集血小板沉积非细菌赘

10、生物形成(xngchng)；3.菌血症：皮肤粘膜感染细菌入血；4.细菌感染无菌赘生物，并定居、繁 殖。共九十六页亚急性发病机制器质性心脏病血液涡流喷射内膜损伤胶原暴露，血小板，红细胞，白细胞，纤维蛋白聚积（非细菌性血栓性心内膜炎） 细菌感染(gnrn)(短暂性菌血症)细菌附着感染(gnrn)性赘生物形成内膜瓣膜破坏赘生物脱落栓塞，转移性脓肿。共九十六页急性发病机制 体内活动性感染灶（金黄色葡萄球菌）细菌(xjn)毒力强，高度对瓣膜的侵袭性及粘附能力瓣膜损伤破坏。共九十六页病 理心脏：自体心脏瓣膜：赘生物引起瓣叶破坏，穿孔(chunkng)，腱索断裂，心肌脓肿。人工心脏瓣膜：瓣环脓肿，瓣周漏。赘

11、生物脱落致栓塞：组织器官栓塞梗死，细菌性动脉瘤。血行播种病灶：转移性脓肿免疫系统激活：脾大，肾小球肾炎，心包炎 ，关节炎，微血管炎等。共九十六页病理(bngl)1.心内感染和局部(jb)扩散2.赘生物碎片脱落致栓塞3.血源性播散4.免疫系统激活共九十六页共九十六页有赘生物(shngw)的瓣膜共九十六页共九十六页临床表现一、全身性感染表现发热， 80-90%，多为弛张热，少数无发热或轻微发热，畏寒、乏力、多汗、肌肉酸痛、贫血(pnxu)、体重减轻、脾肿大。急性感染性心内膜炎中毒症状明显，发热高伴寒战,可突发心力衰竭.共九十六页临床表现心脏杂音 基础(jch)心脏病 继发瓣膜损害 共九十六页二、心

12、脏受累表现85%有新出现病理性杂音或原有杂音改变（粗糙、响亮、音乐样）。15%患者无杂音心功能逐渐减退（乳头肌或腱索断裂、瓣膜穿孔(chunkng)）房颤、P-R间期延长、早搏共九十六页临床表现3.共九十六页三、周围(zhuwi)体征（微血管炎，微栓塞）瘀点：皮肤、球结膜、口腔粘膜共九十六页瘀点指和趾甲(zhji)下线状出血共九十六页Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央(zhngyng)为白色共九十六页Osler结节(ji ji)指（趾）垫处红紫色痛性结节(ji ji)Janeway损害手掌(shuzhng)、足底无痛性出血斑共九十六页瘀点：皮肤(p f)、口腔粘膜、睑结膜。共九十六页三、周围(

13、zhuwi)体征指和趾下线状出血共九十六页三、周围(zhuwi)体征视网膜的Roth斑：视网膜的卵园形出血伴中央苍白共九十六页三、周围(zhuwi)体征Osler结节：小而柔软的皮下结节，见于指（趾）的肉质部位Janeway损害：斑点状出血，见于手掌和足底，偶见手臂和腿部共九十六页Janeway损害(snhi)Osler结节(ji ji)指（趾）垫处红紫色痛性结节共九十六页四、动脉(dngmi)栓塞：赘生物引起的动脉栓塞占2040% ，常发生于脾、肾、肠系膜动脉、肢体动脉、中央视网膜动脉；脑动脉栓塞发生率1520% ；肺栓塞五、感染的非特异症状：晚期有脾大15-50%；杵状指（趾）（10-20

14、%）；贫血（50-80%）感染抑制骨髓共九十六页并发症1.共九十六页并发症2.细菌性动脉瘤：脑、内脏(nizng)、 四肢近端主动脉共九十六页并发症3.迁移性脓肿： 肝、脾、骨髓、神经系统(shnjngxtng)4.神经系统: 脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎 共九十六页并发症5.肾脏： 肾动脉栓塞， 肾梗死(n s) 局灶性和弥漫性 肾小球肾炎 肾脓肿共九十六页并发症心脏：心力衰竭；心肌脓肿；急性心肌梗死；化脓性心包炎；心肌炎细菌性动脉瘤： 占35% ，多无症状，可破裂(pli)出血转移性脓肿：肝、脾、骨骼等共九十六页神经系统：1/3患者有神经系统受累表现：脑

15、栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑出血；中毒性(d xn)脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎肾脏：肾动脉栓塞、肾梗死；肾小球肾炎；肾脓肿共九十六页实验室和特殊(tsh)检查一、常规和免疫学检查贫血、血沉加快、白细胞增多、血小板正常(zhngchng)或减少蛋白尿、镜下血尿、管型类风湿因子阳性，C反应蛋白、丙种球蛋白、免疫复合物增加，补体减少共九十六页二、血培养血培养是诊断感染性心内膜炎最重要的方法(细菌+真菌培养)1次/小时3次，1020ml/次，观察3周行药物(yow)敏感实验，确定最低抑菌浓度，最低杀菌浓度（合适抗生素的重要依据选择）共九十六页三、X线：肺炎、肺栓塞、心衰、肺水肿、主动脉增宽四、心电图：急性

16、心肌梗死、房室传导阻滞、室内传导阻滞、ST-T改变五、超声心动图：胸壁超声检出赘生物的敏感性5075%，食道(shdo)超声95%以上。为诊断感染性心内膜炎的重要检查手段。还可发现瓣膜穿孔、瓣膜粘连、心包积液。共九十六页共九十六页（1）血培养：最重要的诊断方法 ，95阳性率未经治疗亚急性患者，第一日间隔1h采血1次，其3次； 如无细菌生长，第2日采血3次后，开始治疗已使用抗菌素者，停药2-7天，不发热时采血急性者，于1-2h内采2-3次血后开始治疗血标本量要足，必要时行特殊培养 确诊IE，需同一病原体2次以上(yshng)阳性结果 尿液 血液 辅助(fzh)检查共九十六页（2）免疫学检查免疫球

17、蛋白异常：IgG，IgM升高类风湿因子约50%呈阳性80%-90%免疫复合物阳性（3）超声心动图：诊断赘生物特异(ty) 经胸UCG准确率为50%-60%，而食道超声则高达90%-100% 共九十六页共九十六页实验室和其他(qt)检查1.血培养 亚急性 未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养，次日无细菌 生长(shngzhng)再采血3次即开始治疗； 已用抗生素：停药27日采血治疗； 急性：入院即采血3次，之后马上治疗。共九十六页血培养(piyng)共九十六页2.心脏彩超 基础疾病：瓣膜病、先心病 赘生物：经胸壁 50%-75% 经食道 95% 心内并发症：瓣膜(bnm)关闭不全、穿孔、腱索断

18、裂、 瓣周脓肿、心包积液实验室和其他(qt)检查共九十六页共九十六页共九十六页共九十六页诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)以下临床表现应怀疑本病：器质性心脏病患者出现原因不明发热一周以上(yshng)新出现的心脏杂音，或原有杂音性质发生明显改变动脉栓塞症而无原因解释原因不明的心力衰竭心脏手术后伴持续性发热超过1周共九十六页感染性心内膜炎的诊断(zhndun)标准主要标准血培养阳性：两次血培养阳性而且病原菌完全一致心内膜有感染的证据：超声心动图下见赘生物(shngw)、出现新的瓣膜返流、新出现人工瓣膜移位共九十六页次要标准易致感染性心内膜炎的基础疾病，包括基础心血管病或静脉毒瘾发热，

19、38血管损害现象 较大动脉的栓塞、化脓性肺栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血(ch xi)、结膜出血(ch xi)、Janeway结节共九十六页免疫现象 肾小球肾炎、Osler结节(ji ji)、Roth斑、类风湿因子阳性微生物学证据 血培养阳性但不符合其主要标准，或血清学证据符合可致感染性心内膜炎的微生物活动性感染超声心动图 有感染性心内膜炎的表现，但尚未达主要标准共九十六页确诊(quzhn)感染性心内膜炎的诊断标准病理学条件(tiojin)微生物 在赘生物、发生栓塞的赘生物或心内脓肿中经培养或组织学检查证实有微生物病理改变 赘生物或心内脓肿经组织学证实有活动性心内膜炎临床条件符合 2 项主要标准

20、符合 1 项主要标准加3项次要标准符合 5 项次要标准共九十六页鉴别(jinbi)诊断亚急性感染性心内膜炎：急性风湿热，系统性红斑狼疮，结核病等。急性感染性心内膜炎：金黄色葡萄球菌(p to qi jn)、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症等。共九十六页治 疗抗生素应用：早期用药剂量要足疗程宜长 46周选用(xunyng)杀菌剂联合用药监测血清杀菌滴度，调整药物剂量共九十六页治疗(zhlio)抗生素外科(wik)治疗共九十六页抗微生物药物治疗原则：早期应用；充分用药， 选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程；静脉 用药为主；病原微生物不明时，急性者选用针对金 黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性

21、杆菌均有效(yuxio)的广谱 抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌的抗生素； 已分离出病原微生物时，应根据药敏结果选择抗微生物药物。共九十六页草绿色链球菌 青霉素G钠盐10002000万U/d，4 6周金黄色葡萄球菌(p to qi jn) 万古霉素30mg/kg.d，分2次静滴，每日总量不超过2g，4 6周共九十六页 经验(jngyn)用药 (青霉素类/头孢霉素类)+ (喹诺酮类/氨基糖甙类)共九十六页外科手术主要指征经抗生素治疗仍发生心瓣膜功能不全并导致中度以上的充血性心力衰竭反复发生内脏器官栓塞，赘生物 10mm未能控制的感染，经大剂量(jling)多种抗生素合用，血培养仍持续阳性真菌

22、性心内膜炎出现严重合并症，内科治疗不可能改善人工瓣膜心内膜炎经治疗仍有瓣周漏、瓣膜移位、瓣周或心肌脓肿等共九十六页并发症的处理心力衰竭 按心衰治疗，心瓣膜损害者及早手术肾功能衰竭 血液透析血管栓塞 对症处理，反复(fnf)栓塞者手术细菌性动脉瘤 微小动脉瘤用抗生素后可消失，直径1 2cm治愈后仍可破裂，应及早手术共九十六页预后未治疗急性患者均在4周内死亡，亚急性者自然病史一般超过6个月治愈后的5年存活率仅60%70%，10%在治疗后数月或数年内复发预后相关因素：年龄和体质(tzh)，原有心脏疾患和心功能，病原体种类和毒力，栓塞合并症，其他情况（不能确定病原体，延误治疗）共九十六页人工(rngn

23、g)瓣膜心内膜炎60天，晚期人工瓣膜心内膜炎，草绿色链球菌多见病理(bngl)基础：赘生物、人工瓣膜部分破裂、瓣周漏、瓣环周围和心肌脓肿共九十六页临床表现：发热、新出现心脏杂音、脾大、周围栓塞征、血培养阳性应与切口感染、肺部感染鉴别(jinbi)早期死亡率：40%80%；晚期死亡率：20%40%治疗：68周抗生素；瓣膜再置换术共九十六页静脉(jngmi)药瘾者心内膜炎病源菌为金黄色葡萄球菌(p to qi jn)或链球菌临床表现：多累及右心瓣膜，三尖瓣受累50%；肺部多处小片状浸润阴影(脓毒性肺栓塞)治疗:萘夫西林，苯唑西林共九十六页预 防在一般人群中，IE的发生率很低，广泛(gungfn)和

24、不适当地使用抗生素，会导致细菌耐药性增加。抗生素预防治疗是否有益尚缺乏明确证据。抗生素预防治疗只推荐用于患IE高危的患者及实施高危操作的患者。规范的口腔诊疗操作对于降低IE的风险非常重要。血管内导管操作及其他侵入性操作中的无菌原则对于降低医源性IE也很重要。 共九十六页容易发生IE的心脏(xnzng)情况（高危患者）推荐：预防分级水平抗生素预防只考虑用于下列IE极高危的患者：人工心脏瓣膜或用人工材料行心脏瓣膜修补的病人既往曾患IE者先心病患者：a紫绀型先心病，未行手术修补，或存在残余缺陷或异常管道； b先心病经外科手术或介入技术用人工材料完全修复，手术时间在6个月以内； C经外科手术或介入治疗

25、植入人工材料或器械仍存在残余缺陷aC其他瓣膜性或先天性心脏病患者不推荐用抗生素预防C共九十六页根据(gnj)操作类型IE高危病人的预防推荐推荐：预防分级水平A 牙科操作在进行牙龈、牙周操作及口腔粘膜破损时应考虑用抗生素预防抗生素预防不推荐用于无感染组织的局部麻醉、切口缝合、牙科X线照片、假牙修复或正畸操作抗生素预防也不推荐用于掉牙或唇和口腔粘膜外伤时aCB 呼吸道操作抗生素预防不推荐用于呼吸道操作，包括支气管镜、喉镜、经鼻或气管内插管CC 胃肠道或泌尿道操作抗生素不推荐用于胃镜、肠镜、膀胱镜及经食道超声CD 皮肤和软组织抗生素不推荐用于任何操作C共九十六页高危牙科操作时抗生素预防的使用(shy

26、ng)方法 在操作前3060分钟使用单剂 情况药物成人儿童盘尼西林或氨苄西林不过敏阿莫西林或氨苄西林2g口服或静注50mg/kg口服或静注盘尼西林或氨苄西林过敏克林霉素600mg口服或静注20mg/kg 口服或静注共九十六页其他(qt)高危操作的抗生素预防（1）操作抗生素的使用呼吸道操作：前述高危病人进行有创性呼吸道操作如脓肿引流，应接受抗生素治疗抗葡萄球菌青霉素或头孢菌素，内酰胺类抗生素过敏者可以使用万古霉素，万古霉素及其他合适的药物也被应用于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。胃肠道及泌尿生殖道操作：前述高危病人如果已确定存在感染或使用抗生素为预防创面感染或败血症时，可使用抗生素对抗肠道球菌氨苄西林、阿莫西林或万古霉素，内酰胺类抗生素过敏者可以使用万古霉素，如果感染已知或怀疑是由耐药性的肠球菌引起，则应咨询感染性疾病专家共九十六页其他高危操作(cozu)的抗生素预防（2）操作抗生素的使用皮肤及粘膜操作：前述高危病人施行包括感染的皮肤（含口腔脓肿）、皮肤结构或粘膜组织等部位的外科操作时，可针对葡萄球菌及乙型溶血性链球菌采取治疗措施抗葡萄球菌青霉素或头孢菌素，内酰胺类抗生素过敏者可以使用万古霉素或克林霉素如果感染已知