感染性休克急诊

1、急诊室的感染性休克(xik)南京医科大学第一附属医院(yyun)江苏省人民医院 急诊中心张劲松共七十九页病例(bngl)2011年7月4日：10:00起病，腹泻7次，黄色稀水便，伴里急后重、 恶心、呕吐7月5日：12：00 BP 92/54mmHg ECG:室上速，完全性右束支传导阻滞(z zh) 血Rt：WBC 9.7109/L， PLT 18109/L 血Na+ ： 126.2mmol/l7月5日：18：55 转我院急诊抢救室,外院治疗不详男性，47岁，因“腹泻伴意识障碍1天 ”入院。共七十九页体格检查T 39.4 P 133次/分 R 36次/分 Bp 80/50mmHg SpO2 97

2、%烦躁皮肤湿冷，口唇紫绀双肺未闻及明显罗音，心律(xn l)齐，未闻及杂音腹平、质软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性共七十九页急诊(jzhn)实验室检查检查检查值检查检查值WBC10.1109/L Cr261.6umol/LN91%BUN19.88mmolL Hct41%cTnT0.7ng/mlPLT28109/LCK-MB30U/LK5.4mmol/LPT 27.4 sNa125.3mmol/LAPTT50.0 sCl90.2 mmol/LTT25.0sCa21.48 mmol/LFIB0.6g/LALT3237U/LD-二聚体1.87 g/mlAST7624U/L血AMY155U/L即刻(

3、jk)血气 FiO2 4L/minpH：7.338PaO2：92 mmHgPaCO2：26.9 mmHgSpO2 ：97% BE：-11 mmol/LLac：4.39mmol/l 共七十九页思路(sl)诊断(zhndun)评估处理共七十九页诊断(zhndun)肠道感染(gnrn)感染性休克 MODS： 肝功能不全 肾功能不全 DIC 中毒性心肌炎 型呼吸衰竭电解质紊乱：低钠血症 APACHE：19分MEDS： 14分共七十九页6h内急诊(jzhn)抢救室处理血培养：双侧双瓶抗休克： 补液（1小时1200ml） 血管活性药（多巴胺 7.5ug/Kgmin,阿拉明3ug/Kgmin)抗感染：泰能(

4、0.5 q6h)+万古(0.5 q6h)支持治疗：冷沉淀10U、血小板10U、血浆(xujing)200ml对症治疗共七十九页病原学血培养：大肠(dchng)埃细菌 （07-11）敏感(mngn)药物：亚胺培南+西司他丁 头孢哌酮+舒巴坦 共七十九页达标(d bio)？已达标：诊断血培养(piyng)液体复苏缩血管药血乳酸抗感染未达标：中心静脉置管CVPHctScvO2急诊能否简化集束化治疗？未达标，急诊值班医生已经尽力了！做的还不够！共七十九页急诊(jzhn)是个好地方-都不缺急诊(jzhn)滞留：6h vs 1h，患者7天病死率和住院率增加接近倍；每缩短1h的滞留，高危和低危患者的死亡数分

5、别可以减少6.5%和12.7%。BMJ .2011,342：2983 加拿大62万例急诊资料2003-2007年共七十九页急诊(jzhn)拥挤综合症 急诊(jzhn)过道、廊厅挤满了患者和加床； 患者急诊等候和滞留时间明显延长；重症患者到来，没有开放的床位； 需要住院时，须在急诊长时间等候。急诊系统 “ 高效，超载运行”但是共七十九页问题(wnt)就诊患者利益受损：救护车被迫转向、患者未看病(kn bng)自行离开的可能增加。医疗质量下降：止痛药、抗生素等被延迟用药，用药差错增加，ACS等时间窗疾病被延误；不良事件增加：某些疾病的死亡风险增加；共七十九页内容(nirng)急诊感染的流行病学20

6、08年复苏指南-我们做的怎么样？及时筛选出高危人群(rnqn)更早更合理的使用抗生素有效的执行早期复苏普及教育和科室合作共七十九页急诊室主要(zhyo)疾病背景：2006-2008年，美国4,907所医院急诊室就诊 的 500万例患者(hunzh)病例资料。共七十九页2006-2008年脓毒症的死亡率是心脏病的2倍共七十九页2007-2009年脓毒症的死亡率是心脏病的2倍共七十九页严重全身性感染(gnrn)与感染(gnrn)性休克2条共七十九页Sepsis 伴有器官功能障碍和低灌注低灌注的指标：-胆红素（急诊生化7项）（1）SBP90mmHg（2）正常SBP下降(xijing)40mmHg （

7、3）乳酸酸中毒（4）少尿25ml/h（5）急性神志改变 严重(ynzhng)脓毒症共七十九页严重(ynzhng)脓毒症检测三大常规血生化乳酸PCT心肌标记物脑钠肽血气分析标本培养影像超声血糖心电图肾上腺皮质功能血流动力学（ 有创、无创）其他共七十九页感染性休克(xik)-血流动力学监测项目平均最低最高心率（次/分）12147142MAP（mmHg）604866PCWP（mmHg）14820CI（L/minm2）4.23.05.6SVR（dynes.cm5/secm2）8686751110O2delivery(ml/minm2)498344573O2consumption(ml/minm2)14

8、1101183共七十九页急诊(jzhn)怎么做？CVP：812 mmHg 12-15 mmHg（机械通气者）MAP: 65 mmHg尿量: 0.5 ml/kg/hScvO2 70或者SvO2 65液体复苏后CVP达标，SvO2未达标： 输浓缩(nn su)红细胞 -HCT 30 和（或）多巴酚丁胺（最大剂量20g/kg/min）早期复苏：最初6 小时内达标共七十九页诊断(zhndun) 抗生素前留取标本至少两处血液标本：经皮穿刺经48 h血管 内置管处血液标本。其它(qt)培养（条件许可尽可能留取）:尿液，脑脊 液，伤口，呼吸道或者是其它可能的感染灶。早期影像学检查潜在感染灶。立即获取标本，病

9、情不稳定不能行有创操作或无法转运者，行床旁超声。共七十九页抗生素治疗(zhlio)感染性休克或严重脓毒症：1 小时内尽快静脉抗生素。先留标本，不能为留标本延误抗感染。经验性抗感染：一种或多种药物对抗所有可能的病原(bngyun)微生物（细菌和/ 或真菌），且有足够药物浓度渗透到可能的感染灶中。抗生素：每天评价是否达到理想的临床疗效，防止耐药的产生，减少毒性以及降低费用共七十九页抗生素治疗(zhlio)已知或怀疑假单胞菌属感染严重脓毒症，联合治疗；白细胞减少症，经验性联合治疗！。经验性治疗，联合治疗不35d。病原确定单药治疗，疗程一般710 天；治疗反应慢，病灶未清除，免疫缺陷，恰当延长疗程。如

10、临床(ln chun)症状被确定为非感染性因素引起，迅速停用共七十九页流行病学(li xn bn xu)资料2005年巴西急诊室病人(bngrn)严重脓毒症的发病率6.4% ，约31为感染性休克病人。病死率：64。CLINICS 2008;64:457-64共七十九页流行病学(li xn bn xu)严重脓毒症急诊首诊比例 ED：38.1%2009年6月在亚洲(y zhu)Crit Care Med 2010; 38（2）:367374死亡率：44.5BMJ 2011,342：324556共七十九页120例发热(f r)待查感染 60例细菌(xjn) 47例（78.4%） 结核12例， 败血症

11、 6例，肺部感染 9例病毒10例（16.7%）真菌4例（6.7%）原虫1例（1.7）共七十九页血源性感染(gnrn)起源泌尿生殖道为25%，呼吸道为20%，脓肿为10%，外科伤口(shngku)为5%，胆道感染为5%，其他已知部位的感染为10%，未知部位的感染为25%。 共七十九页急诊脓毒症风险(fngxin)评估共七十九页APACHE I评分AUC为0.715，SAPS I评分为0.774，MEDS评分为0.965。MEDS评分敏感性和特异性(分别(fnbi)为94.6和90.2)最佳。MEDS11分的SIRS患者28d病死率为84.3。共七十九页所以(suy)共七十九页拯救脓毒症运动（SS

12、C）2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际(guj)指南A 早期(zoq)复苏B 诊断感染部位C 抗生素治疗D 感染源控制E 液体疗法F 血管加压类药物G 正性肌力药物H 糖皮质激素IJ 血液制品使用Resuscitation bundleED bundleCrit Care Med 2008; 36:297327rhAPC-已退市共七十九页ADD TEXTTEXTADD TEXTTEXTADD TEXTTEXTA wide range of subjectsPresenterTemplates provides the themes that surrounds you every day

13、. We cover a wide range of subjects including business, IT, lifestyle, nature, travel, technology, school, culture and much more for you to choose from and about 200 are added every month.2012指南即将(jjing)公布早期、积极(jj)治疗生理学参数达标a limited window of opportunity共七十九页2012-液体(yt)复苏首选晶体，NS（1A），最初4-6h 1L或30ml/k

14、g加快补液，确保BP或MAP达标（1C）可同时应用白蛋白（2B）（补充(bchng)：国外白蛋白5%）禁用“贺斯”(分子量 200 kDa )（1B） 重要更新疑问：积极液体复苏限制液体复苏when分子量 200 kDa的淀粉或明胶：中立 ED共七十九页2012缩血管(xugun)药物首选NE（1B）亦或血管加压素0.03U/min，可单独或联合NE（2A）无效(wxio)，肾上腺素（联合或替代）（2B）。心律失常风险低、低心输出量和/或慢心率者，多巴胺（2C）。心肌功能障碍出现以下征象：高心脏充盈压合并低心输出量，或血容量充分和MAP达标仍有低灌注，多巴酚丁胺（1C）重要更新地位：NE上升，

15、多巴胺下降 多巴胺的适应症ED共七十九页2012激素(j s)充分液体复苏和缩血管治疗后： 血流动力学稳定者，不用(byng)皮质醇激素 不稳定者，氢化可的松200mg/d（2C）重要更新激素：地位再次下降ED共七十九页2012ARDS机械(jxi)通气较高水平的PEEP（2C）PEEP和FiO2 无法纠正(jizhng)者 ，肺复张策略（2C） 肺复张后PaO2/FiO2100mmHg者, 俯卧位通气（2C） 更新：ARDS柏林标准ED共七十九页2012-其他(qt)推荐无ScvO2时，乳酸为早期治疗是否达标的指标（2C）疑似真菌者，1,3-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露 聚糖抗体等，任选一种(

16、y zhn)（2B/C）低浓度降鈣素原，经验性抗生素治疗过程中停药的 依据（2C）ScvO2可操作性差，乳酸操作性强不赞成“预防” 抗真菌，强调诊断不赞成降钙素原诊断sepsisED共七十九页脓毒症集束(j sh)化方案血乳酸(r sun)细菌标本抗感染液体复苏测定血乳酸抗感染前采集培养标本1h内静脉使用广谱抗生素低血压和/或血乳酸4mmol/L时，1h内液体复苏，初始晶体液1000ml或至少30ml/Kg3小时共七十九页脓毒症集束(j sh)化方案测定血乳酸抗感染前采集培养标本1h内静脉使用广谱(un p)抗生素低血压和/或血乳酸4mmol/L时，1h内液体复苏，初始晶体液1000ml或至少

17、30ml/Kg液体复苏后低血压者，应用血管活性药物维持MAP65 mmHg持续低血压和或初始血乳酸4mmol/L者，需CVP 8 mmHg，ScvO270%初始血乳酸增高者，复测血乳酸，需2mmol/L6小时共七十九页依从性繁 vs 简共七十九页依从性差-加拿大急诊(jzhn)不同急诊室：城乡、社区(sh q)与三级医院的差别共七十九页中国急救(jji)医学 2011，31（2）：139143依从性差-中国(zhn u)共七十九页你知道(zh do)resuscitation bundle吗？中国急救(jji)医学 2011，31（2）：139143知道了-可以用多少？-急诊的复苏培训26个省

18、市、56家医院的急诊医生共七十九页中国急救(jji)医学 2011，31（2）：139143执行(zhxng)情况共七十九页中国(zhn u)急救医学 2011，31（2）：139143共七十九页你执行(zhxng)了resuscitation bundle吗？上海瑞金医院，2009年56月，120转运(zhun yn)的917名患者，严重脓毒症及脓毒症性休克的患者97名，发病率10.7。中国危重病急救医学，2011，23（3）：138141共七十九页2009年亚洲各国对于(duy)复苏指南的依从性该研究(ynji)的对象主要是ICU，但窥一斑见全豹在亚洲复苏指南的依从性：7.6BMJ 201

19、1,342：324556共七十九页各国resuscitation bundle的依从性比较(bjio)共七十九页依从性 vs 死亡率Intensive Care Med.2010，36(2):222-231 复苏(f s)管理(gunl)10.9%31.3%18.4%36.1%美国、欧洲、南美2005-2008年，165个地区，15,022例患者37%30.8%依从性提高，病死率下降共七十九页及时筛选(shixun)出高危人群SEPTIC SHOCK皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少(jinsho)意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2 10%作为早期复苏的指标(zhbio)与S

20、cvO2 70%比较在28d死亡率上无差异。JAMA. 2010 February 24; 303(8): 739746因此在急诊室的特定环境下，可以使用乳酸清除率及尿量、参考MAP作为早期复苏指标共七十九页普及教育和科室(ksh)协作普及2008年CCS指南：加强(jiqing)科室间的合作共七十九页中华(Zhnghu)急诊医学杂志，2010，20（3）：244248共七十九页强制性实施严重脓毒症治疗指南(zhnn)的意义中华(Zhnghu)急诊医学杂志，2010，20（3）：244248强制性实施脓毒症治疗流程提高了严重脓毒症 和脓毒性休克标准治疗依从性,住院病死率下降15.7%。共七十九页在贯彻(gunch)指南中这句话要不得！？将普遍真理与中国革命的具体(jt)实践相结合共七十九页加拿大急诊(jzhn)优化策略加拿大急诊医师脓毒症优化诊治(zhnzh)流程CAPE:加拿大急诊医师学会共七十九页CAEP-脓毒症优化诊治(zhnzh)流程严重脓毒症和感染性休克的诊断： 1.疑似或确诊的感染(gnrn)灶 2.以下具备一条： 晶体补液1-2L后，SBP90 mm Hg 血乳酸4 mmol/L 新发的脏器功能障碍CAEP脓毒症优化诊治流程： 1