恶性淋巴瘤三军大

1、 恶性( xng)淋巴瘤第三军医大学大坪医院(yyun)肿瘤血液科孙贵银共五十四页概念(ginin)淋巴瘤 ( lymphoma ): 是一种起源于淋巴结或其它淋巴组织(zzh)的恶性肿瘤，可分为何杰金氏病（Hodgkin disease，HD）和非何杰金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma， NHL）两大类。肿瘤血液科共五十四页发病率:我国 A.男1.39/10万, 女0.84/10万 B.城市高于农村, 上海 4.52/10万 欧美(u mi) 男16.6/10万,女11.2/10万死亡率:1.5/10万，A.占所有恶性肿瘤死亡 数的第11-13位. B.男第9位,女第11位好

2、发年龄: 20-40岁(50%), 3m-82y共五十四页 HD / NHL构成(guchng)比 我国HD(8%-11% )/NHL (89%-91%)国外 HD 25%-40%/NHL 60%-75%共五十四页我国淋巴瘤发生率与日本西方(xfng)的比较 类型 所占比例(bl) 我国(%) 日本(%) 西方(%)何杰金氏病 在淋巴瘤总数中 10.6 7.6 45 滤泡性淋巴瘤 5.5 8.3-12.8 40-45T细胞淋巴瘤 在NHL中 28.5 29.5-38.5 7-21首发在结外淋巴瘤 26-49.7 45.9-62 10-25共五十四页病因和发病(f bng)机制不清楚病毒学说 E

3、pstein-Barr, EB 1976年从Burkitt淋巴瘤分离(fnl)出。EB B淋巴细胞 Burkitt淋巴瘤。 逆转录病毒HTLV I/II 70年代后期美国和日本学者发现逆转录病毒与淋巴瘤有关。共五十四页病因(bngyn)和发病机制 免疫功能(gngnng) 宿主的免疫功能决定对淋巴 瘤的易感性 免疫缺陷 器官移植（免疫抑制剂） 干燥综合征 系统性红斑狼疮等共五十四页病因(bngyn)和发病机制遗传(ychun) HD与遗传的关系较NHL更为密切,在同父/同母的兄弟姐妹中，如有人患HD,则其他同胞患本病的机会至少为无同样家族史的59倍。 共五十四页病理(bngl)与分类淋巴瘤的典

4、型淋巴结病理学特征: 正常滤泡性结构被大量异常淋巴 细胞或组织细胞所破坏; 被膜周围(zhuwi)组织同样有上述大量细 胞浸润; 被膜及被膜下窦被破坏共五十四页何杰金氏病 表 何杰金氏病组织学分型(1965年Rye会议) 里-斯细胞 病理组织学特点 临床特点1.淋巴细胞 极少见,淋巴和组 结节性浸润,主要(zhyo)为中小淋巴 诊断时病变常局限 为主型 织细胞性变异型 细胞 预后好2.结节硬化 明显可见,呈腔隙 交织的胶原纤维索,将浸润细 年轻发病,诊断时多 型 型 胞分割成明显结节 I/II期,预后较好3.混合细胞 大量存在,较为典 纤维化伴局限坏死,浸润细胞 有播散倾向,预后差 型 型 明

5、显多形性,伴血管增生和纤 维化4.淋巴细胞 数量不等,多形性 主要为组织细胞浸润,弥漫性 多为老年,诊断时病 耗竭型 纤维化及坏死 变已III/IV期,预后 极差共五十四页非何杰金淋巴瘤1966年Rappaport将NHL分为(fn wi)结节型(或滤泡型)和弥漫型两大类. 我国,弥漫型95%, 结节型5%.NHL常用的分类方法(见下表)共五十四页NHL的国际(guj)工作分类(国际(guj)专家组,1982)低度恶性 1.小淋巴细胞型 2.滤泡性小裂细胞型 3.滤泡性小裂与大细胞混合型中度恶性 4.滤泡性大细胞型 5.弥漫性小裂细胞型 6.弥漫性大小细胞混合型 7.弥漫型大细胞型高度恶性 8

6、.免疫母细胞型 9. 淋巴母细胞型（曲折核与非曲折核） 10.小无裂细胞型(Burkitt或非Burkitt淋巴瘤)其 它 毛细胞型、皮肤(p f)T细胞型、组织细胞型、髓 外浆细胞瘤、不能分类及其它 共五十四页国际(guj)分类未列入的淋巴瘤类型边缘带淋巴瘤（marginal zone lymphoma） B细胞来源，属惰性淋巴瘤范畴(fnchu) 黏膜相关淋巴瘤（mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma，MALT lymphoma）皮肤T细胞淋巴瘤（cutaneous T-cell lymphoma）共五十四页国际分类(fn li)未列入的淋巴瘤

7、类型外套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma）周围性T细胞淋巴瘤（peripheral T-cell）血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤血管中心(zhngxn)性淋巴瘤小肠T细胞性淋巴瘤间变性大细胞型淋巴瘤成人T细胞白血病/淋巴瘤共五十四页NHL工作分类(fn li)方案（成都，1985） 低度恶性 中度恶性 高度恶性1.小淋巴细胞性2.淋巴浆细胞性3.滤泡型裂细胞(xbo)性 4.弥漫型裂细胞(xbo)性5.滤泡型裂-无裂细胞性 6.弥漫型裂-无裂细胞性 7.滤泡型无裂细胞性 8.弥漫型无裂细胞性 9.Burkitt淋巴瘤 10.原免疫细胞性11.髓外浆细胞瘤(分化好) 12.髓外

8、浆细胞瘤(分化差)13. 样肉芽肿-Sezary综合征 14.透明细胞性 15.多形细胞性 16.原淋巴细胞性 曲核 非曲核18.不能分类 17.组织细胞性共五十四页新诊断(zhndun)分型方法许良中（上海医科大学） 在1995年3月全国(qun u)第八届淋巴瘤学术会议上提出“非何杰金淋巴瘤分类的建议”1994年4月修订的欧洲-美国淋巴瘤分类( Harris分类 ) 美、英、法等9个国家和地区的19位病理学家共五十四页临床表现霍奇金病 青年 首见症状: 无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大 (60%-80%),左多于右. 其次,腋下 淋巴结肿大. 压迫症状:疼痛、纵隔压迫 咳嗽、胸闷、 气急(qj

9、)、上腔静脉压迫症等 全身症状:发热、乏力、全身瘙痒等 浸润症状:肺、胸腔集液、胸腰椎骨质破坏共五十四页非霍杰金淋巴瘤局部表现淋巴结肿大：特点咽淋巴(ln b)环纵隔肝与脾肺及其它胸部器官：肺、胸膜、心脏、 胸壁消化道：食管、胃、小肠、大肠骨骼系统皮肤神经系统泌尿生殖系统其它：骨髓、甲状腺、乳腺、胸腺、肾上腺共五十四页非霍杰金淋巴瘤全身表现全身症状：发热、盗汗、体重下降皮肤病变神经系统贫血合并白血病：低分化NHL易合并白血病， 大多为急淋血液异常(ychng)免疫反应共五十四页非霍杰金淋巴瘤可见于各年龄组，男女发展迅速,易于播散；节外倾向首见表现: 颈和锁骨上淋巴结肿大(无痛性)咽淋巴环(10

10、%-15%): 咽困难、鼻塞等全身表现节外器官受累 胃肠道 骨髓（1/32/3） 中枢神经系统: 10% , 脑膜脊髓(j su) 骨(溶骨性): 胸腰椎最多,次股骨、肋骨、骨盆、颅骨 肾脏 33.5% 皮肤: 肿块皮下结节溃疡 肺门纵隔共五十四页辅助(fzh)检查霍奇金病血液骨髓：多为非特异性；里-斯细胞 因ML侵犯骨髓的局灶性，重复或多部位检查能提高阳性率。活检优于骨穿。骨髓侵犯与否直接关系到ML的临床分期，故骨髓检查属必做的分期检查。其它(qt)：血清乳酸脱氢酶、血沉等共五十四页血清碱性磷酸酶升高或血钙增加，提示累及骨髓乳酸脱氢酶升高提示预后(yhu)不良共五十四页非霍奇金淋巴瘤血液和骨

11、髓：肿瘤细胞(xbo)侵犯骨髓和外周血，称NHL白血病（NHL白血病4/5为ALL，1/5为慢淋），约20%NHL患者在晚期并发ALL。病理学检查（淋巴结穿刺与活检）、免疫组化共五十四页以下情况下应高度重视恶性淋巴瘤的可能性，及早(jzo)淋巴结活检：无明原因的进行性淋巴结肿大，尤其是在部位、硬度、活动度方面符合淋巴瘤特点；“淋巴结结核”、“慢性淋巴结炎”经正规疗程的抗结核或一般抗炎治疗无效时；淋巴结肿大及发热虽有反复，总的趋向为进展性；不明(b mn)原因的长期低热或周期性发热应考虑恶性淋巴瘤的可能性，特别是伴有皮痒、多汗、消瘦、及发现表浅淋巴结肿大，尤其是双侧滑车上淋巴结肿大。共五十四页取

12、淋巴结应注意(zh y)的事项：应选择增大较快的、质地坚韧丰满、符合恶性淋巴瘤特点的，部位(bwi)以颈部、腋下、滑车上较好；操作中应尽量避免挤压；取出后应尽快固定；必要时可由不同部位采取几个；如取腹股沟淋巴结，应在淋巴X线造影前，因造影剂对淋巴结可有影响；一个淋巴结区如有几个淋巴结肿大应选取较大的，但有时大的淋巴结常有中心坏死。共五十四页胸片、B超、CT和ECT等下肢淋巴造影剖腹探查术染色体检查：可见染色体易位和染色体数目(shm)异常。 t(8;14)(q24;q32), t(14;18)(q32;q21), t(11;14)(q13;q32) 染色体7、3、12三体基因诊断：免疫球蛋白重

13、链（IgH）基因及T细胞受体基因（TCR）基因单克隆性重排共五十四页诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)共五十四页临床分期(Ann Arbor会议,1970） I 期 一个淋巴结区或淋巴结以外单一器官(qgun)局限 II期 横膈同一侧2个或更多的淋巴结区，或病 变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一 个以上淋巴结区 III期 膈上下都有淋巴结病变,可同时伴有脾累 及,或淋巴结以外某一器官局限受累,加上 膈两侧淋巴结受累。 期 一个或多个节外器官受到广泛性或播散性 侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如累及肝、 骨髓，即使局限性也属期 。 无全身症状A组; 有全身症状B组共五十四页全身(qun

14、shn)症状体温38度以上，连续(linx)3天以上，排除感染因素6个月内体重减轻10%以上盗汗共五十四页诊断(zhndun)要点可靠病史(bn sh)临床特点（主要症状和体征）辅助检查（特别是病理）排除相关疾病共五十四页鉴别(jinbi)诊断淋巴结核淋巴细胞白血病淋巴结转移性肿瘤其它肿瘤转移到淋巴结传染性单核细胞增多症慢性淋巴结炎：2-3cm巨大淋巴结增生：原因不明(b mn)、纵隔、良性，16cm长期发热性疾病其它共五十四页原则：根据全身状况、病理分类、临床分期、原发部位、支流发展趋向、有无巨块等制订一个中西医结合、局部(jb)与全身、扶正与驱邪有机配合的综合治疗计划。治疗(zhlio)共

15、五十四页制订计划应考虑(kol)下列问题：局部与全身治疗的合理应用驱邪(qxi)与扶正相结合诱导、巩固与加强治疗的序贯应用个体化共五十四页治疗(zhlio)方法一般治疗和支持(zhch)疗法放射治疗化学治疗骨髓移植手术治疗生物治疗共五十四页放射治疗放疗是治疗原发于骨、鼻腔和副鼻窦、心脏等结外恶性淋巴瘤的首选治疗。放疗在结内恶性淋巴瘤的治疗中占重要地位(dwi)。 aa期HD的经典治疗就是放疗； bb期HD主张全淋巴区照射后化疗；HD提倡在化疗诱导后在辐以放疗。有巨大包块者局灶性复发病灶共五十四页放射治疗的方法(fngf)60Co、 直线(zhxin)加速器 4050Gy病变在膈上 斗篷式 锁骨

16、上下、腋下、肺门、纵隔等。病变在膈下 倒“Y”式 膈下淋巴结、腹主动脉旁、盆腔、 腹股沟淋巴结等。共五十四页化学治疗化疗原则HD的综合治疗常包括放化疗，传统多用“三明治”方式，放疗(fn lio)前后各用3疗程化疗。共五十四页化学治疗霍奇金病何杰金氏病60%80%可以治愈，非何杰金淋巴瘤50%以上可以长期缓解(hun ji)。 MOPP方案 HN2 4mg/m2 IV d1、d8 VCR 1-1. 4mg/m2 IV d1、d8 PCB 70mg/m2/d PO d1-14 PDN 40 mg/d PO d1-14 COPP方案（CTX、VCR、PCB、PDN） 共五十四页ABVD方案（ mg

17、/m2 ）： ADM 25 IV d1、d15 BLM 10 IV d1、d15 VCR 6 IV d1、d15 DTIC 375 IV d1、d15本方案对HD的CR率70%， 对曾经用过MOPP方案者CR率为62%。临床上对MOPP方案治疗失败的患者(hunzh)首先换用ABVD，反之亦然。共五十四页非霍奇金淋巴瘤 CHOP方案(标准方案) CTX 650mg/， IV，d1 ADM 40 mg/， IV，d1 VCR 1.4 mg/，IV，d1、d8 PDN 40mg/，顿服，d15 21天为一周期，2-3周期为一疗程(liochng)。 一般用6个周期。共五十四页 COP方案 （老年、

18、体弱患者，或以米托蒽 醌替代(tdi)阿霉素） CTX 600 mg/，IV， d1、d8 VCR 1.4 mg/，IV， d1、d8 PDN 40 mg/，顿服，d114 21天为一周期，2-3周期为一疗程共五十四页CEOP方案(fng n) CTX 600 mg/m2，IV，d1、d8 E-ADM 30 mg/m2，IV，d1、d8 VCR 1mg/m2， IV，d1、d8 PDN 100 mg/m2，顿服，d15BACOP方案 BLM 15 mg/m2，IV，d1、d5 ADM 50 mg/m2，IV，d1 CTX 750 mg/m2，IV，d1 VCR 2 mg， IV，d1、d5 P

19、DN 100 mg， 顿服，d15共五十四页MACOP-B方案(fng n) MTX 100 mg/m2，IV，d8、36、64 CF 15 mg/m2，PO,MTX 滴注后2h开始,q6h,6次 ADM 50 mg/m2，IV，d1、15、29、43、57、71 CTX 200 mg/m2，IV，d1、15、29、43、57、71 VCR 1.4 mg/m2, IV, d8、12、36、50、64、78 PDN 75 mg, PO, d115 BLM 10 mg/m2, IV, d22、50、78共五十四页大/超剂量(jling)化疗HDHD 对50岁以下，一般情况较好的诱导(yudo)失败

20、（初治耐药）或复发者（CR2后、CR1后复发且CR1期短于1年）进行自体骨髓移植移植或自体外周血干细胞移植。共五十四页大/超剂量(jling)化疗NHL：1、常规治疗(zhlio)取得PR；2、复发者 3、高危NHL（有不良预后因素） CR1及早ABMT不良因素：1、瘤块10cm; 2. LDH高于正常; 3.CR2; 4.耐药高危NHL传统治疗5年存活率金26%, 故对60岁以下的高危者,首次即行ABMT.共五十四页大/超剂量(jling)化疗常用的方案(fng n) BEAM方案（卡氮芥、足叶乙甙、阿 糖胞苷、马法兰）美国最常用 CHOP方案 CBV方案（环磷酰胺、卡氮芥、足叶 乙甙） TBI+CTX; TBI+Mel; VP-16共五十四页干细胞移植的动员(dngyun)方案标准方案 G-CSF 10ug/kg，用药5天开始(kish)采集。干细胞数2.5106 CD34+细胞/kg。一般说，大于60岁的老年患者不采用干细胞移植。共五十四页预后(yhu)HD是可治愈的肿瘤之一组织类型(lixng)与预后的关系淋巴细胞为主型最好，5年生存率94.3%淋巴细胞消减型差，5年生存率为27.4%分期与预后的关系I、II期5年生存率90%以上; IV期31.9%共五十四页预后(yhu)NHL弥漫型淋