慢性乙肝防治指南权威解读34张幻灯片

1、慢性乙肝防治指南权威解读46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。47、采菊东篱下，悠然见南山。48、啸傲东轩下，聊复得此生。49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。慢性乙肝防治指南权威解读慢性乙肝防治指南权威解读46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。47、采菊东篱下，悠然见南山。48、啸傲东轩下，聊复得此生。49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿我国属 HBV 感染高流行区，接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%

2、和9.51%HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播；日常工作或生活接触一般不会传染 HBV .流行病学7/31/20212急性HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代偿期肝硬化5年病死率70-86%代偿期肝硬化5年病死率14-20%青少年和成人期5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%婴幼儿期自然史7/31/20213一、农村初中语文课外阅读学习的现状 （一）阅读量不足 尽管课外阅读对语文教学的促进作用凸显出了积极的影响，但是，在广大的农村初中学校，虽然国家全面实施减负工程，却由于受到传统观念的影响，一部分一线教师在语文教学过程中过分强调语文课堂对于精读课文的学习，而

3、他们认为提高语文学习水平的关键在于围绕课文做大量的练习。在升学压力之下，各科老师在课外留有大量的作业需要学生课后完成，占用了学生大部分自由支配的时间，学生没有时间进行课外阅读。 其次，由于农村初中学生绝大多数来自农村家庭，他们生活困难，学生家庭没有一定的藏书量，而一些家长在课外阅读的认识上存在偏差，不肯为孩子花钱购买课外阅读的书籍，认为学生在学校看课外书籍属于浪费时间。同时广大的农村学校受到资金信息等方面的制约，图书馆的藏书量不足，向学生开放图书馆的时间有限，加上管理制度的不健全，对课外书籍的管理并不科学，不能很好地促进学生读书活动的有序开展。 （二）学生缺乏阅读的兴趣 首先，由于农村初中教师

4、的配额不足，导致在岗教师的工作量大，一方面教师没有足够的时间和精力研究语文教材和学生，对于语文教学忽略了更深层次的延伸和拓展。而另一方面受到自身素质的影响，很多教师还拘泥于传统的教学模式，认为学生只要掌握了课文中的精读课文就能够考高分。因此，教师在教学的过程中往往以教材为中心，紧扣知识点，从而忽略了对学生课外阅读的指导和鼓励，因此学生学习的积极性不高。 另一方面，中学生的时间紧，任务重，而课外阅读对自身写作能力和阅读能力的提高是一个不断积累的过程，很难在短期里起到作用。因此，很多学生认为只要掌握知识点就能够得高分，而很多课外阅读的书籍缺乏吸引力，从而造成学生缺乏主动阅读的习惯。 （三）阅读低效

5、，方法缺失 尽管部分农村学校的教师和学生认识到课外阅读对于初中语文学习的积极作用，但是在课外阅读的开展过程中，并没有达到预期的效果。虽然学生阅读的资料和书籍不断地丰富，但是在阅读的过程中很多学生只是走马观花地看了一遍，而课外阅读讲究的是心到、口到、眼到。很多学生只读书而不思考，阅读就失去了应有的价值。很多学生没有养成边读边思、边写边记、边记边用的习惯，课外阅读的精彩段落或者是词汇很难运用到日常的语文写作过程中，也不能很好地将课外阅读同课堂上的精读课文产生联想。学生对于阅读的内容一知半解，谈不上什么欣赏，更谈不上琢磨。而老师对于学生的课外阅读也缺乏必要的监督和控制。 二、农村初中语文开展课外阅读

6、的对策 （一）转变观念，改善条件 首先，无论是学校、教师还是家长都应该从长远的角度认识语文教学，并意识到课外阅读的重要性。随着新课改的不断深入，语文教学的目标也发生着变化，更加开放多元的教学氛围对于教师提出了新的要求，对于传统的语文教学模式也提出了挑战。过分强调教材和教师为中心的语文教法不再顺应时代的发展，广大的教师要意识到课外阅读是学生自主学习、提高语文素养的重要途径。 其次，要切实解决农村学校阅读量不足的客观条件。通过多种途径丰富农村学校的课外阅读材料，保证学生的阅读有书可读。一方面政府应该加大对教育的投入，尤其是对于农村中小学教育的投入，为学校配备相应的读书馆建设，配置尽量丰富的书籍或者

7、加大图书管理的经费。一方面学校应主动向社会寻求帮助，动员爱心人士捐献书籍。学校还应该通过开展家校会议向家长讲明白读书的好处，鼓励家长为学生购买书籍，在家为学生营造一个适合看书的氛围。与此同时，学校应充分发挥网络等外界资源平台，让学生学会绿色上网，营造一个良好的网络阅读平台。 （二）培养兴趣，提高效率 重视学生语文课外阅读，关键在于提高学生的课外阅读的兴趣。兴趣是最好的老师，广大的语文教师对于学生的语文课外阅读起到了重要的影响作用。因此，语文教师在教学实践中要以课堂教学为抓手，以教材为中心，在教学设计的过程中重视所提问题的深度和广度，从而激发学生的探究意识。对于学生的课外阅读情况，教师要建立相关

8、的管理机制，鼓励学生边阅读边摘抄，并利用一定的课堂时间让学生对自己的摘抄进一步地巩固，从而丰富学生的语文素养和词汇等优美句子的积累，达到学以致用。 其次，学校和班级提高学生的课外阅读兴趣，还可以通过开展相关的读书活动、演讲比赛、朗读比赛、讲故事比赛、作文大赛等形式，促进学生在课余丰富自己的读书量，拓宽自己的视野。 再次，提高了学生的阅读兴趣，还应该重视学生阅读的效率。为了促使学生养成读书的习惯，教师要循序渐进地给予学生读书方法上的指导，并以任务形式要求学生达到阅读要求。在阅读的数量上教师可以让学生每天坚持读多少页，或者确定相关的必读书籍，让学生在学习的过程中由被动变为主动。 三、总结 总之，丰

9、富学生的语文课外阅读，对于初中生的语文学习起到了潜移默化的作用，也逐渐成为与课堂教学相结合的组成部分。学生通过课外阅读不仅可以拓宽知识面，而且能够更好地理解教材中的精读课文，更好地感受作者的思想和情感。阅读会无形中给予学生情感上的熏陶。同时自主探究的课外阅读顺应了新课改的发展要求，更好地体现出了学生的个性发展，满足不同学生的需要。开展好语文课外阅读虽然在农村中学有一定的困难，但是随着信息技术的不断发展，依靠政府与自身努力相结合，相信能够很好地解决一些客观问题。广大的语文教师应该从方法和兴趣着手提高学生的课外阅读水平，营造出书香满园的文化氛围。 一、初一学生英语学习现状 学生刚从小学进入初中的时

10、候充满了新鲜感，不管以前的英语基础如何，都对自己的英语学习抱以一定希望。但是随着英语学习难度越来越大，很多学生的学习兴趣就会慢慢消失，到了初二的时候就已经失去了英语学习的信心，初三的时候就对英语学习彻底绝望了。对于目前的初中英语教学来说，教师最需要关注和研究的内容，就是如何激发初中生英语学习的动机出来，获得更好的英语教学效果。 二、将小组合作学习和捆绑式评价结合起来 1.教育实验 本文中选择了两个班，其中对照班教学使用的是传统评价模式，也就是课堂上采用的教学模式为小组合作学习，评价方式也只是对小组的课堂表现进行评价，不添加其他方面的评价。实验班同样采用小组合作学习的教学模式，评价方式则为小组捆

11、绑评价。实验班的小组捆绑式评价具体的处理方法如下。在学习英语的过程中将早读、家庭作业以及课堂表现都计入积分之中。对任务目标进行分层。有研究认为儿童在得到了大人的指导或者合作伙伴能力较强的情况下，可以将其潜能激发出来。教师可以从学生的英语基础水平出发，针对课堂听写、早读和测验制定与之水平相适应的目标，学生在达到了指定的目标以后就可以获得加分。学校管理时在处罚和积分之间建立联系，将学生积分和期末英语总评成绩之间相互挂钩。采用捆绑式评价激励机制。具体来说可以在班级中设置优秀小组，每周选择积分最佳的五个小组，这五个小组在下周每个成员可以增加十积分，个人积分为小组平均分一半以下的获得“希望之星”的称号，

12、连续获得此称号两周就需要接受处分。 2.测试成绩对比 某月，安徽省亳州市范围内统一进行了期末联考，总分为100分，实验班和对照班的全部学生都参与了考试，我们将学生的考试成绩收集了起来，如下表。 从上表中的数据我们可以看出，小组捆绑式评价对学生小组合作精神的提升作用是非常明显的，可以将初一学生英语学习的外部动机充分激发出来，对学生学习成绩的提高有很大帮助。因为本次试验只选择了初一年级两个班的学生进行研究，也只进行了两个学期的研究，所以并没有证明捆绑式评价的局限性，需要后续更大范围以及更长时间的实验来证明。 三、其他激发学生英语学习动机的措施 在小组合作学习的过程中，学习者可以通过彼此交流互相取长

13、补短，通过对其他组员学习方法和思维方式的模仿，在讨论的过程中共同理解问题，提升自身学习的效能感，激发学习兴趣。合作学习的过程中可以分组学习，具体活动形式可以是竞赛、讨论或者口语训练，由全体组员共同分担并完成学习任务，然后在班级范围内汇报学习成果，由教师以及其他学生共同进行评价。如果合作成果成功，教师给予表扬，那么每个成员都会获得成就感，提升信心，更加有兴致去对下一个更难的学习任务发起挑战。 在进行创造性活动的时候，心理安全和心理自由是两个基本条件，心理安全指的是别人对自己足够尊重。心理自由指的是对自身行为进行自主决定的一种心理状态。当个体获得了心理安全或者心理自由的时候，个体表达思想就会变得更

14、加自由，并且更好地发挥创造水平，成功的几率更高。所以在教学中需要进行良好的学习环境的构建。首先师生之间要相互理解和尊重，以朋友的身份和学生探讨问题，拉近和学生之间的距离，缓解学生紧张的情绪，不给他们施加学习负担。出现错误的时候，应有针对性地进行有效指导。教师在教学方法上也需要进行一定的创新，激发学生的好奇心和求知欲，保证学生始终将注意力集中在教学活动上。 全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿我国属 HBV 感染高流行区，接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播；日常工作或生活接触一般不会传

15、染 HBV .流行病学7/27/20222急性HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代偿期肝硬化5年病死率70-86%代偿期肝硬化5年病死率14-20%青少年和成人期5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%婴幼儿期自然史7/27/20223乙型肝炎疫苗预防 - 自2005年6月，我国新生儿HBV疫苗接种完全免费 - 乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿 和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序 - 新生儿要求在出生后24hr内接种。单用疫苗阻断 母婴传播保护率87.8%，联合 HBIG 保护率95-97% - 接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年预防7/27/20224

16、意外暴露HBV后预防 - 血清学检测：立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等， 并在3和6个月内复查 - 已接种过乙肝疫苗，且已知抗-HBs10mIU/ml者，可不进行特殊处理。 未接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗-HBs10mIU/ml 或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200-400IU， 并同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20g，于1 和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20g预防7/27/20225HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染临床诊断7/27/20226慢性乙型肝炎 - HBeAg阳性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg

17、、HBV DNA 和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复 升高，或肝组织学检查有肝炎病变 - HBeAg阴性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg和HBV DNA 阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清 ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变临床诊断7/27/20227生化学检查 - ALT、AST：一般可反映肝细胞损伤程度，最常用 - 血清胆红素(BIL)：通常与肝细胞坏死程度有关 - 凝血酶原时间(PT)：反映肝脏凝血因子合成功能 - 胆碱酯酶(ChE)：反映肝脏合成功能，可作参考 - 白蛋白(ALB)：反映肝脏合成功能，A/G可作参考 - 甲胎蛋白(AFP)

18、：出现明显升高往往提示发生HCC实验室检查7/27/20228介绍：乙肝实验室检查异常程度参考指标项 目轻 度中 度重 度ALT(IU/L)3ULN3-10ULN10ULNBIL(mol/L)17.1-34.234.2-85.585.5ALB(g/L)3533-3432A/G1.5-1.31.2-1.00.9EP(%)2122-2526PTA(%)79-7170-6160-407/27/20229HBV血清学检测 - HBV血清学标志包括：HBsAg、抗-HBs、 HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM - HBV血清学标志检测：酶免疫法(EIA)、放射免疫 法(RIA)、微粒

19、子酶免分析法(MEIA)、化学发光法 - HBsAg血清学转换：HBsAg转阴的同时抗-HBs转阳 - HBeAg血清学转换：HBeAg转阴的同时抗-HBe转阳实验室检查7/27/202210HBV DNA、基因型和变异检测 - HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制的情况 - HBV基因分型：基因型特异性引物PCR法、限制性 片段长度多态性分析法、线性探针反向杂交法、 PCR微量板核酸杂交酶联免疫法、基因序列测定法 - HBsAg耐药突变株检测：HBV聚合酶区基因序列分 析法、限制性片段长度多态性分析法、荧光实时 PCR法、线性探针反向杂交法等实验室检查7/27/202211可对肝脏、胆

20、囊、脾脏进行 B 超、电子计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等检查影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC等影像学诊断7/27/202212慢性乙型肝炎肝组织病理学特点是：明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大并可破坏界板引起界面肝炎，又称碎屑样坏死(PN)肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化病理学诊断7/27/202213介绍：慢性肝炎炎症活动度(G)分级标准级汇管区及周围 小叶内HAI

21、积分0无炎症 无炎症 01汇管区炎症 变性及少数坏死灶1-32轻度碎屑样坏死变性，点、灶状坏死4-83中度碎屑样坏死变性，坏死重，或见桥形坏死9-124重度碎屑样坏死桥形坏死范围广累及多个小叶，小叶结构失常13-187/27/202214慢性乙肝治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除 HBV ，减轻肝细胞炎症坏死以及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、 HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间慢性乙肝治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，抗病毒是关键治疗的总体目标7/27/202215抗病毒治疗的一般适应证： HBV DNA105拷

22、贝/ml；HBeAg(-)者HBV DNA104拷贝/ml ALT2ULN；如IFN治疗，ALT10ULN，TBIL2ULN ALT2ULN但肝组织学Knodell HAI4具有并有或患者应进行抗病毒治疗；达不到上述标准者应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性且ALT异常也应考虑抗病毒治疗抗病毒治疗的一般适应证7/27/202216干扰素抗病毒疗效的预测因素 - 有下列因素可取得较好疗效：治疗前高 ALT 水 平；HBV DNA2108拷贝/ml；女性；病程短；非母婴传播；肝纤维化程度轻；对 治疗依从性好；无HCV、HDV或HIV合并感染者。 其中，治疗前HBV DNA、ALT水平及患者的性

23、别是 预测疗效的主要因素 干扰素治疗7/27/202217干扰素治疗的监测和随访 - 治疗前应检查：生化学指标，包括ALT、AST、 胆红素、白蛋白及肾功能；血常规、甲状腺功 能、血糖及尿常规；病毒学标志，包括HBsAg、 HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或者水平； 对中年以上患者，应作心电图检查和测血压； 排除自身免疫性疾病；尿人绒毛膜促性腺激 素(HCG)检测以排除妊娠十二、干扰素治疗7/27/202218拉米夫定(lamivudine) - 随用药时间延长患者发生病毒耐药变异比例增高阿德福韦酯(adefovir dipivoxil) - 在较大剂量时有一定肾毒性，主要为血

24、清肌酐升 高和血磷下降；每日10mg影响较小，应定期监测恩替卡韦(entecavir) - 研究表明对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0核苷(酸)类似物治疗7/27/202219应用核苷(酸)类似物治疗时的监测和随访 - 治疗前：ALT、AST、BIL、ALB等；HBeAg、 抗-HBe和 HBV DNA基线状态或水平；根据病情 需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等 - 治疗中：生化学指标治疗开始后每月一次连续 3次，以后随病情改善可每3个月一次；病毒学 指标治疗开始后每3个月检测一次HBsAg、HBeAg、 抗-HBe 和 HBV DNA；根据病情需要，检测血常 规、血清磷酸肌酸激酶和

25、肌酐等核苷(酸)类似物治疗7/27/202220慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者 - 慢性 HBV 携带者：如肝组织学Knodell HAI4或 G2炎症坏死者，需进行抗病毒治疗；如肝炎病 变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不治疗 - 非活动性HBsAg携带者：一般不需治疗 - 携带者应每 3-6 个月进行生化学、病毒学、甲胎 蛋白和影像学检查，一旦出现ALT2ULN且同时 HBV DNA阳性，可用IFN或核苷(酸)类似物治疗抗病毒治疗的推荐意见7/27/202221HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 - 对于HBV DNA1105拷贝/ml，ALT2ULN者， 或ALT2ULN但肝组

26、织学显示Knodell HAI4， 或G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。可选用 IFN(应ALT10ULN)或核苷(酸)类似物治疗 - 对HBV DNA阳性但低于1105拷贝/ml者，经监测 病情 3 个月，HBV DNA仍未转阴且ALT异常，则应 抗病毒治疗抗病毒治疗的推荐意见7/27/202222HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 - 拉米夫定：100mg，每日1次口服。治疗1年时如 HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，ALT 复常，HBeAg转阴但未出现抗-HBe者，建议继续 用药，直至HBeAg血清学转换，经监测2次(每次 至少间隔6个月)仍保持不变者可以停药 - 阿德福韦酯

27、：10mg，每日1次口服。 - 恩替卡韦：0.5mg，每日1次口服。抗病毒治疗的推荐意见7/27/202223HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 - 对于HBV DNA1104拷贝/ml，ALT2ULN者， 或ALT2ULN但肝组织学显示Knodell HAI4， 或G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。治疗至 检测不出HBV DNA(PCR法)，ALT复常。此类患者复 发率高，疗程宜长，至少为1年 - 对达不到上述标准者，则应监测病情变化，如持 续HBV DNA阳性且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗抗病毒治疗的推荐意见7/27/202224HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 - 普通IFN：5 MU，每周

28、3次或隔日1次，皮下或肌 肉内注射，疗程至少1年 - PegIFN-2a：180g，每周1次，皮下注射，疗程 至少1年 - 阿德福韦酯：10mg，每日1次口服。疗程至少1年 - 拉米夫定：100mg，每日1次口服。疗程至少1年 - 恩替卡韦：0.5mg(对拉米夫定耐药患者为1mg)， 每日1次口服。疗程可参照阿德福韦酯抗病毒治疗的推荐意见7/27/202225乙型肝炎肝硬化患者 - HBeAg阳性者治疗指征为HBV DNA105 拷贝/ml， HBeAg阴性者为HBV DNA104 拷贝/ml，ALT 正常 或升高。目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC - 拉米夫定：100mg，每日1次口服。

29、无固定疗程 - 阿德福韦酯：10mg，每日1次口服。无固定疗程 - 干扰素：因其有导致肝功能失代偿等并发症的可 能，应十分慎重。如认为有必要宜从小剂量开始抗病毒治疗的推荐意见7/27/202226儿童患者 - 12岁以上慢性乙型肝炎患儿，其普通IFN治疗的 适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为 3-6 MU/m2，最大剂量不超过10MU/m2 - 在知情同意的基础上，也可按成人的 剂量和疗程用拉米夫定治疗 抗病毒治疗的推荐意见7/27/202227抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于 ALT 明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用引起不良效应抗炎保肝治疗7/27/202228干扰素类 - 优点