器官移植病人的护理王爱华

1、ORGAN TRANSPLANTATION潍坊医学院外科(wik)与妇产科护理学教研室王爱华 第十章 器官移植共五十八页目的(md)要求1、掌握：器官移植前受者的准备肝、肾移植术后病人的护理2、熟悉移植后病人常用的免疫(miny)抑制剂及不良反应移植术后并发症的预防和护理3、了解器官移植常用免疫学检测种类及要求常用的肾、肝移植手术方式共五十八页器官移植（organ transplantation)：通过手术方法将某一个体的活体器官移植到另一个体的体内，继续发挥其原有功能。移植物（transplant）:移植的器官供 者(donor):提供(tgng)移植物的个体受 者（recipient）:接

2、受移植物的个体概 念共五十八页罗纳德（左）捐肾给哥哥(g ge)理查德，一不留神名留青史。 孪生兄弟撰写(zhun xi)历史 共五十八页第一场现代器官移植手术(shush)的参与者：后排左起为约瑟夫穆瑞、约翰梅瑞尔和哈特维尔哈里森医师，前排为接受手术的孪生兄弟 共五十八页20世纪最杰出的成就之一；20世纪初血管吻合术成功用于动物器官移植实验对移植技术起到促进作用1954年Murray活体供肾的肾移植成功，移植进入临床应用60年代放疗法和第一代免疫抑制药物问世使器官移植稳步发展1963年Starzl首例肝移植获得成功1966年Kelly等完成了首例胰腺移植1967年Barnard施行了首例心脏

3、移植70年代未，新的免疫抑制剂环孢素A问世，使植入器官的存活率提高了15%30%，莫罗莫那CD3，（单克隆抗体(kngt)OKT3）和新药他克莫司（FK506）、霉酚酸酯等抗排斥药物的应用，使移植疗效成倍增长器官移植发展史共五十八页器官移植现状(xinzhung)共五十八页捐献(junxin)器官比率共五十八页共五十八页移植移植数量遗传学移植方法移植物活力单一移植联合移植多器官移植自体植移同质移植同种异体移植异种移植原位移植异位移植原位旁移植活体移植结构移植一、移植(yzh)的分类共五十八页二、移植(yzh)前准备1、供者准备(zhnbi)（1）免疫学检测（2）非免疫学要求2、器官保存3、受者

4、准备4、病室准备共五十八页1、供者准备(zhnbi)免疫学检查（1）目的：预防超急性排异反应的发生（2）本质：受者免疫系统识别供体器官产生免疫应答；（3）抗原：主要组织相容性复合物（MCH）：人类白细胞抗原（HLA）次要(cyo)组织相容性复合物（mCH)ABO血型抗原（4）组织相容性差异越小、排异反应发生概率越小；选择与受者组织相容性抗原无差异或差异小的的供者作为移植物共五十八页临床(ln chun)免疫学常用检测方法1、ABO血型相容性实验：目的：检测供者与受者红细胞血型抗原是否相同或相容同种异体移植的原则：供、受者血型相同，至少符合(fh)输血的原则2、人类白细胞抗原配型：六抗原相配原则

5、MCH-I分子抗原：HLA-A、B、CMCH-I分子抗原：HLA-DR、DP、DQ共五十八页临床常用免疫学检测(jin c)方法3、预存抗体检测：淋巴细胞毒交叉配合试验：检测特异性抗体最直接方法阳性10%：提示有超急性排斥或血管反应的风险器官移植要求：阳性必须异卵孪生同胞兄弟姐妹父母子女血缘相关的亲属无血缘者肺、胰腺心肾肝脏小于55岁60岁65岁70岁共五十八页2、器官(qgun)保存目的：保持移植器官的最大活力原则：低温、预防肿胀和避免生化损伤方法：特制器官灌洗液04快速灌洗后贮存(zhcn)于4保存液中保存灌洗液：1998年美国Belzer研制的UW液乳糖盐、棉糖、羟乙基淀粉：维持渗透压谷

6、胱甘肽、腺苷：减少自由基，保护细胞时间：心脏5小时、肝脏12小时、胰腺20小时、肾脏24小时共五十八页3、受者准备(zhnbi)心理准备：术前指导完善相关检查：常规、肝肾心肺神经系统(shnjngxtng)、肝炎指标、HIV、电解质、细菌培养等免疫抑制药物的应用：术前或术中开始预防感染：抗生素其他准备：清洁卫生：保暖、预防皮肤感染饮食、肠道准备：术前1日少渣饮食，术前晚灌肠睡眠、营养等：测体重共五十八页4、病室(bn sh)准备设施：供氧、暖气、光线、空气消毒设备等灭菌物品：被套、衣服等专用药柜：止血、免疫抑制剂、消毒隔离消毒：术前1日0.5%过氧乙酸擦拭门窗，后乳酸熏蒸 手术日再次擦拭，并进

7、行(jnxng)室内空气消毒隔离：工作人员进隔离病房前洗手、戴口罩等共五十八页病室(bn sh)要求共五十八页三、免疫抑制治疗(zhlio)1、治疗的基本原则：基础治疗+挽救治疗基础治疗：预防排异反应的发生挽救治疗：排异反应发生时通过加大或调整免疫抑制剂的应用方案，逆转排异反应理想的免疫抑制治疗：保持移植物不被排斥，又使毒性反应和对受者免疫系统影响减到最小原则是联合用药：选择多种作用(zuyng)途径的药物组成治疗方案，增加协同作用(zuyng)、减少单一药物剂量、减轻其副作用(zuyng)基本药物：环孢素（他克莫司）+皮质类固醇（硫唑嘌呤）共五十八页2、常用(chn yn)免疫抑制剂硫唑嘌呤

8、（azathioprine）霉酚酸酯（麦考酚吗乙酯,mycophenolate mofetil,MMF）皮质(pzh)类固醇:强的松、强的松龙、氢化考的松等环孢类（环孢素A，cyclosporine A,CsA）他克莫司（普乐可复，tacrolimus,FK506）抗淋巴细胞球蛋白（antilympocyte globulin,ALG）莫罗莫那-CD3(OKT3)共五十八页 药物名称用法药理作用副作用备注硫唑嘌呤口服、静注抑制DNA、RNA合成及TB细胞增殖骨髓抑制、肝功损伤、肝静脉血栓、感染、脱发经典药物霉酚酸酯口服抑制T、B细胞增殖及抗体生成腹泻、关节痛、白细胞减少、胃肠道出血皮质类固醇（

9、强的松、氢考）口服、静脉阻止T细胞淋巴因子的产生，抑制T细胞活性骨质疏松、应激性溃疡、促进感染预防和治疗排斥反应的一线药物环孢素口服阻止白细胞介素及细胞因子的表达，抑制T细胞的活化与增值肝肾毒性、高血压、神经毒、高尿酸血症、多毛新型免疫抑制剂他克莫司口服同环孢素肝肾毒性抗淋巴细胞球蛋白（抗胸腺细胞球蛋白）静脉注射清除T、B淋巴细胞过敏反应、发热、寒战、白细胞减少多克隆血清用于免疫抑制诱导莫罗莫那-CD静脉注射抑制T细胞活性、多种淋巴因子的产生及表达发热、寒战、头痛、腹泻、呼吸困难鼠IgG免疫球蛋白共五十八页四、排斥反应(fnyng)与抗排斥治疗1、排斥反应（rejection）：受者对移植器官

10、抗原的特异性免疫应答(yngd)反应。（1）超急性排斥反应：（2）加速血管排斥反应（3）急性排斥反应（4）慢性排斥反应共五十八页（1）超急性排斥(pich)反应机制：以抗体介导为主的体液免疫反应，主要是受者体内存在的针对供者特异性抗原的预存抗体引起；时间：发生(fshng)在器官恢复血流后24小时内。原因：常见于供受者血型不合、再次移植、多次妊娠、反复输血及长期透析的个体治疗：无有效治疗办法，再次移植是唯一措施预防：供、受者ABO血型必须相符，禁忌在抗淋巴细胞抗体阳性及交叉配合实验阳性的个体间进行器官移植。共五十八页（2）加速血管排斥(pich)反应机制：体液介导的并依赖(yli)一种新的、发

11、展迅速的抗移植物抗体而发生的免疫反应出现时间：发生在移植后1周内，进展快、预后差，最终器官衰竭特点：小动脉纤维蛋白变性伴血管内血栓形成。治疗：“激素冲击疗法+血浆置换”去除血浆中抗体可能逆转共五十八页（3）急性(jxng)排斥反应机制：临床常见的典型的移植免疫反应，主要是T、B淋巴细胞介导、以特异性细胞免疫为主，并有体液免疫参与的免疫应答。特征是急性血管病变：表现为免疫球蛋白、补体及纤维蛋白沉积、血管内壁淋巴细胞和中性粒细胞沉积；临床表现：寒战、高热、全身不适、移植物肿大引起局部疼痛，并出现移植器官衰竭。预后：及时诊断和治疗(zhlio)可以逆转共五十八页（4）慢性排斥(pich)反应机制：由

12、体液免疫和细胞免疫共同介导和参与的免疫应答。原因：免疫因素和非免疫因素（缺血再灌注、病毒感染等）病理特征：移植物纤维化、血管内膜增生；临床表现：发生在移植后数月甚至数年；移植器官功能(gngnng)逐渐衰竭是主要表现。治疗：再次移植共五十八页四、排斥反应(fnyng)与抗排斥治疗2、抗排斥反应治疗超急性排斥反应：无治疗方法加速血管排斥反应：可以治疗急性排斥反应：及时诊断(zhndun)和处理可逆转轻度：大剂量皮质类固醇中度以上或耐激素治疗者：抗胸腺细胞球蛋白或莫罗莫那-CD3；或调整免疫抑制方案慢性排斥反应：无治疗方法共五十八页案例(n l)分析10-1 45岁男性，因原发性肾小球肾炎导致肾功

13、能衰竭行肾移植术，手术过程顺利，安全返回病房。病人清醒、禁食、口唇稍干，尿量100ml/h。有颈内静脉留置导管。 体格检查：体温波动在36.336.8，脉搏88/分。血压102/65mmHg，中心静脉压0.29kPa 问题： 1、病人目前(mqin)存在的主要护理诊断/问题？ 2、应采取哪些有针对性的护理措施？ 3、你希望通过护理达到何种预期目标？共五十八页第二节 肾移植病人(bngrn)的护理适应症：肾病 慢性(mn xng)肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾 糖尿病性肾小球硬化等发展到慢性肾衰竭终末阶段，经一般治疗无明显效果时，都是肾移植的适应证共五十八页肾移植手术(shush)已经定型，移

14、植肾放在腹膜后的髂窝，肾动脉与髂动脉吻合，输尿管经过一段膀胱浆肌层形成的短隧道与膀胱粘膜对粘膜吻合，以防止尿液回流术式共五十八页32（一）术前评估l.健康史和相关(xinggun)因素：了解肾脏疾病史及其他慢性疾病、其他器官功能2.身体状况：症状体征：疼痛、压痛、叩击疼等 全身状况：生命体征、营养、水肿等3.心理和社会状况：病人对肾脏移植的态度及认知 心理反应：迫切型 迟疑型 恐惧型一、护理(hl)评估共五十八页33（二）术后评估 1、术中情况：出血、补液、尿量、输血输液、移植肾部位、病肾是否切除等 2生命体征 ：血压(xuy)和中心静脉压 3移植肾功能状况 ：排泄及体液变化 4. 心理和认知

15、状况 ： 一、护理(hl)评估共五十八页341.恐惧/焦虑 与-有关？2.有体液(ty)不足的危险 与-有关？3. 营养失调 低于机体需要量 与-有关？4潜在并发症：排斥反应 出血 感染二、护理诊断(zhndun)/问题共五十八页351.减轻焦虑和恐惧2、合理饮食或提供营养支持：（1）评估(pn )营养状况（2）低钠优质蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食（3）肠内、外途径补充营养三、护理(hl)措施共五十八页三、护理(hl)措施3.维持体液和内环境平衡（1）监测生命体征：1次/0.5小时；2天后逐步(zhb)延长 （2）出入液量平衡：监测尿量：反应肾功能及体液平衡指标术后24小时监测每小时尿量、

16、术后第1日尿量不少于100ml/ h多尿、少尿、无尿：及时处理监测引流量共五十八页三、护理(hl)措施3.维持体液和内环境平衡 （2）出入(chr)液量平衡：合理静脉补液静脉的选择：不在手术侧下肢及作血液透析用的动静脉造瘘肢体选择静脉穿刺输液的原则：量出为入保持静脉通畅：2条饮食指导：术后第2天胃肠功能恢复后可少量饮食。共五十八页三、护理(hl)措施4、并发症的预防和护理出血感染(gnrn)急性排斥反应共五十八页出血(ch xi)的预防和护理1、预防吻合口破裂体位：平卧24小时，移植肾侧下肢髋、膝关节水平屈曲1525；禁忌突然改变体位指导活动：术后2天床上活动、3天下床，逐渐增加活动量避免腹压

17、增加2、应用(yngyng)止血药：预防性3、加强观察：切口、引流液、移植肾区叩击痛、血压、中心静脉压等4、及时处理出血：遵医嘱处理共五十八页感染的预防(yfng)和护理1、口腔(kuqing)感染2、伤口感染3、严格病房管理4、预防交叉感染5、加强观察6、及时处理感染灶共五十八页急性排斥反应(fnyng)的预防及护理1、准确应用免疫抑制剂：根据体重调整2、加强观察：生命体征、尿量、肾功及局部情况3、及时处理排斥反应抗排斥反应的药物：抗淋巴细胞球蛋白、抗胸腺细胞球蛋白等过敏试验(shyn)：抗淋巴细胞球蛋白及抗胸腺细胞球蛋白脱敏疗法：过敏试验阳性，又必须用时共五十八页三、护理(hl)措施5、其

18、他相关护理术前：1日血液(xuy)透析治疗1次；免疫抑制剂及抗菌治疗术后：监测肾功能（1次/日共3天，后2次/周）共五十八页431.合理安排生活和活动2.正确服药3自我监测：体温、血压、尿量、移植肾4. 预防感染：外出戴口罩、保暖、卫生(wishng)5. 定期复查：第1个月1次/周、第2个月次/2周、半年后1次/月；若病情有变化，及时就诊四、健康(jinkng)教育共五十八页案例(n l)分析10-251岁男性,肝硬化终末期，全麻下行背驮式肝移植手术，手术历时12小时，术后安置在具有相应监护设备的肝移植隔离病房。常规应用免疫抑制剂治疗，病人出现痰多，粘稠不易咳出；体温逐渐升高。胆汁呈金黄色、

19、粘性液，50ml/h。体格检查：体温39.2，脉搏108/分，血压112/88mmHg.p。皮肤、巩膜黄染逐渐消退。 辅助检查：WBC 1.1109/L；血生化提示血清胆红素及肝功能等指标逐步恢复正常；X线提示肺纹理增粗。问题：1、病人发生了何种并发症？2、应采取哪些有针对性的护理(hl)措施？3、如何预防其他部位并发感染?共五十八页适应证：1、终末期肝病：肝炎后肝硬化、酒精后肝硬化、坏死性肝硬化、爆发性肝功能衰竭等2、终末期胆道疾病：先天性胆道闭锁(b su)、硬化性胆管炎导致的胆汁性肝硬化3、代谢障碍性疾病：-1抗胰蛋白酶缺乏并、肝豆状核变性等等4、肝肿瘤等第三节 肝移植病人(bngrn)

20、的护理共五十八页肝移植术式1、经典(jngdin)原位肝移植2、背驮式肝移植3、减体积式肝移植4、活体供肝移植5、劈裂式肝移植6、辅助性肝移植共五十八页一、护理(hl)评估1、术前评估健康史及相关因素：肝病及治疗经过、肝性脑病、消化道出血及冠心病、糖尿病、手术史身体状况全身：肝功能、营养及其他脏器局部：肝区压痛、黄疸及程度(chngd)、皮肤出血及感染辅助检查：实验室、影像学、免疫学、其他脏器检查心理社会评估：认知、承受力、期望共五十八页一、护理(hl)评估2、术后评估术中情况：手术过程、出血、输血、补液生命体征及重要器官功能：心电图、CVP、PCWP、呼吸及参数、血氧饱和度等管道：动静脉置管

21、、引流管道移植肝功能：清醒时间、出血、皮肤黏膜；胆汁引流情况；肝功等心理(xnl)和认知：对移植肝的认同及知识掌握共五十八页二、常见护理(hl)诊断1、焦虑或恐惧 与-有关(yugun)？2、低效性呼吸型态 与-有关？3、有体液不足的危险 与-有关？4、营养失调：低于机体需要量 与-有关？5、潜在并发症：出血、感染、急性排斥反应等？共五十八页三、护理(hl)措施1.减轻焦虑和恐惧2.维持有效呼吸：ICU或移植隔离病房监测呼吸体位：清醒前去枕平卧，头偏向一侧监护呼吸功能：呼吸机注意事项：2448h调整呼吸机参数：频率、潮气量、气道压力等呼吸道管理：湿化、通畅、吸痰监测动脉血气分析：改变参数或氧浓

22、度后30分钟测脱机指标：清醒、咳嗽有力、血液动力稳定、神经肌肉反应及血气分析指标正常脱机拔管指导(zhdo)呼吸功能锻炼：深呼吸、鼓励咳嗽、协助排痰共五十八页出血的预防(yfng)和护理1、配备血液制品（执行医嘱）2、监测(jin c)凝血功能3、观察：生命体征、出血等表现4、内出血处理时监测生命体征建立静脉通道药物应用：止血、凝血因子等手术共五十八页三、护理(hl)措施3.维持体液平衡：监测血液动力学改变(gibin)：1530分钟1次，稳定后该文1次/1h监测水、电解质及酸碱平衡：记录出入量定期监测动脉血气分析和电解质合理静脉补液4、指导饮食及营养支持：高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪、易消化、少渣；必要时营养支持5、并发症的预防及护理：出血、感染、急性排斥反应6、术后其他护理：监测肝功能、监护肾功能共五十八页感染的预防(yfng)护理1、完善术前准备：（1）术前肠道准备：驱虫