门诊、急诊服务和流程检查标准

1、等级医院评审和医院校验、年终质量安全检查标准门诊、急诊服务和流程检查标准一、预约诊疗服务评审标准评审要点评价要素检查方法依据1.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2.1.1.1实施多种 形式的预 约诊疗与 分时段服 务，对门 诊和出院 复诊患者 实行中长 期预约。.医院至少开展两种以上形式 的预约诊疗服务，如电话、网 络、现场等块约形式。.门诊实行分时段预约诊疗服 务。.出院复诊患者实行中长期预 约。.专家门诊、专科门诊、普通 门诊、出院复诊均开展预约诊 疗服务。.有完善的出院复诊患者、慢 性病患者预约服务管理，登记 资料完整。.后故约诊疗服务相关制

2、度。口有口尢.有预约诊疗服务相关措施。口后口无.开展两种以上形式的预约诊疗服务。口是口否.落实门诊分时段预约诊疗服务。口是口台.落实出院复诊患者中长期预约。口后口无.开展以下预约诊疗服务：专家门诊口是口否专科门诊口是口否普通门诊口是口否出院复诊口是口否.有出院复诊患者预约服务管理体系，包括：制度口后口尢执行记录后口无督导口后口尢改进口后口无.有慢性病患者预约服务管理体系，包括：制度口后口尢执行记录后口无督导口后口尢改进口后口无.后元整的登记资料。口后口无.资料查阅：查看相关制度和措施。查看预约诊疗登记。查看相关证明资料。.实地访视：现场查看预约诊疗服务情况。通过电话、网络查询。2.1.2有预约

3、诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2.1.2.1有预约诊 疗工作制 度和规.有职能部门负责统一预约管 理和协调工作。.有预约诊疗工作制度和规范 流程。.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。口后口无.有预约诊疗工作制度。口有口无.有预约诊疗规范。口有口无.有预约诊疗工作流程。口有口无.资料查阅： 查看相关管理 制度。.实地访视：现场查看信息等级医院评审和医院校验、年终质量安全检查标准评审标准评审要点评价要素检查方法依据范，有口 操作流 程，提高 患者预约 就诊比 例。.后方便患若获取的1 诊和顶 约服务公开的医疗信息。.有出诊医师管理措施，变动 出诊时间提前公告。.医务

4、人员熟知预约诊疗制度 与流程。.进行门诊的医疗信息公开。口是口否.进行预约服务的医疗信息公开。口是口台.有出诊医师管理措施。口后口无.出诊医师变动出诊时间提前通知。口是口台.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。口是口台公开情况。3.抽查考核（提问）：随机访谈23名工作人员。.有信息化预约管理平台。.有专人负责预约具体工作。.对中长期预约号原有统一管 理和协调。.预约比例呈逐步提高势态。.对预约诊疗情况进行分析 评价，持续改进预约工作。.辅助科室等预约检查可分 时间段预约，要有工作制度并 实施考核。.有信息化预约管理平台。口有口尢.有专人负责预约具体，作。口后口无.对中长期预约号原统一管理和协调。口

5、是口台.预约就诊比例呈逐步提高势态。口是口否.对预约诊疗情况有分析评价。口有口无.持续改进预约工作。口是口台.预约检查分时间段进行预约。口是口台.有预约检查工作制度。口后口无.有预约检查工作考核机制。口有口无.医技科室实行了预约检查：口后口无.实地访视：通过电话、网络查看预约挂号平台运行情况。现场查有。.资料查阅：查看相关资料。2.1.3有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。2.1.3.1有改善门 诊服务、 方便患者 就医的绩 效考评和 分配政 策，支持.有改善门诊服务、方便患者 就医的具体措施。.有绩效考评和分配政策明 示，相关医务人员知晓。

6、.患者、医务人员对改善门诊 服务、方便患者就医的满意程 度的评价。4.合理配设医疗资 源。5.职能部门对晚间门诊和.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。口后口无.有美于绩效考评和分配政策的书面明不。口后口无.相关医务人员知晓绩效考评和分配政策。口是口否.有患者对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。口有口无.有医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。口有口无.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期.实地访视：实地查看门诊 服务情况及便民的具体措施 的落实情况。.资料查阅：查看绩效考评 和分配相关政策的书面明示 资料。.抽查考核提问： 随机抽查 13名相关人员

7、对绩效考评 和分配政策的知晓情况。2等级医院评审和医院校验、年终质量安全检查标准评审标准评审要点评价要素检查方法依据医务人员 从事晚间 门诊和节 假日门 诊。节假日门诊的执行情况，进行 定期分析评价，有持续改进措 施成效评价的记录。6.患者评 价晚间门诊和节假日门诊的满 意程度。分析评价：有分析报告口后口无 后持续改进措施 口后口无后成效评价口有口无7.有患者对晚间门诊和节假日门诊满意程度的评价。后无2.1.4建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。二、门诊流程管理评审标准评审要点评价要素检查方法依据2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等

8、待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。2.2.1.1优化门诊 布局结 构，完善 门诊管理 制度，落 实便民措 施，减少 就医等 待，改善 患者就医 体验，有 急危重症 患者优先.门诊布局科学、合理，流程 后序、连贯、便捷。.有门诊管理制度并落实。.有各种便民措施。.有缩短患者等候时间的措 施。.有急危重症患者优先处置的 相关制度与程序。.有减少就医环节的信息支持 系统，实行门诊分层挂号、或 科室、诊室直接住号、缴费或 自助挂号、缴费等服务。.切实落实急危重症患者优先 处置制度。.门诊布局科学、合理：门诊分区候诊口是口否儿科门诊为独立的诊疗区域口是口否发热门诊、肠道门诊等诊室

9、单设，布局合理口是口否外科换药室分无菌室和一般换药室口是口否.门诊流程有序、连贵、便捷口是口否.有门诊管理制度。口后口无.落实门诊管理制度。口是口否.有各种便民措施。口是口否.有缩短患者等候时间的措施。口后口无.有急危重症患者优先处置的相夫制度。口有口无.有急危重症患者优先处置的相关程序。口后口无.有减少就医环节的信息支持系统。口后口无.通过以卜,至少一种方式进行挂号、缴费服务。口是口否.实地访视：现场查看门诊。.资料查阅：查看相关资料 及证明材料。等级医院评审和医院校验、年终质量安全检查标准评审标准评审要点评价要素检查方法依据处置的制 度与程 序。8.门诊管理工作有分析评价， 持续改进门诊工

10、作。口门诊分层挂号、缴费口自助挂号、缴费口科室、诊室直接小号、缴费.落实急危重症患者优先处置制度。口是口否.对门诊管理工作后分析评价。口后口无.持续改进门诊工作。口是口台2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。2.2.2.1公开出诊 信息，保 障医务人 员按时出 诊。提供 咨询服 务，帮助 患若后效 就诊。.以多种方式向患者提供出诊 信息，并及时更新。.医务人员按时出诊，特殊情 况无法出诊应有替代方案并及 时告知患者。.有咨询服务，帮助患者有效 就诊。.医务人员完成本岗位诊疗工 作后能主动指导患者进入下一 诊疗环节

11、。.门诊满意度调查表设专人统 计其结果，每月公示普奖罚。.至少有两种以上方式为患者提供出诊信息。口是口否.出诊信息更新及时。口是否.医务人员按时出诊。口是口台.后医务人贝无法出诊的替代方某。口有口无.当出现替代出诊情况时能够及时告知患者。口是口否.提供咨询服务帮助患者后效就诊。口后口无.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。口是口台.针对门诊满意度调查表：设专人统计其结果口是口台每月进行公示口是口否有奖罚口是口否.门诊患者满意度90%口是口否.实地访视：现场查看出诊信息公示情 况。现场查看医务人员出 诊情况。现场查看咨询服 务情况。2.查看出诊替代登 记。3.查看履行出诊

12、替代告 知情况。.实地访视： 现场查看，医 务人员完成本岗位诊疗工作 后能否有效指导患者进入下 一诊疗环节。.资料查阅：查看相关资料。2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。2.2.3.1调配门诊 就诊患者 流量，做 好门诊和 辅助科室 之间协调.有门诊流量实时监测措施。.后医疗资源调配方菜。3.有门诊与辅助科室之间的协调机 制。4.门诊满足患者就诊帝 要，无因医院原因出现退号现 象。5.普通医技检查能满足门 诊需要，当日完成检查和报告。.有门诊流量实时监测措施。口后口无.后医疗资源调配方某。口有口无.有门诊与辅助科室之间的协调机制。口后口无.门诊满足患者

13、就诊需要，无因医院原因出现退号现象。是口台.医技检查满足门诊需要，当日完成检查和报告口是口台.有门诊就诊情况分析与评价。口后口无1.实地访视： 查看门诊信息 系统实时监测。查看当天 挂号处退号凭证，退号登记 表。抽查医技科室，现场 查看当日能否完成检查和报 告。2.资料查阅：门诊与辅 助科室的相协调机制、方案。4等级医院评审和医院校验、年终质量安全检查标准评审标准评审要点评价要素检查方法依据2.2.3.2有门诊突 发事件预 警机制和 处理预 案，提高 快速反应 能力。.有应急预案，包括建立组 织、设备配置、人员技术培训、 通讯保障、后勤保障等。.有确保应急预案及时启动、 快速实施的程序与措施。

14、.有门诊突发事件预警系统， 能有效地识别预警信息。.工作人员能够及时识别预警 信息并熟练掌握各种突发事件 报告和处理流程。.有应急事件分析评价，持续 改进应急管理。.有门诊突发事件应急预案。口后口无.应急预案包括：建立组织口后口无设备配置口后口无人员技术培训口后口无通讯保障口后口无后勤保障口后口无.有保障应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。后无4.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。后无.工作人员能够及时识别预警信息。口是口否.能够熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。口是口否.后应急事件的分析评价。口有口无.资料查阅：查看门诊应急 管理相关文件。.抽查考核（提问）：抽查3 -5名

15、相关工作人员进行提 问。.抽查考核（演练）： 进行 一次演练，了解应急预案启 动情况。2.2.4根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。2.2.4.1根据门诊 就诊患者 流里配套 医疗资 源。.根据门诊就诊患者流量调配 医疗资源的机制。.重点是人力资源应急调配的 制度与程序。.有改善门诊服务、方便患者 就医的措施。.有根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。口后口无.有人力资源应急调配的制度。口后口无.有人力资源应急调配的程序。口后口无.有调配的记录。口有口无.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。口后口无资料查阅：查看相关资料与 记录。三、急诊绿色通道管理评审标准评审要点评价要素检查方法依据2.3.

16、1急诊科设置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7X24小时服务。2.3.1.11.急诊科布局、设备设施符合1.急诊科布局符合急诊科建设与管理指南（试行）的要5等级医院评审和医院校验、年终质量安全检查标准评审标准评审要点评价要素检查方法依据急诊科布 局、设备 设施符合 急诊科 建设与管 理指南（试行） 的要求， 实行7X 24小时服 务。急诊科建设与管理指南（试 行）的要求。床位数：抢救床位占核定床位 的百分比（含EICU）三级甲等 1.5 %, EICU不少于6张， 三级乙等1.2%, EICU不少 于3张。.急诊科布局符合急诊快捷流

17、 程特点，满足绿色通道要求。.急诊至少设内、外科专业， 急门诊有条件的设妇、儿急门 诊。求。是否急诊科设在医院内便于患者迅速到达的区域。是口否 与大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门临近。口是口否无障碍通道，方便轮椅、平车出入。口是口否各种路标和标小醒目。口是口否2.急诊科设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行） 的要求；设有救护车通道和专用停靠处。口是口否设医疗区，包括：分诊处口有尢就诊室口有口无治疗室口有口尢处置室口有口无抢救室口有口尢观察室口有口无急诊手术室 口后口无急诊重症监护室口后口无配备的仪器设备有：心电图机口后口无心脏起搏/除颤仪 口后口无简易呼吸器 口后口尢 呼吸机口后口无心电

18、监护仪口有口尢 给氧设备口有口无负压则1器或用中心负压吸引 口后口无洗胃机口后口无配备的急救器械有：一般急救搬动、转运设备口后口无各种基本手术器械口后口无配备的急诊通讯装置口后口无设有抢救室。口有口无抢救室应当临近急诊分诊处口是口否实地访视：到急诊科现场查 看。等级医院评审和医院校验、年终质量安全检查标准评审标准评审要点评价要素检查方法依据每张抢救床使用面枳12平方米口是口否抢救床位占核定床位的百分比1%口是口台备用的抢救药品能满足抢救需要。口是口台3.急诊流程快捷，满足绿色通道要求。口是口台2.3.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具

19、备独立工作能力的医护人员。2.2.3.1根据门诊 就诊患者 流量调配 医疗资 源，做好 门诊和辅 助科室之 间的协调 配合。1.急诊科固定的急诊医师不少 于在岗医师的 50%医师梯队 结构合理。2.急诊科主任由具 备副主任医师及以上专业技术 职务任职资格的医师担任。3.急诊科固定的急诊护士不少 于在岗护士的 60%护士梯队 结构合理。4.急诊科护士长由 具备主管护师及以上任职资格 和5年以上急诊临床护理工作 经验的护士担任。5.若设急诊 监护室，则曲专职医师与护士 负责，单独排班、值班。6.若 设急诊病房，则曲专职医师与 护士负责，单独排班、值班。7.主管的职能部门人员熟悉急 诊科人员配备要求

20、。8.急诊医 师以主治以上职称在岗不少于 50%固定（1年以上）的急诊 医师不少于在岗的医师 70%.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50% 口是口台.急诊科医师梯队结构合理。口是口台（主任医师、副主任医师、主治医师和医师之比为1 ： 2 ： 4 ： 8）.急诊科主任具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格。是谷.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60% 口是口否.急诊科护士梯队结构合理。口是口台（护师以上占护理人员总数 20%.急诊科护士长：具备主管护师及以上任职资格口是口否有5年以上急诊临床护理工作经验口是口否.若设急诊监护室，则曲专职医师与护士负责，单独排班、值班。口是口否口无急诊

21、监护室.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独值班。 口是口否口无急诊病房.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。口是口否.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%口是口否.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%口是口否.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师.资料查阅：查看急诊医护 人员配置情况。.调查访谈：对相关主管的 职能部门人员进行访谈。等级医院评审和医院校验、年终质量安全检查标准评审标准评审要点评价要素检查方法依据9.急诊护士护师以上职称在岗 不少于40% 固定（1年以上） 的不少于在岗的护士 80%70%口是口否13.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士

22、80%口是口否2.3.1.3急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。2.3.1.3急诊医务 人员经过 专业培 训，能够 胜任急诊 工作，考 核达至IJ “急诊医师、护士 技术和技 能要求 。.急诊医护人员全部经过急诊 专业培训，能够胜任急诊工 作，考核达到“急诊医师、护 土技术和技能要求”，有考核 记录。.若设急诊监护室，则固定医 师与护士均经ICU专业培训， 技能考核合格。.有年度的培训计划并组织落 实。.对轮转的医师和护士有上岗 前质量与安全工作培训与教育 的记录。.无毕业三年以卜医护人员独 立执业。.急诊科上岗医护人员皆具有 “急诊医师、护士

23、技术和技能”要求。.急诊科医护人员的技能评价 与再培训间隔时间原则上不超 过2年，有记录。.急诊医护人员：全部经过急诊专业培训口是口否有考核记录口是口否考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”口是口否能够胜任急诊工作是口否.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。口是口谷口无急诊监护室.有年度的培训计划。口后口无.培训计划得到组织落实。口是口台.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教 育的记录。口后口无.无毕业三年以卜医护人员独立执业。口是口否.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技 能”要求。口是口台8.急诊科医护人员的技能评价：间隔时间原则上不

24、超过2年口是口否有记录口有口无.急诊科医护人员的技能再培训：间隔时间原则上不超过2年口是口否有记录口有口无资料查阅：查看相关资料。等级医院评审和医院校验、年终质量安全检查标准评审标准评审要点评价要素检查方法依据2.3.1.4急诊抢救 工作由主 治医师以 上（含主 治医师） 主持与负 责，急诊 服务及 时、安 全、便 捷、有 效，提高 急诊分诊 能力。.有统L规氾的急诊（含抢救） 服务流程。.有明确的各部门、各科室职 责分工与服务时限要求。.急诊抢救工作由主治医师及 以上人员主持与负责。.连员/、间断的急诊服务，至 少做到：（1）内科、外科专业能提供“24小时X 7天”连贯/、间断 的急诊服务。

25、（2）药学、医学影像（普通放 射、超声）、临床检验等部门能 提供“ 24小时X 7天”连贯不 间断的急诊服务。.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。口后口无.有明确的各部门、各科室职责分工。口后口无.有明确的服务时限要求。口后口无.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。是口台.连员/、间断的急诊服务，至少做到：内科、外科专业能提供“24小时X 7天”连贯不间断的急诊服务口是口台药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时X 7天”连贯/、间断的急诊服务。口是口否.设有妇产科急诊工作，提供“ 24小时X 7天”连贯/、间断 的急诊服务。口是口否.职能部门对急诊抢救工作进行监督

26、： 有监督评价 口有口尢后持续改进措施口有口无措施得到落实口是口否.资料查阅：查看相关资料。 2.实地查看：服务时限是否 按要求落实。.个案追踪：随机抽查急诊 科病历，查看急诊抢救医师 是否为主治医师以上人员主 持与负责，是否提供了连贯 不间断的急诊服务。2.3.2落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。2.3.2.1落实首诊与基层医 疗机构建 立急诊、 急救转接 服务制 度。1.有首诊负责制度，医务人员 能熟知并执行。2.急诊患者、 留观患者、抢救患者均有完整 的符合规范的急诊病历，记录 急诊救治的全过程。3.后急诊 病历质量评价的记录，评价结 果纳入医师、护士个人的技能

27、评价。4.有急诊与基层医疗机 构建立的急诊转接服务机制。.后首诊负责制度。口有口尢.医务人员能熟知首诊负责制度并执行。口是口否.对下列患者有完整的符合规范的急诊（留观）病历，记录 急诊救治的全过程，病历资料完整。急诊患者口是口否留观患者是口否抢救患者是口否.对急诊病历质量进行评价：有评价记录口有口无评价结果纳入医师、护士个人的技能评价口是口台.资料查阅：查看相关资料。.抽查考核（提问）： 随机 抽查3-5名医务人员对首诊 负责制的知晓和执行情况。.抽查考核（病历）： 随机 抽查急诊、留观、抢救患者 各2份病历。.个案追踪：抽查1-2份急诊等级医院评审和医院校验、年终质量安全检查标准评审标准评审

28、要点评价要素检查方法依据.转送急危重症患者均有完善 的病情与资料交接，保障患者 得到连贯抢救。.后完整的登记资料，能够对 患者的来源、去向以及急救全 过程进行追溯。.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。后无.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。口后口无.入院、转诊、转科有病情交接记录。口有口无.急诊抢救登记完善。口是口台病历进行追踪。2.3.2.2医院管理 部门对急 诊实施管 理与协 调。.重大突发事件医疗抢救由院 级领导负责指挥协调。.有关职能部门职责明确，负 责协调急诊科日常管理。.有紧急情况下各科室、部门 的协调与协作流程。.相关管理人员知晓本部门、

29、本岗位的履职要求。.有重大突发事件医疗抢救记 录。.用重大突发事件医疗抢救演 练。.职能部门对急诊抢救工作有 监管。.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。是口台.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。是口台.紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。口后口无.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。口是口否.有重大突发事件医疗抢救记录。口后口无.对重大突发事件进行演练：有演练方家口有口尢后演练记录口有口无有演练评价口有口尢后改进措施口有口无有影像资料口后口无.职能部门对急诊抢救工作进行监管：有监管记录 口后口无后定期评价口后口无有持续改进措施 口后口无 措施得到落实口是口否.资

30、料查阅：查看相关资料。.调查访谈：对相关管理人 员进行访谈。2.3.3加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。2.3.3.1加强急诊 检诊、分 诊，及时1.后急诊检诊、分诊制度并洛 实。2.根据病人病情评估结果 进行分级，共分为四级：(1)1级/A级：濒危病人。.后急诊检诊、分诊制度。口有口无.落实急诊检诊、分诊制度。口是口台.根据病人病情评估结果进行分级，共分为如卜四级：(1)1级/A级：濒危病人。2级/B级：危重病人。.资料查阅：查看相关制度、 记录等资料。.实地访视：现场查看制度10等级医院评审和医院校验、年终质量安全检查标准

31、评审标准评审要点评价要素检查方法依据救治急危 重症患 者，功效 分流非急 危重症患 者（）2级/B级：危重病人。3级/C级：急症病人。4级/D级：非急症病人。3.检诊、分诊人员经过培训， 掌握履职要求。4.急危重症患 者与一般急诊患者实施分区救 治。5.急危重症患者得到及时 抢救，非急危重症患者得到妥 善处置，有去向登记。6.职能 部门对存在问题提出的改进措 施，得到落实。3级/C级：急症病人。4级/D级：非急症病人。是口台.对检诊、分诊人员进行培训：有培训记录口有口无培训人员掌握履职要求是口否.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。口是口否.急危重症患者得到及时抢救。口是口否.非急危重症患

32、者得到妥善处置。口是口否.患者均后去向堂记。口有口无.职能部门对存在问题提出的改进措施。口有口无.改进措施得到落实。口是口否落实情况。.抽查考核（病历）：随机抽查急诊病历，查看是否对 病人病情进行评估分级。.调查访谈：对相关人员进 行访谈，了解其是否掌握履 职要求。2.3.3.2后W、诊留 观患者管 理制度与 流程，控 制留观时 间原则上 不超过72 小时。1.有急诊留观患者的管理制度 与流程。2.有对急诊留观时间 原则上不超过72小时的要求。3.对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查 房与管理制度与程序。4.相关 医师知晓与履职，及时妥善处 理。5.职能部门对执行急诊留 观制

33、度中存在问题,提出的改 进措施。原则应无超过72小时 留观病人（抢救中毒、昏迷或 用呼吸机的病人可适度延 长）。.针对急诊留观患者：有管理制度口后口无后管埋流程口后口无留观时间V 72小时口是口否.对急诊留观时间超过 24、48、72小时的患者： 有分级查房制度 口后口无后管埋制度口后口无有管理程序口后口无.及时妥善处理急诊留观患者。口是口否.相关医师知晓与履职。口是口否.职能部门对存在问题提出的改进措施。口有口无.改进措施得到落实。口是口台.资料查阅：查看相关文件 资料。.抽查考核（病历）： 随机 抽查35份急诊留观病历， 查看留观时间。.调查访谈：对相关人员进 行访谈，了解其是否掌握履 职

34、要求。2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧11等级医院评审和医院校验、年终质量安全检查标准评审标准评审要点评价要素检查方法依据急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。2.3.4.1实施急诊 分区救 治、有与 医院功能 任务相适 应的急诊 服务流程 与规范， 各科室职 责明确。（）.有与医院功能任务相适应的 急诊服务流程（急诊一医技检 查一住院一手术一介入）与规 范。.明确界定急诊科、临床科 室、各医技科室与约房等科室 职责与配合的流程。.从功能结构上至少应分为救 治急危重症患者

35、与诊疗非急危 重症患后两区 。.医院对需要紧急抢救的急危 重症患者，可实行先抢救后付 费的制度与程序。.有急诊服务流程。口后口无.后急诊服务规氾。口有口无.有明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室的职责。口有口无.有急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室配合的流 程。口有口无.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”。口后口无.医院对需要紧急抢救的急危重症患者：有实行先抢救后付费的制度口后口无有实行先抢救后付费的程序口后口无评审申请前一年已执行上述制度与程序口是口否.资料查阅：查看相关文件 资料。.实地访视：现场查看急救 分区情况。2.3.4.2对急性创

36、伤、农药 中毒、急 诊分娩、 急性心肌 梗死、急 性脑卒 中、急性 颅月百损 伤、高危.医院对急性创伤、农药中 毒、急诊分娩、急性心肌梗死、 急性脑卒中、急性颅脑损伤、 高危妊娠孕产妇与高危新生儿 等重点病种的急诊服务流程与 服务时限有明文规定，并且在 技术、设施方面提供支持。.急诊服务体系中相关部门 （包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及 挂号与收费等）责任明确，各.医院对下列重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定：急性创伤口后口尢农药中毒口后口无急诊分娩口后口尢急性心肌梗夕匕口后口无急性脑卒中口后口无急性颅脑损伤口后口无局危妊娠孕广妇口后口尢局危新生儿口后口无.医院对下列

37、重点病种在技术、设施方面提供支持：急性创伤口是中农药毒口是口否急诊分娩口是口否急性心肌梗死口是口否急性脑卒中口是口合急性颅脑损伤口是口否高危妊娠孕产妇 口是口否 高危新生儿 是口否.资料查阅：查看相关文件 资料。.个案追踪：.调查访谈：对相关人员进 行访谈，了解其是否掌握履 职要求。12等级医院评审和医院校验、年终质量安全检查标准评审标准评审要点评价要素检查方法依据妊娠孕产 妇等重点 病种的急 诊服务流 程与服务 时限有明 文规定， 能落实到 位。（）司其职，确保患者能够获得连 贯、及时、功效的救治。.急诊服务流程体系相关责任 部门人员知晓履职要求。.用关键质量指标与服务时限 来管理与协调各个

38、相关科室的 服务。5.有培训与教育，措施 落实到位。6.职能部门知晓与 履行监管责任，对存在问题与 缺陷有改进措施。.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）：明确职责是口否各司其职口是口否.患者能够获得连贯、及时、有效的救治。口是口否.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。口是口否.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。口是口否.对相关人员进行培训与教育记录。口后口无.职能部门履行监管责任对存在问题有改进措施。口是口否2.3.4.3有保证相 关人员及 时笏加急 诊抢救和 会诊的相 关制度。其他科室 接到急诊 科会诊申

39、请后，应 当在规定 时间内进 行急诊会 诊。（）.医阮后急诊抢救和会诊的相 关制度，有明确的会诊时限规 定。.有病历可证实，需急诊会诊 患者70%A上口J在30分钟内获 得（内科、外科、骨科、妇产 科、儿科、麻醉科等二级科室 或专业组）专科云诊（抽查住 院病历证实，卜同）。.相关科室与人员均能知晓与 遵循。4.职能部门履行监管责 任，对存在问题与缺陷有改进 措施。5.有会诊实施记录，会 诊人员具备相应资质，会诊时 限符合规定，会诊记录完整，.后急诊抢救的相关制度。口有口无.后急诊会诊的相关制度。口有口无.有明确的会诊时限规定。口后口无.有病历间证实，需急诊会诊患者 70蛆上口J在30分钟内获

40、得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室 或专业组）专科会诊。口是口否.相关科室与人员均能知晓与遵循相关制度。口是口台.职能部门：履行监管责任，后监管记录口后口无对存在问题提出的改进措施。口有口无改进措施得到落实。口是口否.有会诊实施记录。口有口无.会诊人员具备相应资质。口是口台.会诊时限符合规定。口是口否.会诊记录完整。口是口否.资料查阅：查看相关文件 资料。.个案追踪： 抽查住院病历 证实。.调查访谈：对相关人员进 行访谈，了解其是否掌握履 职要求。13等级医院评审和医院校验、年终质量安全检查标准评审标准评审要点评价要素检查方法依据持续改进会诊质量。11.持续改进会诊质量。口是

41、口否2.3.5开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。2.3.5.1仪器设备 及药品配 置符合急诊科 建设与管 理指南（试行） 的基本标 准。.仪器设备及药品配置符合 急诊科建设与管理指南（试 行）的基本标准。.保障急救用的仪器设备及药 品满足急救需要。.急诊科仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本标准：配备的仪器设备有：心电图机口后口尢除歌仅 口后口无呼吸机口后口尢简易呼吸器口后口无心电监护仪口后口无负压吸引器口后口无给氧设备口后口无洗胃机口后口无便携式超声仪 口后口无 床旁X线机 口后口无 配备的急救器械有：一般急救搬动、转运器械口后口无各种基本手术器械口后口无

42、抢救室急救药品有：心脏复苏药物 口后尢 呼吸兴奋药 口后口无 血管活性药口后口无利尿及脱水药口后口无抗心律失常药口有尢镇静药口有口无镇痛药口有口尢解热药口有口无止血药口有口尢常见中毒解毒药有口无 平嘀药口有尢CD.激素类约口有口无.纠正水电解质酸碱失衡类药口后口无.各种静脉补液液体 口后口尢 . 局部麻醉药口后口无.备用的抢救药品能满足抢救需要。口是口台1.实地访视：现场查看。.急救设备有专人保养维护。.急救药品有专人管理。.职能部门履行监管责任，对.急救设备有专人保养维护。口是口否.急救药品有专人管理。口是口否.职能部门：资料查阅：查看相关记录与 资料。14等级医院评审和医院校验、年终质量安

43、全检查标准评审标准评审要点评价要素检查方法依据存在问题与缺陷有改进措施。6.急救设备完好率100%处于 应急备用状态，有应急调配机 制。履行监管责任，有监管记录口后口无对存在问题有反馈，提出的改进措施。口有口无改进措施得到落实。口是口否.急救设备完好率 100%口是口否.急救设备处于应急备用状态。口是口台.有急救设备应急调配机制。口后口无2.3.5.2医护人员 能够熟 练、正确 使用各种 抢救设 备，掌握 各种抢救 技能，包 括心肺复 苏技能。.有各种抢救设备操作常规随 设备存放，方便查询。.有急诊医护人员技能培训与 考核，技能评价与再培训相关 制度，并组织实施，对于培训 不合格人员实行离岗培

44、训。.急诊人员设备操作与技能考 核合格率大于 70% （一年内， 下同）。.经培训后，医护人员具备心 肺复苏基础理论、基本知识和 操作技能，正确使用急诊科内 的各种抢救设备。.急诊主治医师以上职称人员 具备独立抢救常见急危重症患 者的能力，熟练掌握心肺复 苏、气管插管、深静脉穿刺、 动脉穿刺、电除颤、呼吸机使 用和创伤急救等技能。.有各种抢救设备操作常规。口后口无.操作常规随设备存放，方便查询。口是口否.有急诊医护人员技能培训与考核相夫制度。口有口无.有急诊医护人员技能评价与再培训相关制度。口后口无.有技能培训与考核的相关记录与资料。口有口无.后技能评价与再培训的相关记录与资料。口后口无.对于

45、培训不合格人员实行离岗培训，并有相关资料。后无.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内）。是口台.经培训后，医护人员：具备心肺复苏基础理论、基本知识口是口否具备心肺复苏基础操作技能口是口谷能够正确使用急诊科内的各种抢救设备。口是口台.急诊主治医师以上职称人员：具备独立抢救常见急危重症患者的能力口是口否熟练掌握如下技能：心肺复苏口是口否气管插管口是口否深静脉穿刺 口是口否动脉穿刺口是口台.资料查阅：查看文件、记 录、培训、评价、考核资料。.实地访视：现场查看。.抽查考核（试卷/操作）： 抽查急诊科医护人员进行考 核。15等级医院评审和医院校验、年终质量安全检查标准评审标准评审要点评价

46、要素检查方法依据6.职能部门履行监管责任，对 存在问题与缺陷有改进措施。电除颤口是口否呼吸机使用口是口否创伤急救口是口否11.职能部门：履行监管责任，有监管记录口后口无对存在问题有反馈并提出的改进措施。口有口无改进措施得到落实。口是口台2.3.6急诊科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管 理与定期评价，促进持续改进。2.3.6.1由科主 任、护士 长与具备 资质的质 量控制人 员组成质 量与安全 工作小 组，并有 开展工作 的记录有 能够显 示，医院 与科室能 定期评 价，持续.由科主任、护士长与质量控 制小

47、组负责医疗质量和安全管 理，开后工作记录。.有各项规章制度、岗位职责 和相关技术规范、操作规程， 保证医疗服务质量。.急诊科所有员工熟悉并遵守 规章制度，履行岗位职责。.有科室质量与安全工作小组。口后口无由科主任、护士长与质量控制小组组成是口否后工作记录口有口无.科室后:各项规章制度口有口尢 岗位职责 口有口无相关技术规范口后口无 操作规程 口后口无诊疗指南/规范口后口无.急诊科所有员工：熟悉并遵守规章制度口是口否履行岗位职责口是口否.资料查阅：查看科室质量与安全工作 小组名册和小组活动记录。 查看相关资料的文档内 容，是否适用于科室实际。.调查访谈：对2名医护人 员进行访谈，了解对规章制 度

48、、岗位职责的知晓。4.有统计数据：（1）接受急诊 诊疗总例数与死亡的例数；（2） 进入急诊抢救室总人数与死亡 例数；（3）急诊分诊与急诊就 诊患者例数之比；（4）严重外 伤（颅、胸、腹腔内大出血， 其它威胁生命需紧急手术）手4.后卜列有美统计数据，包括：急诊诊疗总例数与死亡的例数口后口无进入急诊抢救室总人数与死亡例数口后口无急诊分诊与急诊就诊患者例数之比后口无严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急 手术）手彳相生30分钟内至U达手术室的比率口后口无病人病情严重程度评估分级的各级的例数口后口无急诊患者中收入住院例数与比例口后口无资料查阅：查看相关统计资料。查看相关活动资料。查看相关记

49、录与程序。16等级医院评审和医院校验、年终质量安全检查标准评审标准评审要点评价要素检查方法依据改进效果 的记录。街在30分钟内到达手术室的 比率；（5）实施病人病情严重 程度评估分级之各级的例数；（6）急诊患者中收入住院例数 与比例；（7）急诊住院占全院 住院比例。5.科室能开展定期 评价活动，解读评价结果，有 持续改进效果的记录。6.对各 项规章、制度、规范等管理文 件定期研讨与修订，并肩培 训、试用、再完善的程序。7.以主管院长为首的急危重症质 量管理小组活动的记录，对急 诊质量与安全有评价、质量与 安全指标与统计数据的记录。急诊住院占全院住院比例口后口无.科室开展定期评价活动：每季度至少

50、一次 口是口否有评价结果 口后口无对结果进行分析 口是口否有改进措施 口后口无有持续改进效果的记录口有口无.对各项规章、制度、规范等管理文件：定期研讨与修订口是口否有培训、试用、再元音的程序口有口无.有急危重症质量管理相夫小组。口后口无小组以主管院长为首口是口否有小组活动的记录口有口无对急诊质量与安全后评价口后口无有质量与安全指标与统计数据的记录后口无四、住院、转诊、转科服务流程管理评审标准评审要点评价要素检查方法依据2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2.4.1.1I_J l=r 芯、/白 入院、出 院、转科 服务管理.执行留观、入院、出院、转

51、科、转院制度，并有相应的服 务流程。.有部门间协调机制，并有专 人负责。.制定并执行下列制度：留观制度口后口无入院制度口后口无出院制度口后口无转科制度口后口无转院制度口后口无.制定卜列服务流程：.资料查阅：查看相关资料。.个案追踪：应用追踪法实 地考查相关制度落实情况。.实地访视：现场查看便民17等级医院评审和医院校验、年终质量安全检查标准评审标准评审要点评价要素检查方法依据工作制度 和标准， 改进服务 流程，方 便患者。.能为患者入院、出院、转科、 转院提供指导和各种便民措 施。.有科室没有空床或医疗设施 有限时的处理制度与流程，并 告知患者原因和处理方案。.对转科病人必须用医或护士 护送并

52、进行交接，并有记录。.有对员工进行服务流程培训 的相关制度并执行，当服务流 程变更时对相关人员进行再培 训。.职能部门对上述工作进行督 导、检查、总结、反馈，有改 进措施。留观服务流程 口后口无 入院服务流程口后口无出院服务流程 口后口无 转科服务流程口后口无转院服务流程 口后口无.后部门间协调机制。口后口无.有专人负责部门间的协调。口后口无.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导。口是口否.有各种便民措施。口有口无.当科室没有空床或医疗设施有限时：有处理制度口有口尢后处埋流程口有口无向患者告知原因 口是口否有处理方案口后口无.对转科病人：有医师或护士护送口后口尢启父接记录 口后口无.有对员工

53、进行服务流程培训的相关制度。口后口无.对员工进行服务流程培训，有：培训计划口后口无讲义或课件口后口无签到口有口无.当服务流程变更时对相关人员进行再培训。口是口否.职能部门对上述工作进行督查，并有：督查记录 口后口无督查反馈口后口无改进措施 口有口尢效果评价口有口无措施。4.调查访谈：对转科病人进 行访谈，了解是台后医务人 员护送。2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。2.4.2.1有为急诊 患者提供 合理便捷 的入院相.有为急诊患者提供合理、便 捷的入院制度与流程.制度与流程规定危重患者应 先行抢救。.相关人员均知晓，并能履.有为急诊患

54、者提供合理、便捷的入院制度。口是口否.有为急诊患者提供合理、便捷的入院流程。口是口否.对危重患者能够做到及时抢救：接诊后5分钟开始处置。口是口否院内急会诊10分钟内到位。口是口台.资料查阅：查看相关资料。.个案追踪：抽查病例进行 追踪。.调查访谈：3-5名相关人18等级医院评审和医院校验、年终质量安全检查标准评审标准评审要点评价要素检查方法依据关制度流 程，危重 患后应先 抢救并及 时办理入 院手续。职。.制度与流程规定危重患者及 时办理入院手续。.职能部门对上述工作进行督 导、检查、总结、反馈，有改 进措施。.有住院指征的及时办理入院手续。口是口否.制度与流程规定了危重患者应先行抢救。口是口

55、否.相关人员均知晓，并能履职。口是口否.制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。口是口否.职能部门对上述工作进行督查，并有：督查、反馈记录 口后口无 改进措施口后口无员进行访谈，了解其知晓及 履职情况。2.4.2.2为患者提 供办理入 院、出院 手续个性 化服务和 帮助。.办理入院、出院、转院手续 便捷，分时段或床边办理出院 手续，提供2 4小时服务。.有为特殊患者（如残疾人、 无近亲属陪护行动不便患者 等）入院、出院提供多种服务 的便民措施。3.职能部门对上 述工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。.办理入院、出院、转院手续便捷。口是口否.分时段或床边办理出院手续。口是口否.提供24

56、小时服务。口是口否.有为特殊患者入院、出院提供多种服务的便民措施。口是口否.职能部门对上述工作进行督查，并有：督查记录口后口无工作息结口后口无反馈口后口无改进措施口后口无实地访视：现场查看。资料查阅：查看相关材料。2.4.3在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。六、患者的合法权益评审标准评审要点评价要素检查方法依据2.6.1医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。（重点）2.6.1.1患者及其 近亲属对 病情、诊 断、医疗.有保障患者合法权益的相关 制度并得到落实。.医务人员尊重患者的知情选 择权利，对患者进行病情、诊 断、医疗措施和医疗风险告知

57、.有保障患者合法权益的相关制度。口后口无.保障患者合法权益的相关制度得到落实。口后口无.医务人员尊重患者的知情选择权利。口是口否.能提供不同的诊疗方案。口是口否.医务人员熟知并尊重患者的合法权益包括：.资料查阅：查看相关资料。查看职能部门工作记录。调阅病历。.调查访谈：抽查35名医19等级医院评审和医院校验、年终质量安全检查标准评审标准评审要点评价要素检查方法依据措施和医 疗风险等 具有知情 选择权。相关制度 保证医务 人员履行 告知义务的同时，能提供不同的诊3亍方 案。3.医务人员熟知并尊重患 者的合法权益。4.患者或近亲 属对医务人员的告知情况能充 分理解并在病历中体现。5.职能部门对上述

58、工作进行督 导、检查、总结、反馈，有改 进措施。知情同意与选择权口是口否隐私权口是口否身体健康权口是口否申诉权等口是口否有授权委托权口是口台.医务人员向患方充分告知其合法权益。口是口否.在病历中体现。口是口否.职能部门对上述工作进行督查，并有：督查记录口后口无工作息结口后口无反馈口后口无改进措施口后口无务人员进行访谈。对2-3名患 方进行访谈。2.6.2应向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。2.6.2.1向患日或 其近亲属 说明病情 及治疗方 式、特殊 治疗及处 置，并获 得其同 意，说明 内容应启 记录。1.医务人员在诊疗活动中应当 向患者说明

59、病情和医疗措施。 需要头施手木、特殊检查、特 殊治疗的，医务人员应当及时 向患者说明医疗风险、替代医 疗方案等情况，并取得其书面 同意；不宜向患者说明的，应 当向患者的近亲属说明，说明 内容应有记录，并取得其书面 同意。2.相关人员熟悉并遵循 上述要求。3.职能部门对上述 工作进行督导、检查、总结、 反馈，有改进措施。.医务人员在诊疗活动中应当向患者或家属说明：病情和医疗措施口是口否需要实施手术口是口否特殊检查口是口否特殊治疗口是口否医疗风险口是口否替代医疗方窠口是口否.上述诊疗活动中应当：取得其书向同意 是口台说明内容应用记录 口是口否.相关人员熟悉并遵循上述要求。口是口否.职能部门对上述工

60、作进行督查，并有：督查记录口后口无 工作息结口后口无反馈口后口无 改进措施口后口无.工作得到了持续改进。口是口台.资料查阅：查看相关资料。查看病历资料。.调查访谈：2 3名医务 人员进行访谈。2.6.3对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。2.6.3.1对医护人 员进行知1.对医务人员进行维护患者合 法权益、知情同意以及告知方 面培训。1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训，有：培训计划口后口无 培训签到口后口无1.资料查阅：查看相关培训资料。查看病历等资料了解履行20等级医院评审和医院校验、