肺结节的诊疗决策

1、肺结节的诊疗决策定义孤立肺结节solitary pulmonary nodule,SPN：最大长径不超过3cm通常指大于1cm、边界清晰的肺部实质性阴影，四周完全被肺组织包绕，与纵膈或胸膜无关联，无肺不张、阻塞性肺炎或者纵膈淋巴结肿大，可有钙化或者空洞。常见于无病症体检者。包括肺内毛玻璃影GGO*多发肺结节：具有外科意义的肺多发结节的诊疗决策基于对孤立肺结节认识的规律。山东省肿瘤医院2病因学肿瘤感染包括真菌感染炎症血管损害外伤后先天性肺栓塞淀粉样变类风湿结节肺内淋巴结浆细胞肉芽肿结节病粘液栓塞血肿炎性实变，伴纤维化、胶原化。纤维硬结灶山东省肿瘤医院4肺血管炎伴小灶性出血山东省肿瘤医院5硬化性血

2、管瘤山东省肿瘤医院6慢性炎症伴机化山东省肿瘤医院7软骨性错构瘤山东省肿瘤医院8平滑肌腺瘤山东省肿瘤医院9孤立性纤维瘤山东省肿瘤医院10结节病山东省肿瘤医院11结核球山东省肿瘤医院12肺隐球菌肺炎山东省肿瘤医院13支气管囊肿伴曲霉菌感染山东省肿瘤医院14成纤维细胞增生山东省肿瘤医院15血管淋巴组织增生，伴纤维组织增生山东省肿瘤医院16肺淤血，局灶性变性、坏死山东省肿瘤医院17坏死性肉芽肿山东省肿瘤医院18肺内淋巴结山东省肿瘤医院19AAH山东省肿瘤医院20AIS山东省肿瘤医院21MIA山东省肿瘤医院22浸润性腺癌山东省肿瘤医院23既要防止有良性结节的病人承受侵入性操作包括手术，又不能给潜在的可切

3、除的肺癌有时间让其开展为更晚期甚至不可切除的疾病目的 挑战山东省肿瘤医院24因素肿瘤风险低中高结节大小（直径mm）88-2020年龄（岁）4545-6060肿瘤病史无有吸烟史从未吸烟吸烟，每天1 包吸烟，每天1 包戒烟史戒烟7戒烟 7 年未戒烟COPD无有石棉接触史无有结节特征光滑分叶毛刺SPN的临床恶性风险评估山东省肿瘤医院25最为可靠的良性SPN行为一个稳定两年或更长时间的病变：良性的可能性较大两年定律。近年来受到GGO病变和典型类癌的质疑在没有既往资料比较时，钙化的证实是提示病变为良性的最好方法。SPN中发现脂肪几乎可以肯定是错构瘤。山东省肿瘤医院26较为可靠的恶性SPN行为典型的深分叶

4、、较规那么的浅分叶硬而细短的毛刺、呈放射冠状的毛刺硬而狭窄的胸膜反响典型的胸膜凹陷肿瘤微血管征 纵隔窗的不完全消失征大于50%结节的倍增时间直径增加25%在1-3个月CT的动态强化山东省肿瘤医院27SPN诊疗策略山东省肿瘤医院28肺部小结节影像学随访时间(Fleischner Society)结节大小无肺癌危险因素有肺癌危险因素4 mm选择性随12 个月首次随访，若稳定，无需进一步随访 4 6 mm12 个月首次随访，若稳定，无需进一步随访6 12 个月首次随访，若稳定， 18 24 个月再随访 6 8 mm6 12 个月首次随访，若稳定， 18 24 个月再随3 6 个月首次随访，9 12

5、个月再次随访，若稳定，24 个月再次随访 8 mm3 个月、9 个月、24 个月各随访一次，动态增强CT、PET 和/或活检同无危险因素患者山东省肿瘤医院29正确评价SPN的几个共识区分良恶性SPN时，在某一时间点单次影像很大程度上依赖其形态学特点，及阅片者的能力。钙化是惟一一个最好的良性病变的形态学标志行为即生长缓慢在预测病变为良性时远优于任何形态学标准任何判断良性的指标都可能错误-因此切除一个不必切除的良性病变比错误地将一个恶性的SPN当作良性的要好。一般肺外科医生观点山东省肿瘤医院30 第 二 部 分重视GGO 对早期周围性肺癌的认识山东省肿瘤医院31磨玻璃样病变Ground Glass

6、 Opacity, GGO在CT图像上，GGO征定义为-肺密度云雾样增高，但病变中的血管仍然清晰可见。多在分化较好(中、高分化)的肿瘤出现，在小腺癌有较高的显示率，常提示肿瘤手术切除后，病人有良好的预后。病理根底：肿瘤细胞沿肺泡壁生长lepidic growth，有残留的含气肺泡，在CT图像上的血管影清晰可见，这是由于肿瘤区血管(稍高密度)与其周边的含气肺泡(低密度)构成比照所致。6 个月1 年3 年4 年4年半1例从pGGO开展到浸润性腺癌的随访5年的CT资料，最终病理为浸润性腺癌重视GGO男，74，22 x 22 mm 349 d，23 x 26 mm 男，64，15 x 10 mm 11

7、37 day 25 x 20 mm 山东省肿瘤医院34微小浸润性腺癌MIA浸润前病变PL，包括: 非特异性腺样增生AAH原位癌AIS浸润性腺癌IA进展 PROGRESSING山东省肿瘤医院36浸润前病变preinvasive lesion,PL 包括非特异性腺样增生(AAH)及原位癌(AIS)；可以随访、亦可手术； 不会快速进展为浸润性腺癌IA； 有充分的术前观察时间。山东省肿瘤医院37非特异性腺样增生AAH山东省肿瘤医院3868岁，女性，非特异性腺样增生AAH病变圆形的纯磨玻璃样病变，密度均匀，边界清楚，无胸膜皱缩，CT值为-623 HU术后病理显示非特异性增生的肺泡上皮，沿着肺泡间隔生长山

8、东省肿瘤医院39纯GGO-原位腺癌AIS山东省肿瘤医院40微小浸润性腺癌MIA 介于浸润前病变与浸润性腺癌之间； 可迅速进展为浸润性腺癌； 手术预后与原位腺癌相当； MIA、IA治疗上均需及时手术切除，方式以VATS为主；山东省肿瘤医院41病理证实为MIA山东省肿瘤医院42不同浸润深度与生存的关系浸润深度5mm者MIA，5年无复发生存率-96.6%浸润深度为5mm-20mm者IA，5年无复发生存率-70.6%浸润深度20mm者，5年无复发生存率-62.2%山东省肿瘤医院43MIA及PL的高分辨率形态学特征山东省肿瘤医院44肿瘤性GGO的常见形态学特征结节有分叶、不规那么边缘毛刺、呈放射状结节直

9、径较大mGGO的实心组分直径较大异常肺静脉征：PV僵硬、管壁增厚含气支气管征胸膜皱缩实心组分CT值较大山东省肿瘤医院45结节呈不规那么状，病理证实为“微小浸润性腺癌山东省肿瘤医院46CT所示结节周围可见毛刺，病理证实为MIA山东省肿瘤医院47PL，原位腺癌AIS山东省肿瘤医院48结节内构造密度不均匀，为mGGO箭头所示, 病理为MIA山东省肿瘤医院49肺静脉僵硬、血管影明显左图，白色箭头；组织学可见肺静脉管壁增厚右图，黑线圈内，病理为MIA山东省肿瘤医院50 62岁，女性，左下肺结节形状不规那么，混合性GGO，直径15 mm 白色箭头所示含气支气管征左上、以下图 病理为MIA，黑色线圈示“小支气管扩张右图，黑色线圈所示山东省肿瘤医院51白色箭头所示含气支气管征；黑色箭头所示胸膜皱缩征病理为MIA山东省肿瘤医院52病理为MIA山东省肿瘤医院532021年3月2021年8月2021年4月ABCDEF2021年4月2021年4月2021年4月山东省肿瘤医院54总 结非GGO结节，两年无变化，可倾向良性病变诊断，1年1次