齐鲁医学ICU全麻术后高血压的处理

1、地尔硫卓治疗ICU围术期高血压病例分享 大连市中心医院重症医学科 高恺12021/10/23 星期六病例患者男性，48岁，因突发意识不清2小时入院。既往有糖尿病病史5年，平时口服二甲双胍，血糖控制尚可。高血压病5年，最高血压:190/100mmHg，平时口服硝苯地平和氢氯噻嗪控制，控制在140/80mmHg左右。入院查体：浅昏迷，glasgow评分8分，心率63bpm，血压160/95 mmHg，双瞳孔等大，直径2.0mm，光反射迟钝，胸腹查体无异常，肢体刺痛可定位，右侧肢体瘫，左侧肌力IV级，右侧巴氏征阳性。22021/10/23 星期六辅助检查32021/10/23 星期六入院诊断高血压脑

2、出血 破入脑室高血压三级 极高危二型糖尿病42021/10/23 星期六治疗经过患者急诊全麻下行双侧脑室外引流术，术后转入ICU入ICU时，全麻未醒，心率86bpm，血压155/90mmHg,氧饱和度94%。 5分钟后血压230/125 mmHg。52021/10/23 星期六处理1 排除测量误差2 颅内压监测：脑室引流系统通畅，颅压150mm水柱，无颅高压。再次行神经系统查体未见明显异常，暂时除外颅内再出血。3 镇痛4 选择降压药物 合贝爽10mg缓慢静注后，5-15g/kg/min持续静脉泵入。62021/10/23 星期六应用合贝爽后血压心率平稳下降，30分钟后血压恢复术前水平。7202

3、1/10/23 星期六术后高血压比较常见，尤其老年患者及术前既有高血压的患者一般术后高血压是在原有原发性高血压的基础上发生，但也有部分患者术前无高血压21.4%的60岁以上手术患者发生术后高血压82021/10/23 星期六术后高血压不论在心脏或非心脏手术患者均可能导致不良预后。高血压以及高血压危象极易发生在术后早期，术后高血压常开始于术后10-20 min。如果未及时治疗，患者易发生出心、脑血管意外。 92021/10/23 星期六术后高血压的危害术后高血压的原因术后高血压的处理102021/10/23 星期六术后高血压的危害对心血管系统的影响： 术后高血压病人心绞痛和心肌梗死的发生率为正常

4、人的2倍，缺血性心脏病发生率及病死率增高。对脑功能的影响：围手术期血压波动更容易导致脑梗塞、出血和高血压脑病的发生。对肾功能的影响：高血压与肾脏病变互为因果，持续高血压可致肾功能障碍，而肾功能障碍也可造成高血压，形成恶性循环。出血112021/10/23 星期六术后高血压的危害术后高血压的原因术后高血压的处理122021/10/23 星期六原因术前高血压控制不良麻醉作用消失术后疼痛 ，限制呼吸焦虑，紧张 低温 液体量过多 尿潴留 其它 低氧术中使用正性肌力药物颅高压132021/10/23 星期六术后高血压的危害术后高血压的原因术后高血压的处理142021/10/23 星期六排除测量误差积极寻

5、找原因，逆转危险因素152021/10/23 星期六162021/10/23 星期六药物治疗理想的ICU术后高血压急症用药起效快、降压效果强停药后药效持续时间短能改善重要脏器血液灌注17172021/10/23 星期六绿色实线为优选方案:ACEI+CCB ,ACEI+利尿剂,CCB+利尿剂, CCB+ARB,利尿剂+ARB；绿色虚线为可选方案:利尿剂+阻滞剂黑色虚线为可选但缺乏良好验证红色实线为不推荐方案：ARB+ACEI2013ESC2013ESC182021/10/23 星期六对于不是黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂、以

6、及噻嗪类利尿剂；受体阻断剂因缺乏循证证据，并未被指南推荐做为一线降压药物。2014JNC8推荐四大类起始降压药物192021/10/23 星期六2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension指南同等推荐五大类降压药物降压获益来自于降压本身，不依赖于使用何种药物;个别荟萃研究支持某类药物具有优势，大部分是由研究的选择偏倚造成;最大规模的荟萃分析没有显示药物类别差异能带来相关的临床预后差异;指南再次明确推荐以下药物无论是单用还是与其他药物联用，都适用于高血压的初始及维持治疗(I A) . CCB/ACEI/ARB

7、/利尿剂/-B指南并未就降压药物的选择进行一线、二线、三线的层次性推荐，而是强调个体化治疗由医生根据临床及人口学特征决定选用哪种药物。2013ESC同等推荐五大类降压药物202021/10/23 星期六正常的脑容量Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf 85% 5% 10%212021/10/23 星期六血压脑血流量AAB脑血管的自动调节功能Constant stateCBR R CBV(脑血容积) ICP 治疗目标：维持正常脑灌注压，避免缺血，高灌注压不导致高颅压222021/10/23 星期六血压脑血流量AABBC重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围CBR R CBV(脑

8、血容积) ICP CPP=MAP-ICP治疗目标：保证基本脑灌注前提下，适当降低脑灌注压，以降低颅压232021/10/23 星期六地尔硫卓药理作用1.抑制平滑肌细胞Ca内流冠脉血管末梢血管2.抑制心肌细胞Ca内流末梢血管扩张抑制心肌收缩力降低心肌耗氧量抑制Ca内流高血压心绞痛负性频率负性传导作用3.抑制窦房结、房室结心律失常冠脉血管扩张242021/10/23 星期六 地尔硫卓对脑循环的影响扩张末梢脑动脉及微小动脉，降血压同时不减少脑血流（降低脑血量同时保证脑灌注），抑制交感兴奋，保护脑血管及脑组织扩张末梢脑动脉及微小动脉，抑制痉挛在降压药物中，对颅内压影响较小252021/10/23 星期

9、六公司内部培训资料与硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液相比，合贝爽注射液导致颅内压升高的程度极低 对象：实施外科血肿清除术的患者 35例方法：对可得到相同程度的降血压效果（平均血压在10mmHg以上）时颅内压的变化进行测定 颅内压变化程度 平山 晃康, 片山 容一等: Neurological Res. Vol. 16, pp 97（1994） 对颅内压的影响（与硝酸甘油注射液、尼卡地平注射液的比较）合贝爽注射液 硝酸甘油注射液 尼卡地平注射液 262021/10/23 星期六地尔硫卓是日本出血性脑卒中急性期降压首选药物之一适合亚洲人群的高血压指南JSH高血压诊治指南2009272021/10/23 星期六术后高血压急症治疗的原则在术后高血压急症治疗中：“降低血压”只是一种治疗手段,“保护或恢复重要靶器官的功能”，才是“目的”，我们需要的结果！个体化治疗各类不同情况的病人！迅速恰当地将患者的血压控制在目标范围内；最大程度地防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害。2022/7/2628282021/1