齐鲁医学ICU血气分析

1、动脉血气分析 12021/10/23 星期六动脉血气分析的作用判断呼吸功能最客观的指标 型呼吸衰竭 PaCO2正常或下降，PaO250mmHg，PaO260mmHg 氧合指数= PaO2/FiO2 300mmHg提示呼吸衰竭 （FiO2 =0.21+0.04氧流量）判断酸碱失衡22021/10/23 星期六co2o2co2co2O2+Hb HbO2o2o2o2co2co2Hb+支气管HbcO外呼吸内呼吸气道肺泡血管细胞呼吸过程示意图32021/10/23 星期六基本概念酸:凡能释放出H+的物质(H+的供体)碱:能接受H+的物质(H+的受体)体内酸的产生:摄入和代谢产生体内碱的产生:食物在体内代

2、谢后产生42021/10/23 星期六体液酸性物质来源 食物、饮料、药物 三大营养物质中间产物 成人每天进食混合膳食，约生成4060mmol固定酸 三大营养物质完全氧化 = CO2 + H2O 中性酸物质 酸性物质挥发性酸H2CO3 固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）52021/10/23 星期六 碱性物质体液中碱性物质来源 柠檬酸盐、苹果酸、乳酸盐等 食物、药物在体内代谢后产生正常膳食情况下，体内产生的酸比碱多。一定范围内这些酸或碱进入血液后不会引起血液的显著变化，在于有一系列的调节机理，包括缓冲、肺和肾的调节。62021/10/23 星期六酸碱平衡调节机制体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动，人体

3、通过化学缓冲、肺代偿、肾代偿、离子交换四种基本形式，将PH值维持在一个狭窄的生理范围内72021/10/23 星期六1)血液缓冲系统 重碳酸盐缓冲系统（50%） 磷酸盐缓冲系统(5%) 血浆蛋白缓冲系统(7%) 血红蛋白缓冲系统(35%)2)肾脏的调节 泌酸、Na+-H+交换、 泌氨、H2CO3-再吸收酸碱平衡调节机制：缓冲系统82021/10/23 星期六3）离子交换： H+K+交换 HCO3-Cl-交换（氯移动）4）肺的调节： 通过PaCO2和PaO2的变化，作用于中枢及 周围的化学感受器，以调节通气量增加或 减少CO2的排出。酸碱平衡调节机制：缓冲系统92021/10/23 星期六CO2

4、是代谢的最终产物，是酸的主要来源，由肺脏排出。机体通过调节CO2的排出量，从而维持酸碱平衡此作用机制也有限。酸碱平衡调节机制：肺代谢102021/10/23 星期六体内的固定酸及碱性物质必须经肾脏排出。主要有以下四种形式： NaHCO3的再吸收 肾小管内缓冲盐的酸化 氨的分泌与铵盐的生成 钾的排泄与K+-Na+交换酸碱平衡调节机制：肾代偿112021/10/23 星期六2Na+1H+3K+3K+2Na+1H+血液中H+升高时血液中H+降低时酸碱平衡调节机制：离子交换122021/10/23 星期六血气分析的适应证 危重病人需严密观察和纠正氧合及酸碱状态者； 使用人工呼吸机的病人，根据血气分析指

5、导呼 吸机参数的调整以及决定呼吸机的撤离； 心搏骤停的病人； 重危病人术前呼吸功能的估计； 心内直视手术及其他大手术围手术期。132021/10/23 星期六动脉血气分析常用指标及正常值142021/10/23 星期六血气指标血气正常值PH7.357.45PCO23545mmHgPO280100mmHHCO3-2227mmol/LBE-3+3Sao295100%152021/10/23 星期六 PH 反映液体总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响，是观察代偿或失代偿酸碱中毒的重要指标 PH7.45 为失代偿碱中毒/碱血症162021/10/23 星期六 PCO2 溶解在血浆中的CO2所产生的压

6、力，反映 通气状态的重要指标 高碳酸血症： 轻度50 mmHg 中度70 mmHg 重度90 mmHg PaCO2正常值为3545mmHg PaCO245mmHg 通气不足172021/10/23 星期六 PO2 血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力。是反映机体氧供情况的重要指标。它随年领增长而下降9060mmHg轻度缺氧6040mmHg中度缺氧4020mmHg重度缺氧90mmHg 为低氧血症60mmHg 呼吸衰竭20mmHg 生命难以维持182021/10/23 星期六各年龄组PaO2正常值年龄（岁） 均数(mmHg) 全距(mmHg) 2029 94 84104 3039 91 80100

7、 4049 88 7896 5059 84 7494 6069 81 7190192021/10/23 星期六氧组织PaO2高低低氧血症轻度：8060 mmHg 中度：6040 mmHg 重度：40 mmHg当PaO2 20 mmHg，组织失去从血液中摄取O2的能力。202021/10/23 星期六PaO2下降的原因 FiO2过低 肺泡通气量不足 肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)增大212021/10/23 星期六血氧饱和度（SaO2）血红蛋白被氧饱和的程度血氧饱和度=血红蛋白氧含量血红蛋白氧容量血氧饱和度与Hb和O2的结合能力有关 与Hb多少无关222021/10/23 星期六SaO2的正

8、常值为92%98%根据SaO2的高低可以将低氧血症分为 轻度：92%89% 中度：88%85% 重度：SB呼酸 ABSB呼碱标准碳酸氢盐与实际碳酸氢盐252021/10/23 星期六剩余碱（BE）在标准状态下，即血温37、 PCO240mmHg和Hb完全氧合的条件下，将1L的血浆或全血滴定至pH7.4时所用的酸或碱的量。是反映代谢性酸碱紊乱的指标之一碱过剩 (+BE)碱缺失(-BE)临床上，代酸时BE负值增加，代碱时BE正值增加262021/10/23 星期六阴离子间隙 是指血清中所测阳离子和所测阴离子总数之差。 AG(Na+K+)(HCO3-Cl-) 由于血清中K+较低，且变化较小，对AC影

9、响不大，故上式可简化为：AGNa+(HCO3-Cl-)，AG正常值是816mmol/L272021/10/23 星期六根据AG是否升高，可将代酸分为高AG（正常血Cl-）性代酸正常AG（高血Cl-）性代酸高AG代酸时，AGHCO3-阴离子间隙282021/10/23 星期六阴离子隙的异常AG升高 代酸是AG升高最常见、最重要的因素1、代谢性酸中毒： （1）乳酸酸中毒 （2）酮症酸中毒 （3）尿毒症 （4）水杨酸盐中毒2、脱水3、用含有“未测定阴离子”的钠盐治疗4、某些抗生素治疗5、碱中毒6、实验室误差7、低押、低钙、低镁血症292021/10/23 星期六 AG降低：AG降低的原因 1、未测定

10、阴离子浓度降低 (1)细胞外液稀释 (2)低蛋白血症 2、未测定阳离子浓度增加 (1)高K+、高Ca+、高Mg+血症 (2)锂中毒 (3)多发性骨髓瘤 3、实验室误差 (1)方法上低估了血钠 (2)方法上高估了血氯 阴离子隙的异常302021/10/23 星期六阴离子间隙的意义AG升高实际上是代酸的同义词。AG的价值在于发现特殊情况下的代酸。AG增大可能是某些混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据。312021/10/23 星期六肺泡动脉氧分压差（AaDO2）儿童：5mmHg青年：8mmHgAaDO22.5(0.21年龄）如60岁的AaDO22.512.6=15.1 mmHgAaDO2是判断肺换

11、气功能正常与否的一个依据当肺部有淤血、水肿和肺功能减退时，其AaDO2显著增大322021/10/23 星期六血气代偿规律HCO3- 、PaCO2任何一个变量的原发变化均可 引起另一个变量的同向代偿性变化，即原发HCO3- 升高，必有PaCO2升高；原发HCO3- 下降， 必有PaCO2下降。反之亦相同原发失衡变化必大于代偿变化332021/10/23 星期六血气分析的三个结论（1）原发失衡决定了pH值是偏碱抑或偏酸（2）HCO3- 和PaCO2呈相反变化，必有混合性酸碱 失衡存在。 PaCO2升高同时伴有HCO3- 下降， 肯定为呼酸合并代酸；PaCO2下降同时伴有HCO3- 升高，肯定为呼

12、碱合并代碱（3）HCO3- 和PaCO2明显异常同时伴pH正常，应考虑 有混合性酸碱失衡存在342021/10/23 星期六 1、详细了解病史,体征。 2、核实结果是否有误差，利用 H+= 24PCO2/HCO3-判断结果准确与否 3、分清原发和继发（代偿）改变 4、分清单纯性和混合性酸碱失衡 PCO2升高同时伴HCO3-下降，肯定为呼酸 合并代酸。 酸碱失衡的判断方法352021/10/23 星期六 PCO2下降同时伴HCO3-升高，肯定为呼碱合并代碱。 PCO2和HCO3-明显异常，同时伴有PH值正常应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用酸碱图表和单纯性酸碱失衡预计代偿公式。 5、结

13、合病史、血气分析及其它资料综合判断酸碱失衡的判断方法362021/10/23 星期六血气分析方法1、根据pH决定有无酸血症或碱血症。2、注意BE与PaCO2变量关系当BE与PaCO2呈反向变量时复合性酸碱失衡。 BE 、PaCO2 代酸合并呼酸；BE 、PaCO2 代碱合并呼碱 372021/10/23 星期六血气分析诊断标准酸血症：pH7.45代酸：BE-3 mmol/L或SB3 mmol/L或SB27mmol/L呼酸：PaCO245mmHg呼碱：PaCO245mmHg 呼酸 HCO3-32mmol/L 27mmol/L 代碱 但是 PH 7.357.40 偏酸结论：呼酸412021/10/

14、23 星期六病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE慢性呼衰 7.35 74.1 36.1 40.5 10.7慢性呼衰 7.28 70.9 35.7 33.0 4.6 酸碱紊乱时代偿预计值公式：HCO3-=PaCO20.355.58 (慢性呼衰)HCO3-=PaCO20.2 (急性呼衰)例2422021/10/23 星期六处理原则通畅气道，解除CO2潴留补原则：pH7.2时，可补 5%SB4060ml，后根据血气而定酸血症对机体的危害：（1）心肌收缩力下降（2）心肌室颤阈下降（3）外周血管对心血管活性药物敏感性下降（4）支气管解痉药物的敏感性下降（5）注意高钾对心脏的损害432021

15、/10/23 星期六呼吸性碱中毒病因：中枢神经疾患；肝昏迷、高热、哮喘、 肺炎、肺纤维化、甲亢、机械通气不当血气特点： pH无变化或 、PaCO2、BE或无变化临床常见单纯性酸碱失衡442021/10/23 星期六例3：PH 7.42 PaCO2 29mmHg HCO3-19mmol/L分析：PaCO2 29mmHg 35mmHg 呼碱 HCO3-19mmol/L 7.40 偏碱结论：呼碱452021/10/23 星期六病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE哮喘 7.54 18.0 124.4 15.7 -4.4 酸碱紊乱时代偿预计值公式：HCO3-=PaCO20.22 (急性呼碱

16、)HCO3-=PaCO20.5 2 (慢性呼碱)例4462021/10/23 星期六临床注意点呼碱不需特殊处理伴有HCO3-下降，不适当的补碱可造成医源性代碱472021/10/23 星期六代谢性酸中毒病因：糖尿病酮症、肾衰、胆瘘、肠瘘等血气特点：pH 、PaCO2、 HCO3- 临床常见单纯性酸碱失衡482021/10/23 星期六代谢性碱中毒病因：利尿剂、碱性药物和激素的应用， 胃液丧失，呼衰治疗不当等血气特点： pH 、PaCO2 、 HCO3- 临床常见单纯性酸碱失衡492021/10/23 星期六例5：PH 7.32 PaCO2 30mmHg 分析：PaCO2 30mmHg 35mm

17、Hg 呼碱 HCO3-15mmol/L 45mmHg 呼酸 HCO3-32mmol/L 27mmol/L 代碱 但是 PH 7.457.40 偏碱结论：代碱512021/10/23 星期六病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- BE尿毒症 7.142 13.0 119.0 4.2 -23.5呼衰治疗后 7.503 42.3 52.2 33.3 9.1 K+2.1 Cl- 76酸碱紊乱时代偿预计值公式：（毛宝龄）PaCO2=(1.5 HCO3-)+82 (代酸)PaCO2=(0.9 HCO3-)+92 (代碱)例7522021/10/23 星期六临床常见的混合性酸碱失衡 PCO2升高同时伴HCO3-下降，肯定为呼酸合并代酸 PCO2下降同时伴HCO3-升高，肯定为呼碱合并代碱532021/10/23 星期六例8：PH7.22 PaCO2 50mmHg HC