2022年创建三级甲综合等医院应知应会知识

1、学习好资料 欢迎下载创建三级甲综合等医院应知应会知识1、医院评审的原则和方针是什么 ? 答：医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、管理、绩效，体现以病人为中心。2、医院评审周期为几年 ? 答：医院评审周期为 4 年。3、医院在等级证书有效期满前几个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请 ? 答：医院在等级证书有效期满前3 个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请。4、医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于几个月的自评工作 ? 答：医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作。5、新建医院在

2、取得医疗机构执业许可证，执业满几年后方可申请首次评审 ? 答：新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满 6、各级医院评审结论如何分 ? 答：各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。3 年后方可申请首次评审。7、卫生行政部门应当对评审结论为“ 不合格” 的医院下达整改通知书，给予几个月的整改期 ? 答：卫生行政部门应当对评审结论为“ 不合格” 的医院下达整改通知书，给予 3-6 个月的整改期。8、医院整改期后卫生行政部门如何判定评审结论 ? 答：医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当

3、调低或撤销医院级别 ; 有违法违规行为的，依法进行相应处理。9、医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审 ? 答： (1) 有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的 ; 学习好资料 欢迎下载(2) 违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的; (3) 省级卫生行政部门规定的其他情形。10、医院在评审过程中出现哪些情形，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格; ? 答： (1) 提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的(2) 有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已

4、经查实的 ; (3) 借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的; ; (4) 存在医院评审标准中规定的“ 一票否决” 情况的(5) 省级卫生行政部门规定的其他情形。11、三级综合医院评审标准实施细则中核心条款是什么 ? 答：核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对哪些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“ 核心条款” ，带有标志。12、三级甲等综合医院评审结果要达到什么要求 ? 答：三级甲等综合医院评审结果要求三级综合医院评审标准实施细则第一章至第六章评审要点 C级90%， B 级60%， A 级20%;其中 48 项核

5、心条款 C级100%， B 级70%，A级20%。13、病历、处方保存的期限规定有哪些 ? 答：病历保存期限： 住院病历不得少于 30 年，门诊病历不得少于 15 年。处方保存期限：普通处方、急诊处方、儿科处方 l 年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方 2 年，麻醉药品和第一类精神药品处方 3 年。14、未取得医疗机构执业许可证擅自执业的处罚有哪些 ? 答：对未取得医疗机构执业许可证擅自执业的，责令其停止执业活动，没收非法所得和药品、器械，并处以三千元以下的罚款; 有下列情形之一的，责令其停止执业活动，没收非法所得和药品、器械，处以三千元以上一万元以下的罚款：(1) 因擅自执业曾受过卫生行政

6、部门处罚 ;(2) 擅自执业的人员为非卫生技术专业人员 ;(3) 擅自执业时间在三个月以上;(4) 给患者造成伤害 ;(5) 使用假药、劣药蒙骗患者 ;(6) 以行医为名骗取患者钱物 ;(7) 省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形。15、出具虚假医疗证明文件的处罚有哪些 ? 学习好资料 欢迎下载答：情节轻微的， 给予警告， 并可处以 500 元以下的罚款 ; 有下列情形之一的，处以 500元以上 1000 元以下的罚款： (1) 出具虚假证明文件造成延误诊治的;(2) 出具虚假证明文件给患者精神造成伤害的 ;(3) 造成其他危害后果的。 对直接责任人员由所在单位或者上级机关给予行政处分

7、。16、“ 三基三严” 是什么 ? 答：“ 三基” 是指基本知识、基础理论、基本技能 ; “ 三严” 是指严格要求、严谨态度、严密组织。 ( 重点：基本技术操作及相关知识，如徒手心肺复苏、电击除颤、气管插管以及 洗胃机、呼吸机、监护仪的使用 ) 。17、医疗机构有哪些核心制度 ? 答：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例 讨论制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、危 重患者抢救制度、临床用血审核制度、分级护理制度、查对制度、技术准入制度。18、医疗质量重点环节、重点部门、重点岗位有哪些 ? 答：医疗安全重点环节：危重患者管

8、理，围手术期管理，输血，抗菌药物使用，疑难、重大、新开展手术，病原微生物实验室生物安全管理，病理诊断，放射诊疗，麻醉药品、精 神药品、放射药品、医疗性毒性药品管理，血液透析，有创诊疗操作，医务人员手部卫生，手术后废弃物管理等。医疗安全重点部门：急诊科，ICU，CCU，介入放射学科，放射科，核医学科，检验科，输血科，高压氧科，氧气供应室，新生儿病房，产房，感染性疾病科，口腔科，麻醉科，手 术室，内窥镜室，导管室，消毒供应室等。医疗安全重点岗位：完成“ 关键环节” 、19、医院必备的管理组织有哪些 ? “ 重点部门” 工作的岗位。答：医院必备的管理组织( 必备委员会 ) 有：医疗质量管理委员会，病

9、案管理委员会，药事管理委员会，医院感染委员会，输血管理委员会，护理质量管理委员会。20、加强对大中型医疗设备合理应用情况分析，应怎样理解并执行 ? 答： (1) 三级医院应当分别对整套单价在 10 万元以上和 50 万元以上的医疗设备，至少每季度进行一次合理应用情况的分析、评价、率。反馈、 改进， 以提高大中型医疗设备使用阳性(2) 有充分利用大中型设备功能的管理措施，以提高大中型医疗设备功能利用率。(3) 大中型医疗设备要有管理和操作责任人，并制作操作规程。21、“ 建立完善的护理管理体系” ，如何理解 ? 学习好资料 欢迎下载答： (1) 实行院长领导下的护理部主任负责制。(2) 有效落实

10、垂直管理。三级医院实行护理部主任、科护士长、病房护士长三级护理管 理责任制。22、“ 对护士的管理有明确的规定” ，如何理解 ? 答： (1) 对全院护士实行护理部统一管理。(2) 有新护士录用办法。? 23、怎样理解院科两级管理责任制 答： (1) 医院确定的管理目标及其要求，应逐项分解、责任到科室。(2) 医院管理责任制应以质量和安全为核心的内容。(3) 明确院长是医院管理第一责任人，科主任( 科长 ) 是第一责任人。(4) 制定并实施院、科两级考核和奖惩制度，并实行责任追究制。24、医院应“ 具备双路供电系统和自备发电配送能力” 如何执行 ? 答：以上标准要求同时具备，即具备双路供电系统

11、，并自备发电配送能力。在双路供电同时中断期间， 医院自备发电以保证手术室、导管室、 产房、重症监护室、 急诊科 ( 抢救室 ) 、血液透析室、输血科 ( 血库 ) 等重点部门的用电需求。25、医德医风档案应记录哪些内容 ? 答：要求医院要建立医德医风档案 ( 职业道德档案 ) 。除记录个人的自然情况外，应以写实的方式记录一下内容：(1) 接受医德医风教育情况 ;(2) 参加医德医风建设情况 ;(3) 接受医德医风奖惩情况 ;(4) 患者评价和同行评议，及其他。26、怎样理解和执行住院患者“ 费用清单制” ?答：医院应严格执行住院患者费用一日清( 每日清 ) 制度。 将药品、 医用耗材和医疗服务

12、名称、数量、单价、金额等，通过电子查询系统或清单等方式告知患者。患者可通过查询了 解每日的费用。 如患者提出答应一日费用清单的要求，医院应满足其要求。患者出院时，应 提供详细的总费用清单。27、如何实行医疗服务价格公示制度 ? 答：医院应在显著位置通过多种方式，如电子显示屏、 电子触摸屏、 公示栏、 价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。28、评审工作中的形式主义和弄虚作假如何界定 ? 学习好资料 欢迎下载答：医院评审工作中出现形式主义和弄虚作假行为，责任。以下形式主义和弄虚作假行为应杜绝：(1) 制定规章制度而不贯彻执行 ; (2) 设置各种组织而不履行职能 ; 将实行一

13、票否决， 并严肃追究院长(3) 杜撰各种材料，包括文件、活动记录、会议记录等资料 ; (4) 修改已归档的出院 ( 死亡 ) 病历、处方等医疗文件 ; (5) 对统计数据及资料进行所谓“ 技术处理” ; (6) 考核、考试时作弊或冒名顶替 ; (7) 其它情形。29、患者的权利、义务有哪些 ? 答：患者的权利：(1) 平等医疗、护理、保健权。(2) 知情同意权。(3) 隐私保密权。(4) 监督权。(5) 自主选择权，有选择医院及医疗的权利。(6) 免除一定的社会责任和义务的权利。患者的义务：(1) 及时寻求医护帮助，积极配合医护活动。(2) 提供准确、真实、洋细的病情资。(3) 交纳医疗费用。

14、(4) 尊重医护人员。(5) 遵守医院规章制度和提出改进意见。(6) 承担不服从医护人员提供的治疗方案的后果。学习好资料 欢迎下载30、突发事件与突发性公共卫生事件应急预案内容是什么 ? 答： (1) 突发性公共卫生事件的应急预案，包含“ 重大创伤事故” 、“ 急性呼吸道传染病流行” 、“ 急性消化道传染病发病” 、“ 急性中毒” 、“ 高致病性人禽流感防治工作” 、“ 手足口病等肠道病毒感染性疾病防治” 等预案，同时有报告、 抢救流程， 急救队员名单等。(2) 突发性事件的应急预案，包括“ 防汛、防台、防震工作预案” ，“ 临床工作突发性事件工作预案” 等。31、对三级医院基本药物所占比率的

15、要求是达到多少 ? 答：对三级医院药基本药物所占比率的要求是达到 20%。32、三级医院有关统计指标有哪些 ? 答：重点指标： 入、出院诊断符合率 95%;手术前、后诊断符合率 95%;临床主要诊断与病理诊断符合率 60%;急诊危重病人抢救成功率85%;病房危重病人抢救成功率88 % ;无菌手术切口甲级愈合率97%;麻醉死亡率 0.02%;门诊处方合格率要 95 %;门诊病历书写格式合格率 90%;甲级病案率 90%(无丙级病案); 医院感染现患率 10%;医院感染现患调查检查率 96%;病床使用率适宜范围 85%-93%;平均住院日 15 天; 病床周转次数 19 次/年; 卫生技术人员“

16、三基” 考试合格率 100%;护理技术操作合格率 100%;基础护理合格率100%;特护、一级护理合格率 90%：护理文件书写合格率 95%;法定报告传染报告率 100%;重大医疗过失行为和医疗责任事故报告率 100%;病案首页主要诊断选择正确率 100%;择期手术病人入院 3 日内手术率 85%。其他指标：CT检查阳性率 60%;检查阳性率 70%;大型X 光机检查阳性率 50%;X 光拍摄甲片率 40%;临床化学室间质评全年平均及格 (VIS 120); 血液室间质评全年平均及格( 改良偏离指数 DI 2); 细菌室间质评全国鉴定症确率80%;尸检率 10%( 新生儿尸检除外); 住院产妇

17、死亡率 0.02 % ; 活产新生儿死亡率 0.5%：陪护率 5%(不包括爱婴医院产科病房 ); 一人针一管一灭菌执行率 100%;住院病人治疗饮食就餐率 100%;住院病人就餐率80 %;无菌手术切口感染率 0.5 %;万元以上医疗设备、仪器完好率95%，完成指令性任务 100%;开展整体护理病房数 20%;急救物品完好率 100%;常规器械消毒灭菌合格率 100% ;一次性注射器、 输液 ( 血) 器用后毁形率 100%;年褥疮发生次数 0( 特殊情况例外 ); 单病利治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准; 单病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准; 单病种术后十日死亡率低于卫生部

18、颁布的病种质量标准。33、卫生部“ 八不准” 及“ 五条禁令” 是什么 ? 答：八不准：(1) 医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办 法; (2) 医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分 ; 配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库学习好资料 欢迎下载(3) 医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“ 红包” 、物品和宴请 ; (4) 医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形 式给予的回扣、提成和其他不正当利益 ; (5) 医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械

19、等收取回 扣或提成 ; (6) 医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费 或提高标准加收费用 ; (7) 医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采 购，合理使用 ; (8) 医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制 剂。五条禁令：(1) 严禁医务人员利用职务之便，以各种名义接受回扣、提成或其他不正当利益。拒收不成者，须及时报告，上交指定部门; ; 3(2) 严禁医务人员收受患者及其家属的钱物和其他馈赠。难以谢绝的“ 红包” 必须于天内上交，由医院指定部门退还或作妥善处理，逾期不报告、不上交的，视同收

20、受严惩(3) 严禁医疗机构对药品使用、或与科室、个人收入挂钩 ; 仪器检查、临床检验及其他特殊检查等实行“ 开单提成”(4) 严禁医院在国家规定的收费标准和项目之外巧立名目乱收费 ; (5) 医疗机构的一切财务收支由单位财务部门统一管理，严禁科室以经济承包等方式自收自支或设立“ 小金库” 。34、医疗事故分几级?( 先答定义，再答分级) 答：医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、 部门规章和诊疗护理规范、常规过失造成患者人身损害的事故。根据对患者人身造成的损害程度医疗事故分为四级分别为一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的 ; 二级医疗事故：造成患者中

21、度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的; 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的 ; 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。35、医院发生几级医疗事故应该向上级报告?向哪个部门报告? 答：发生二级以上的医疗事故应在24 小时内向所在地卫生行政主管部门报告。学习好资料 欢迎下载36、中华人民共和国执业医师法有哪两个核心制度 ? 答：医师资格考试制度和医师执业注册制度。37、 中华人民共和国献血法提倡的公民自愿献血适用年龄范围是多少 ? 答： 18 周岁至 55 周岁。38、处理医疗纠纷出现争议时有哪几种解决途径 ? 答：发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方

22、可以协商解决 ; 不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。39、根据医师外出会诊管理规定，什么情况下可以不派出 ? 答： (1) 会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的 ;(2) 会诊邀请超出被邀清医帅执业范围的 ;(3) 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的 ;(4) 省级卫生行政部门规定的其他情形。40、医务人员在医疗执业过程中的义务 ? 答： (1) 遵守法律、法规，遵守技术操作规范 ; (2) 树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务 ; (3) 关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私 ; (4)

23、 努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平 ; (5) 宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。41、患者有权复印病历的内容有哪些 ? 答：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病历中的入院志、体温单、医嘱单、化验单( 检验报告 ) 、医学影像检查资料、特殊检查 ( 治疗 ) 同意书、 手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录单、出院记录。42、发生医疗事件争议时，患方提出封存病历资料时如何处理 ? 答：发生医疗事件争议时，患方提出封存病历资料是合理的。可以封存全套病历资料，也可以只封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、 病程记录 ( 因其他资料是可以复印的部

24、分，不需保存 ) 。封存工作应当是医患双方在场的情况下封存和启封。 如果是抢救病人，封存病历资料应该在抢救结束后的 6 小时以后进行。 封存的病历资料可以是复印件运行病历只能封存当时之前的记录，而且一定是复印件 ), 由医疗机构保管。疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患者双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管; 需要检验的，应当由双方共同指定的、依学习好资料 欢迎下载法具有检验资格的检验机构进行检验; 双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果， 需要对血液进行封存保留的，医机构应当通知提供血液的采供血机构派人员到场。43、何谓医院感染

25、 ? 答：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染， 但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。44、哪些情况属于医院感染? 48 小时后发生的感染为医院感染; 有明确潜答： (1) 无明确潜伏期的感染，规定在入院伏期的感染，自入院时超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。(2) 本次感染直接与上次住院有关。(3) 在原有感染基础和上出现其他部位新的感染 ( 除外脓毒血症迁徙灶 ) ，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体 ( 排除污染和原来的混合感染 ) 的感染。(4) 新生儿在分娩过程中和产后获得的

26、感染。(5) 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如孢疹病毒、结核杆菌等的感染。(6) 医务人员在医院工作期间获得的感染。45、哪些情况不属于医院感染 ? 答： (1) 皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。(2) 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。(3) 新生儿经胎盘获得 ( 出生后 48 小时内发病 ) 的感染如单纯孢疹、弓形虫病、水痘等。(4) 病人原有的慢性感染在医院内急性发作。46、医院感染的主要感染部位是哪些 ? 答：是呼吸道、 胃肠道和泌尿道、手术切口部位，这 感染的 80%以上。47、何谓医院感染的流行 ? 4 个部位的医院感染占了整个医院答：医院感染流行是指任何与时

27、间和地点相关的感染发病率增加超出了通常 ( 正常 ) 水平。学习好资料 欢迎下载48、何谓医院感染的暴发 ? 答：医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者：短时间内发生3 例以上同种同源感染病例的现象。49、出现医院感染流行、暴发时应怎样报告 ? 答： (1) 临床医生、护士发现可疑同种或同源感染病例3 例以上，应当立即报告医院感染管理科。后者应于 24 小时内报告主管院长。经调查证实出现医院感染暴发时医院应于 12小时内逐级上报主管部门口。确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。(2) 检验科发现某病区有同种菌感染3 株或以上者， 或检出疑似医院感染暴发流行的病原体，应电话

28、向医院感染管理科报告并有记录可查。50、医务人员在医院感染管理中履行的职责是什么 ? 答： (1) 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。(2) 掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。(3) 掌握医院感染诊断标准。(4) 发现医院感染病例及时送病原学检验及药物敏感试验。查找感染源、感染途径，控制蔓延积极治疗病人，如实填表报告; 发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病按传染病防治法的规定报告 (5) 参加预防、控制医院感染知识的培训。(6) 掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。51、洗手指征包括哪些 ? 答： (1) 直

29、接接触每个病人前后，从同患者身体感染部位移动到清浩部位时，接触特殊 易感病人前后。(2) 接触病人粘膜、破损皮肤或切口前后接触病人的血液、体液，分泌物、排泄物、伤 口敷料之后。(3) 穿脱隔离衣前后摘手套后。(4) 进行无菌操作前后处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后。(5) 当医务人员的手有可见的污染或已被病人的血液污染后。. 52、医疗机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到怎样的要求 ? 学习好资料 欢迎下载答：必须达到灭菌要求。各种注射、 穿刺、 采血器具应当一人一用一灭菌、凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。53、甲、乙、丙类传染病各有几种 ?报告时间 ? 答

30、：甲类传染病有 2 种，乙类传染病有 25 种，丙类传染病有 11 种。报告时间：甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型性肺炎、脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感病人或疑似病例，或发现其他传染病不明原因疾病暴发时，立即报告防保科或总值班，在 2小时内报告文山市疾病预防控制中心。其他乙类、 疑似病人在 6 小时内报告。 丙类传染病病人或其他传染病在诊断后 24 小时内填卡报告。54、哪些作为暴发疫情处理 ? 答：霍乱 3 例以上 ( 含 3 例); 鼠疫、肺炭疽、爱滋病、脊髓灰质炎、白喉、斑疹伤寒 1例以上 ; 其他法定传染病 5 例以上。55、最简单、最直接有效地预防医院感染的措施是什么 ? 答：是清洁、消毒、灭菌和隔离技术 ( 洗手 ) 。56、住院 ( 专科 ) 医师规范化培训的目标 ? 答：经过培训使住院医师达到“ 专科医师标准” 所要求的普通专科和亚专科医师水平。57、医疗机构工作人员道德准则有哪些 ? 答：(1) 牢记宗旨，救死扶伤，全心全意为人民服务。忠于职守，崇尚科学，开拓进取，团结协作，勇于奉献。(2) 合理诊疗，科学施治，严格遵守诊疗技术操作规范。(3) 文明行医，热情服务，对患者一视同仁。(4) 恪守医德，不谋私利，不向患者索取馈赠，拒收“ 红包” ， 自觉抵制各种商业贿赂。(5) 尊重患者，注重沟通，自觉维护患者利益，尊重患者知情权、