骨折疏松与绿色通道课件

1、骨质疏松骨折的治疗策略暨老年髋部骨折绿色通道建设老年髋部骨折是骨质疏松导致的最严重骨折45505560657075808590+01020304050WomenMen年龄发病率/10,000老年髋部骨折的特点合并症多 并存内科疾病者占75.2%82%两种以上内科疾病者占37.6%38%3种或3种以上30例占13.4%心血管疾病占72%86.6%糖尿病（24%）呼吸系统疾病 (21.1%） 老年髋部骨折严重危害长期卧床发生坠积性肺炎、褥疮深静脉血栓及肺栓塞泌尿系统感染肌肉萎缩、骨质疏松加重原有疾病加重严重并发症而死亡1年内死亡率14%-36%病人早期离床恢复生活活动能力是预防并发症、降低死亡率的

2、重要途径目前存在主要问题与困惑手术时机的选择意见不统一早期（24-72h内）手术派：术后早期离开病床有利于减少相关并发症延迟手术派：待到身体状况优化好转后手术可减少围手术期并发症延迟手术时间（72h）与术后四个月时并发症显著相关 (BJJ 2015)早期手术时间与功能改善、死亡率无联系，有助于缓解疼痛、降低并发症等（JAMA2004)Meta 分析纳入的文献质量高低不一，需要高质量的RCT研究进一步证实上述结论证据提示24-72h内手术有助于降低老年患者术后的死亡率、减少并发症绿色通道处置要点：快速评估是否能耐受早期手术（手术评估）快速开展必要的检查（减少检查项目）术后的处置管理与非绿色通道常

3、规一致绿色通道救治的优缺点：术后早期活动，减少长期卧床导致的并发症风险需多学科联动，评估要得当，存在一定风险老年髋部骨折绿色通道建立管理模式的思考老年髋部骨折的解决方案医疗模式的调整1950s，英国，多学科合作治疗模式全面老年疾病评估 (Comprehensive Geriatric Assessment， CGA)1960s，欧美各国，老年髋部骨折指南1995 ，英国，快速通道 (fast-track)老年髋部骨折患者应1h内从急诊转入病房治疗方式的选择：急诊48h内手术治疗老年骨科的建立？骨科管理还是内科管理？48小时应该由谁决策?骨科手术技术的发展使老年髋部骨折48小时治疗成为可能麻醉技

4、术和理念的发展推动了48小时快速治疗Karaca等对257例行手术治疗的髋部骨折患者分别采用全身麻醉、椎管内阻滞和周围神经组织，其中全麻患者1年病死率高达41.7%，椎管阻滞和周围神经阻滞的患者1年病死率分别为22.0%和28.3%周围神经阻滞业已成功地应用于心肺功能极差的患者，使患者顺利度过围术期赵达强，江伟.老年髋部骨折手术的麻醉J.上海医学，2014,37（1）：5-6.KARACA S,AYHAN E,KESMEZACAR H , et al . Hip fracture mortality: is it affected by anesthesia techniques ? J An

5、esthesiol Res Pract, 2012,2012:70老年髋部骨折的麻醉老年髋部骨折绿色通道的要求和可能美国麻醉医师学会（ASA）的术前评分标准： I 级表示没有全身性疾病，仅有局部的病理改变； II 级表示有轻度到中度脏器病变，但其功能尚能代偿；III 级表示有严重脏器病变，但其功能尚能代偿；IV 级表示有危及生命的全身性疾病； V 级表示存活机会小，处于濒死状态。American Society of Anesthesiologists. New classification of physical status J. Anesthesiology, 1963, 24(1):1

6、11老年髋部骨折的心脏问题经过全身系统的治疗，等级提高至I或II级，能够承受手术风险后仍可进行手术治疗研究结果表明，术前延迟手术时间超过3d，病死率可能增加1倍ZUCKERMAN J D, SKOVRON M L, KOVAL K J, et al. Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hipJ. J Bone Joint Surg Am, 1995, 77(10): 1551-1556.老年髋

7、部骨折的心脏问题美国心脏病学会与美国心脏协会（ACC/AHA）围术期心血管危险性评估，通常认为心脏病患者的日常活动当量4代谢当量（METs）时（即能在家中干活：清洁工作或洗衣服，平地行走3.2-4.8km），其行非心脏手术的临床危险性较少。张莉，胡海，单宇，连小峰，黄高忠.老年髋部骨折围术期的内科问题和对策J.上海医学，2014,37（1）：7-11.老年髋部骨折的心脏问题有预测价值的主要因素有：高龄、术前心血管基础疾病（包括冠状动脉性心脏病、心力衰竭、心房颤动）、脑血管疾病、糖尿病、肾损伤。对于活动性心脏病患者，如严重或不稳定性心绞痛、近期（1个月内）发生的心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常和

8、重度心瓣膜病患者，需行术前评估和必要的处理。张莉，胡海，单宇，连小峰，黄高忠.老年髋部骨折围术期的内科问题和对策J.上海医学，2014,37（1）：7-11.高敏肌钙蛋白T(hs-TnT)重要指标老年髋部骨折的心脏问题我们的相关工作香港中文大学威尔斯亲王医院急诊处理流程基本化验和辅助检查如;血液、ECG,X线摄片内科疾病和器官功能状态手术/争取24h内康复回家急诊科完成老年科会诊手术/争取48h内麻醉会诊保守治疗急诊科病史采集和体检不稳定稳定尽快稳定不稳定急诊预检台护士协助家属挂号后直接送交骨科组外伤史、查体初步诊断拍摄骨盆正位，髋关节侧位片、胸片必要时加CT或MRI血液化验检查（术前常规检查

9、）ECG麻醉科住院总会诊收住老年髋部骨折病房进入急诊手术流程（11.1mmol/l可耐受麻醉手术外伤前健康状况良好，没有重要器官疾病史平时生活可自理（ASA病情分级I、II级）可步行15-20分钟，登三层楼没有严重心肺病症状（心悸、胸闷、胸痛、气急、晕厥）化验、胸片、ECG基本正常我院老年髋部骨折急诊救治绿色通道流程老年股骨颈骨折术后随访 2013-2015年收治住院的股骨颈骨折概况2013-2015年65岁以上股骨颈骨折收治情况共1256例，男性 312例，女性944例（75.2%）平均年龄76.4 7岁， (65-100)岁；接受手术治疗者1140例（90.8%）； 全髋置换403例 半髋

10、置换537 内固定200例老年股骨颈骨折患者手术治疗时间分布术后随访到502例病例（电话随访）；平均随访17.3（2.1-37.8）月； 术后早期（3个月内）并发症：有症状的深静脉血栓：1.2%（6/502例） 肺栓塞：0.4%（2/502例） 肺炎：0.8%（4/502例）脑梗：0.4%（2/502例）未观察到褥疮、尿路感染病例原发疾病加重：0.4% （2/502例）股骨头坏死： 0.4%（2/502例）术后累计死亡率：3.6%（18/502例） 术后1月内死亡率： 0.4%（2/502例） 术后3月死亡率： 1%（5/502例） 术后1年内累计死亡率：2.6% （13/502例） 术后2年

11、内累计死亡率：3.0% （15/502例） 术后再骨折率：3.0%（15/502例），再骨折部位： 股骨颈：1.6%（8/502例） 胸腰椎：1.2%（6/502例） 肋骨： 0.2%（1/502例）不同手术时机组术后早期有症状的深静脉血栓发病率比较深静脉血栓48h内72h96h96hp是02220.591否124126112134合计124128114136 本组病例手术方式与术后早期有症状DVT发病率差异不显著不同手术时机组术后死亡率比较深静脉血栓48h内72h96h96hp是45451.0否120123110131合计124128114136 2013-2015年收治住院的股骨粗隆间骨折

12、概况2013-2015年65岁以上股骨粗隆间骨折收治情况老年股骨粗隆间骨折不同时间手术组术后3个月并发症累计发生情况比较并发症48h48h-72h-96h-Pn=26n=83n=86n=155肺部感染02（2.4）7（8.1）15（9.7）0.084 尿路感染2(0.08)6（7.2）5（5.8）10（6.5）0.978 压疮1(0.04)3（3.6）8（9.3）20（12.9）0.087 脑梗死001（1.2）00.557 深静脉血栓5(19.2)10（12.0）11（12.8）21（13.5）0.820 合计8（30.8）21(25.3)32(37.1)66(43.5)0.315 老年股骨

13、粗隆间骨折不同手术时间组术后3个月并发症发生情况比较并发症72h72h-96h- Pn=109n=86n=155肺部感染2（1.8）7（8.1）15（9.7）0.040 尿路感染8（7.3）5（5.8）10（6.5）0.910 压疮4（3.7）8（9.3）20（12.9）0.037 脑梗死01（1.2）00.215 深静脉血栓12（11.9）11（12.8）21（13.5）0.827 合计26(23.9)32(37.1)66(43.5)0.007 不同时间手术组老年股骨粗隆间骨折病例术后累计死亡情况比较术后随访时间48h48h-72h-96h-Pn=26n=83n=86n=1553个月02(2.4)4（4.7）4（2.6）0.7686个月02(2.4)6（7.0）11（7.1）0.27812个月02(2.4)7（8.1）16（10.3）0.063老年股骨粗隆间骨折不同时间手术组术后年内功能恢复情况比较功能评分72h72h-96h-Pn=109n=86n=155髋关节Harris评分8012761677150.113 Parker评分6.52.85.73.05.83.10.221EQ-5D-3L评分0.700.180.610.260.640.20 0.018 整合院内急救资源；保障通讯畅通，各级