血管通路感染预防指南概要翻译(最终版)

1、血管通路感染预防指南概要翻译（最终版）血管内导管相关感染的防治指南概要（ 美国 -2011）林曰勇 翻译整理本指南供医院住院、门诊及家庭医疗保健机构的负责血管内置管术专业人员或感染控制管理人员参考使用。指南是由一个多个专业学科代表组成的工作组负责制定，主要的学科有危重症医学、传染病学、医疗保健及感染控制学、外科学、麻醉学、介入放射学、肺科学、儿科学及护理学。工作组由危重症监护医学学会（SCCM）主导，合作机构有美国传染病学学会（IDSA） ，美国医疗保健流行病学学会（SHEA），外科感染学学会（SIS）,美国胸科医师学会（ACCP）,美国胸科学会（ATS）,美国危重 监护麻醉医师协会（ASCC

2、A）美国感染控制工作者协会（APIC）,美国输液护士协会 （INS）,美国月中瘤护理协会（ONS）,美国肠内与月外营养学会（ASPEN）介入放射学 学会（SIR）,美国儿科学会（AAP）,儿科传染病学学会（PIDS）及疾病控制和预防中心 （CDC）属下的美国议员感染控制顾问委员会（HICPAC）。制定本指南旨在更新发表于 2002 年的血管内导管相关感染预防指南，为血管内导管相关感染的预防提供循证医学依据。主要强调的内容如下 :对从事血管内导管放置及维护工作的医疗专业人员进行教育和培训 ; TOC o 1-5 h z 行中心静脉导管植入术时采用最高级别的无菌操作规程;用含氯己定（ 洗必泰 ）

3、浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒;避免常规中心静脉导管更换以防止感染;当严格执行上述方法后感染率仍不下降时，可以考虑临时中心静脉导管使用杀菌剂/ 抗生素封管和浸有洗必泰的海绵敷料。指南上的各推荐类别如下 :IA. 强烈推荐采用，有精心设计的实验、临床或流行病学研究的强有力支持。IB. 强烈推荐采用，并有一些实验、临床或流行病学研究和一项强有力的理论基础支持; 或一项被有限的证据支持的习惯作法（例如，无菌技术） 。IC. 联邦政府或州政府制定的标准、规则规程的要求。II. 建议采用，有临床或流行病学研究的支持，或一项理论基础的支持。未明确 . 关于其有效性存在的证据不充分或意见不统一。、户

4、 、.前言在美国，ICU病房每年有1500万中央静脉导管日（导管日计算方法：一定时间内 所选人群使用CVC天数总和）。在导管相关血源性感染（CRBSI）方面已有很多的研 究。导管相关感染发生明显增加了住院费用及住院时间，但没有证据表明其能作为独立因素增加病死率。ICU每年有8万导管相关血源性感染，如果医院所有科室部门都纳入统计，每年总共有25 万例血源性感染发生。通过一些分析表明，感染引起的支出是重要的，由于感染发生率及经济支出情况。为了改善病人预后，减少医疗保健支出 （ 对病人，医疗提供者，保险公司，政府决策者都有利 ） ，倡导降低感染发生率十分必要。为实现这一目的，需多方共同努力，包括:

5、决策放置及拔出 CVC的上级医师，导管置入操作者，导管日常护理人员，感染控制人员，含CEOS内的医疗机构领导层，导管供应商以及需自己护理导管的病人。有效防止感染计划的目标的应当是在所有医疗机构都消除CRBSI尽管这个目标极具挑战性，这个计划能减少 CRBSI证实是有效的，但杜绝CRBSI仍需继续努 力。该指南从尽可能降低感染率出发，但应考虑到病人类型，病人本身广泛存在的 微生物以及目前政策及技术的局限性。推荐要点一、教育、培训与人员配备明确血管内导管置入指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。 （?A类）要周期性评估导管置入和维护的相关人员对指南知晓度和遵从程度。 （?A 类 ）只有接受过

6、培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管置入和维护的专业人员才能被指派置管操作。 （?A 类）确保 ICU 中护理人员恰当的水平和数量。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICU中插管相关血液感染（CRBSI）相关。（?B类）二、导管及插管部位选择（ 一） 外周及中线导管（midline catheter）1. 对于成人，应选择上肢部位进行置管。下肢置管应尽快更换为上肢置管。 （?类） 2. 对于儿童，可选择上肢、下肢或头皮 （新生儿或小婴儿 ）部位进行置管。 （?类） 3. 根据插管目的、维持使用时间、已知相关感染和非感染并发症（如静脉炎和渗出 ） 、置管操作者的个人经验等因素，选

7、择导管种类。 （?B 类）避免在给药或输液时使用钢针，以防止液体外渗时发生组织坏死。 （?A 类）当静脉输液治疗可能要超过6 天时，应使用中线导管或经外周中心静脉导管（PICC） 。 （?类）对于使用透明敷料者，可通过敷料外触诊辨别是否有疼痛和肉眼观察来每日评估插管部位情况; 对于使用纱布或不透明敷料，除非患者有感染迹象如局部压痛或 其他可能CRBSI迹象，否则不应揭除检查。（？类）当患者出现静脉炎（热、痛、红或触感静脉索） 、感染或导管失功时，及时拔出外周静脉置管。 （?B 类）（ 二） 中心静脉导管（CVC）在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症 （ 如气胸、置入锁骨下

8、动脉、锁骨下静脉撕裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（?A 类）对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。 （?A 类）当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。 （?B 类）对于隧道式CVC&置部位，尚无适宜推荐意见。（未明确）对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。 （?A 类）对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或人造血管移植/ ./ .、1、,-等方式而非 CVC。 （?A 类）使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话） ，以减少反复插 管试探次数和机

9、械损伤并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。（?B类 ） 8.使用能满足病人使用的最少数量出口或腔道的CVC。 （?B 类）关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。 （未明确 ）当无必要时，应迅速拔除导管。 （?A 类 ）当遵守无菌技术不能得到保证情况下（ 如急诊放置导管） ，应尽快更换导管，即48 小时内。 （?B 类 ）三、手部卫生和无菌操作在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手部卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非始终保持无菌操作。 （?B 类 ）在进行插管和维护操作时须

10、无菌操作。 （?B 类 ）进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。 （?C 类 ）进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩戴无菌手套。 （?A类） 5.经导丝更换导管操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。 （?类） 6.更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。 （?C 类 ）四、最大无菌屏障措施.在放置CVC PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套、无菌手术衣、患者全身覆盖的无菌布。（?B 类）. 肺动脉置管时，应使用无菌袖套进行保护。 （?B 类 ）五、置管部位皮肤准备在进行周围静脉置管前，采用杀菌剂（70%

11、酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定 ） 进行清洁皮肤。 （?B 类 ）在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或70%酒精。（?A 类 ）尚无研究比较酒精+氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒作用差异。（ 未明确 ）关于氯己定在2 个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若导管相关血流感染（CLABSI）率仍较高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（?B类）13.尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。 （未明确 ）14. 更换敷料时，肉眼观察置管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原

12、因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查置管部位。 （?B 类）七、患者清洁使用2%M己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI （?类）八、导管固定装置使用免缝合装置固定装置降低感染率。（?类）九、抗菌药/ 消毒剂涂层导管对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺喀噬银或米诺环素/利福平包裹的CVC综合措施应包括至少有以下三个组成部分: 培训导管置入和维护的工作人员、使用最高级别无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。（?A 类） 十、全身性抗生素预防不要在置管前或留置导管期间，为预防导管定植或CRBS

13、I而常规全身预防性应用抗菌药物。 （?B 类 ）十一、抗生素 / 消毒剂软膏在置管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽/短杆菌肽/多粘菌素B软膏。须根据制造商的建议，保证透析导管的材料不会与软膏发生反应 ） 。 （?B 类 ）十二、抗菌药物封管、抗菌素导管冲洗和导管封管预防对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。 （? 类 ）十三、抗凝剂一般患者人群不要常规使用抗凝治疗来减少导管相关感染。 （? 类 ） 十四、更换外周及中线导管对于成人，不需要短于 7296小时更换外周置管来减少感染和静脉炎的风险

14、。 （?B类）在成人，关于更换外周导管的临床指征，尚无推荐意见。 （ 未明确 ） 3. 在儿童，仅在有临床指征时更换外周导管。 （?B 类 ）更换中线导管仅仅当有特别的指征。 （? 类 ）十五、更换CVC、 PICC 和血透导管1.不要常规更换CVC PICG血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染 （?B类）2.不要仅因发热而拔除CVCM PICC应根据临床表现综合评估。（？类）3.对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染。 （?B 类） 4. 对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。 （?B 类） 5. 当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换失功的非隧道式导管。 （?B

15、类） 6.当通过导丝更换导管时，在置入导管前使用新的无菌手套。（?类） 十六、脐带血管导管.当出现任何CRBSI下肢血管功能不全或血栓征象时，移除脐动脉导管，而且不要重置。 （? 类）.当出现CRBSI或血栓征象时，移除脐静脉导管，而且不要重置。（？类）3.关于对脐带导管使用抗菌药物尚无推荐意见。（未明确）4. 在脐带插管前，对插管部位用消毒剂进行清洁。避免使用碘酒，因为其对新生儿甲状腺有潜在影响。可使用其他含碘制剂 （如聚维酮碘） 。 （?B 类） 5. 不要在插管部位涂抹抗菌软膏，因为此举可以导致真菌感染和抗菌药物耐药。 （?A类）6. 使用低剂量肝素 （0.251.0 U/ml） 注入脐

16、动脉导管封管。 （?B 类） 7.在不需要置管，或发现有下肢血管功能不全迹象时，尽快拔除脐带导管。脐动脉导管留置最多不超过5 天。 （? 类）在不需要时，应尽快拔除脐静脉导管，但如果无菌技术得当，其可最多留置 14 天。（?类）当脐带血管导管失功，脐动脉导管置入未超过5 天或者脐静脉导管置入不超过 14天且没有导管拔除指征时，可以考虑更换导管。 （?类）十七、成人和儿童患者外周动脉导管及压力监测装置1.对于成人，选择桡、肱、足背动静脉较股动静脉或腋窝更有利于预防感染。 （?B类）对于儿童，不应使用肱动静脉，选用背部及胫骨后血管较股部或腋窝部血管更有利于预防感染。 （? 类 ）在外周动脉穿刺操作

17、时，最基本得佩戴帽子、口罩和无菌手套，并使用小的无菌洞巾。 （?B 类 ）在进行腋窝或股动脉置管时，应采用最高级别无菌屏障措施。 （?类） 5. 仅在有临床指征时才更换动脉导管。 （? 类 ）不再需要时尽早移除导管。 （? 类 ）尽可能使用一次性转导装置。 （?B 类 ）不要常规更换动脉置管来预防导管相关感染。 （? 类 ）一次性或每96 小时更换可重复使用压力换能器，同时更换系统其它部件（ 包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液） 。 （?B 类 ）保持压力监测系统所有部件 （包括校准设备和冲洗液） 无菌。 （?A 类） 11.尽量减少对压力监测装置的操作和进入压力监测系统的次数。应用封闭冲洗系统

18、（ 即连续冲洗） ，而不是开放系统（ 即使用注射器和三通阀 ） ，来保持压力监测导通畅。 （? 类 ）若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜，使用前选择合适的消毒剂擦拭隔膜。（?A 类）不可通过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养液体。 （?A 类 ） 14. 若不能使用一次性压力换能器，可重复使用的换能器应依据厂家说明书建议的方法进行灭菌。 （?A 类 ）十八、更换给药装置对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96 小时内更换连续给药装置，但至少每 7 天更换 1 次。 （?A 类 ）关于间断给药装置的更换，尚无推荐意见。 （ 未明确 ）关于更换给药针的时间间隔，尚无推荐意见。 （ 未明确 ）输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24 小时内更换输液管。 （?B类）输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每6 或 12 小时更