天然气管道工程竣工资料样表及使用总说明(共417页)

1、PAGE 工程(gngchng)建设项目竣工验收和施工记录样表的总说明(shumng)一、使用(shyng)总说明1.1浙江省能源集团城市燃气有限公司工程建设项目工程建设项目竣工验收和施工记录样表，内容主要包括工程项目竣工资料中的建设、设计、施工、监理、无损检测等竣工资料表格。1.2参照行业有关要求，列出了技术表格的名称并进行了编号，具体表式、种类和填写要求，要符合工程所在地建设行政主管部门规定，或直接采用国家认可的有关机构出具的表格。1.3 建设/监理单位在施工过程中应检查、指导施工单位及时整理竣工资料，并按规定会同有关单位（如设计单位、监理单位、工程质量监督机构、特种设备检测院等单位）办理

2、签证确认手续。1.4 对于本表样未涵盖的建设项目竣工资料内容，如外电、水土保持等，或因技术进步或工程需要，需要补充部分竣工资料表格，执行行业或地方相关规定，如无相关规定，由建设单位会同有关单位（如监理单位等）协商确定。1.5对建设项目中可能没有的工序或工作内容，如：“二、天然气管道工程中的（二）站场工程振动沉管碎石桩施工记录”等可不填写。二、分类说明各类工程交工文件的内容和格式除必须符合本规定的要求之外，遇有下列情况之一时，按下列规定确定：（1）目前尚无适用规范的工程，应由施工承包单位与建设单位参照设计规定或设备说明书协商确定；（2）有关规范已有规定(gudng)而本规定未列入，应采用相应规范

3、的规定或有关部门颁发的规定；（3）有关规范和本规定同时列有同类表格(biog)时，应优先选用规范(gufn)列入的表格及表格的使用说明。三、填表说明3.1 表格填写应字迹清晰，结论明确，签署顺序应符合逻辑，署名清楚工整可辨认，章戳要求齐全。3.2 表格的“结论”、“验收意见”栏，用于填写检查确认的情况，可填写“符合设计和规范要求”、“合格”、“不合格”或对其安装质量、检测验收结果提出意见、做出评价。附件：浙江省能源集团城市燃气有限公司建设项目竣工资料表格样表 城市燃气利用工程建设项目竣工资料表格样表目录序号编号类别一、通用部分1通-01竣工资料编制说明2通-02工程说明3通-03开工报告4通-

4、04停工报告5通-05复工报告6通-06交工项目表7通-07交工主要实物量表8通-08主要设备及其备品、备件交接清单9通-09合格证、质量证明书汇总表10通-10合格证、质量证明书粘贴单11通-11主要设备说明书及随机资料交接清单12通-12工程重大质量事故处理记录13通-13重大质量事故处理鉴定报告14通-14一般(大)事故处理鉴定记录15通-15_单位（子单位）工程质量控制资料16通-16分部工程质量验收汇总表17通-17分部（子分部）工程质量验收汇总表18通-18单位（子单位）工程质量验收汇总表 19通-19中间交工证书20通-20工程完工报告21通-21交工证书22通-22竣工报告23

5、通-23未完工程项目明细表24通-24设计技术交底记录 25通-25图纸会审记录26通-26设计变更（修改）通知单明细表27通-27设计变更通知单28通-28施工变更联络单明细表29通-29施工变更联络单30通-30设备、材料改代核定单31通-31交桩记录32通-32设备进场检验记录33通-33设备开箱检查记录34通-34甲供设备统计表35通-35甲供材料统计表36通-36建设项目工地巡查记录简表37通-37工程竣工、移交、通气联络单38通-38施工单位设备统计表39通-39施工单位材料统计表40通-40隐蔽工程检查记录41通-41施工工作日志二、天然气管道工程（一）线路工程42线-01测量放

6、线记录43线-02管沟开挖验收记录44线-03冷弯管制作检查记录45线-04冷弯管加工汇总表46线-05-1管道施工记录47线-05-2管道安装施工记录48线-06管道焊口统计表49线-07管道防腐补口、保温施工记录50线-08防腐补口剥离强度试验记录表51线-09管道防腐绝缘层电火花检测记录52线-10管道埋深抽查记录53线-11管道工程隐蔽检查记录54线-12管沟回填检查记录55线-13管道清管、测径记录56线-14管道试压记录57线-15阀门试验记录58线-16管道竣工测量成果表59线-17管道竣工地理信息表60线-18管道里程、转角、测试、标志桩埋设记录61线-19管道构筑物施工检查记

7、录62线-20阴极保护工程施工记录63线-21阴极保护桩测试记录64线-22辅助阳极、参比电极、绝缘保护器安装检查65线-23阴极保护站阴极保护电参数测试记录66线-24强制电流阴极保护电参数测试记录67线-25牺牲阳极埋设记录68线-26牺牲阳极电参数测试记录69线-27管道静电接地测试记录70线-28防雷接地电池测试记录71线-29音频检漏测试记录72线-30管道线路地貌恢复验收证书汇总表73线-31管道线路地貌恢复验收证书74线-32管道干燥记录75线-33PE管道工程检查清单76线-34PE燃气管道及构配件质量验收记录77线-35PE燃气阀门试压记录表78线-36沟槽开挖记录79线-3

8、7沟槽回填记录80线-38PE管焊接检查记录81线-39燃气管道连接施工检查记录（二）站场工程 = 1 * ROMAN I建筑工程82站建-01工程定位测量记录83站建-02基桩定位测量记录84站建-03地下障碍物确认单85站建-04竣工测量成果记录86站建-05钎探记录87站建-06地基验槽记录88站建-07地基异常现象处理记录89站建-08土建基础复测记录90站建-09设备基础检查验收记录91站建-10见证取样记录92站建-11试验报告目录93站建-12基础沉降观测记录94站建-13预制桩打桩记录95站建-14钢筋混凝土灌注桩施工检查记录96站建-15钻孔桩灌注混凝土检查记录97站建-16

9、振动沉管碎石桩施工记录98站建-17钢结构埋件焊接记录99站建-18基础二次灌浆施工检查记录100站建-19混凝土施工检查记录101站建-20混凝土冬期施工保温、测温记录102站建-21工程砌砖（石）检查记录103站建-22砌体配（加）筋记录104站建-23钢筋隐蔽验收记录105站建-24防腐工程施工记录106站建-25防火涂层施工记录107站建-26防水工程施工记录108站建-27防水工程试水检查记录 = 2 * ROMAN II工艺设备安装工程109站设-01设备基础检查记录110站设-02设备清理检查封闭记录111站设-03设备安装垫铁隐蔽工程记录112站设-04设备安装精平记录113站

10、设-05联轴器对中记录114站设-06高强螺栓连接检查记录115站设-07钢吊车梁安装记录116站设-08立式设备安装记录117站设-09卧式设备安装记录118站设-10火炬安装质量检查记录119站设-11受压容器压力试验记录120站设-12油系统冲洗检查记录121站设-13机组试运前系统确认记录122站设-14机器单机试车记录（一）123站设-15机器单机试车记录（二）通用类124站设-16联合试运行合格证书 = 3 * ROMAN III工艺管道安装125站管-01高压管件检查验收记录126站管-02管道补偿器安装记录127站管-03设备现场组焊记录128站管-04设备/管道防腐、保温、保

11、冷、涂漆施工记录129站管-05管架安装记录130站管-06-1工艺管道安装记录131站管-06-2工艺管道安装轴侧图132站管-07阀门试验记录133站管-08安全附件安装检查记录134站管-09管道静电接地测试记录135站管-10管道系统压力试验记录136站管-11设备/管道吹洗（吹扫）记录 = 4 * ROMAN IV采暖设备、管道安装137站暖-01热水炉安装合格证138站暖-02热水炉试运记录139站暖-03通、排风管道施工记录140站暖-04室内管道工程水压试验记录141站暖-05通水试验记录142站暖-06防腐工程施工检查记录143站暖-07防火涂层施工检查记录144站暖-08通

12、风设备安装记录艺145站暖-09通风空调系统调试记录 = 5 * ROMAN V给排水通风设备、管道安装146站水-01室内管道工程水压试验记录147站水-02通水试验记录148站水-03卫生器具蓄水试验记录149站水-04排水管道灌水试验记录150站水-05排水管道立管通球检查记录151站水-06雨水落水管灌水试验记录152站水-07防腐工程施工检查记录153站水-08污水管道渗水量试验记录 = 6 * ROMAN VI电气安装154站电-01电气照明安装检查记录155站电-02直流系统、不间断电源（UPS）安装检查记录156站电-03电力电缆试验记录157站电-04电缆（线）敷设及绝缘电阻

13、检测记录158站电-05阀型避雷器试验记录159站电-06氧化锌避雷器试验记录160站电-07接地网安装记录161站电-08接地电阻测试记录162站电-09设备（线路）电气性能测试记录163站电-10交流电动机试验记录164站电-11直流电机试验记录165站电-12交流电动机检查试运转记录166站电-13电测量指示仪表检验记录167站电-14变压器器身检查记录168站电-15电力变压器试验记录169站电-16绝缘油试验记录170站电-17交流耐压试验记录171站电-18变压器安装检查记录172站电-19变压器校验记录173站电-20组合式过电压保护装置试验记录174站电-21电流（压）继电器试

14、验记录175站电-22电压互感器试验记录176站电-23电流互感器试验记录177站电-24并联电容器试验记录178站电-25隔离（负荷）开关、跌落式熔断器检查记录179站电-26GL型电流继电器试验记录180站电-27中间、信号继电器试验记录181站电-28时间继电器试验记录182站电-29-1差动继电器试验记录（一）183站电-29-2差动继电器试验记录（二）184站电-30母线安装检查记录185站电-31自动开关调整记录186站电-32负荷开关试验记录187站电-33隔离开关跌落式熔断器试验记录188站电-34隔离开关安装调整记录189站电-35断路器检查调整记录190站电-36继电保护装

15、置的整定记录191站电-37-1发电机调试记录（一）192站电-37-2发电机调试记录（二）193站电-38微机继电保护回路调试记录194站电-39零序保护系统试验记录195站电-40高、低压配电柜安装检查记录196站电-41成套开关柜（盘）安装检查记录197站电-42保护、控制盘（屏）安装检查记录198站电-43直流屏检查调试记录199站电-44控制柜查线记录200站电-45太阳能极板安装检查记录201站电-46太阳能极板电压测试记录202站电-47_安装检查记录203站电-48接地极及系统安装竣工测量记录204站电-49蓄电池安装检查记录（三）穿（跨）越工程205穿跨-01顶管穿越套管验收

16、检查汇总表206穿跨-02顶管穿越顶管检查记录207穿跨-03回填土夯实施工记录208穿跨-04定向钻穿越回拖前检查记录209穿跨-05定向钻穿越管道就位检查记录210穿跨-06穿越管道水下成沟检查记录211穿跨-07穿越管道水下就位检查记录212穿跨-08穿越管道水下稳管检查记录213穿跨-09跨越管道就位检查记录214穿跨-10管道跨越索塔施工检查记录215穿跨-11管道跨越混凝土墩、塔检查记录216穿跨-12塔架检修平台，爬梯安装施工记录217穿跨-13跨越钢索（主索、锚固头）破断试验记录218穿跨-14跨越管道吊索拉力调试记录219穿跨-15基础检查验收记录220穿跨-16承台检验记录

17、221穿跨-17钢结构安装记录222穿跨-18管架安装记录223穿跨-19管道穿越工程隐蔽检查记录（四）仪表自动化安装工程224仪自-01仪表、设备交接清单225仪自-02（ ）表校验记录226仪自-03仪表回路联动调校检查记录227仪自-04物位仪表调校记录228仪自-05指示、记录仪调校记录229仪自-06流量测量节流装置检验记录230仪自-07硫化氢、水份分析仪调校记录231仪自-08就地指示仪（直读式压力计、温度计）调校记录232仪自-09显示仪表附加P、I、D调节器校验记录233仪自-10变送器、转换器、指示器校验记录234仪自-11仪表系统调试记录235仪自-12控制阀校验记录23

18、6仪自-13积算器调校记录237仪自-14计算单元调校记录238仪自-15调节阀调校记录239仪自-16调节阀、执行器、开关阀调校记录240仪自-17调节仪表比例度、重定特性试验记录241仪自-18仪表电缆敷设记录242仪自-19电缆（线）绝缘电阻测量记录243仪自-20仪表设备安装明细表244仪自-21仪表盘、柜查线记录245仪自-22节流装置安装检查记录246仪自-23安全栅、分配器、选择器调校记录247仪自-24分析仪调校记录248仪自-25工艺开关调校记录249仪自-26检测、调节系统及SCADA系统调试记录250仪自-27DCS、SCADA系统机柜、仪表盘、操作台安装检查记录 251

19、仪自-28仪表管路试压、脱脂、酸洗记录252仪自-29SCADA系统基本功能检测记录253仪自-30汇线槽、桥架安装检查记录254仪自-31模拟量输入调试记录255仪自-32主电缆安装检查记录256仪自-33数字量输入调试记录257仪自-34数字量输出调试记录258仪自-35变量地址表259仪自-36轴位移、轴振动检测装置校验记录（五）消防工程260消防-01火灾报警系统安装检查记录261消防-02报警、联锁系统及可编程序控制器（PLC）调试记录262消防-03可燃气体报警仪检查调试记录三道路工程263路-01混凝土强度报告汇总表264路-02路基、路面、路肩基层压实度汇总表265路-03路面

20、工程一览表266路-04路基道坡及截水沟加固一览表267路-05桥梁工程一览表268路-06挡墙及防护工程一览表269路-07涵洞工程一览表270路-08建筑物（构筑物）定位测量记录271路-09标高竣工测量成果记录272路-10地基验槽记录273路-11基坑（槽）钎探成果表274路-12地基异常现象处理记录275路-13砌筑砖（石）施工检查记录四无损检测276检-01管道焊缝射线检测报告277检-02管道焊缝射线检测报告（附页）278检-03管道焊缝射线检测综合报告279检-04管道焊缝超声波检测报告280检-05管道焊缝超声波检测报告（附页）281检-06管道焊缝超声波检测综合报告282检

21、-07管道焊缝全自动超声波检测报告283检-08管道焊缝全自动超声波检测报告（附页）284检-09管道焊缝全自动超声波检测综合报告285检-10磁粉检测报告286检-11磁粉检测报告（附页）287检-12磁粉检测综合报告288检-13渗透检测报告289检-14渗透检测报告（附页）290检-15渗透检测综合报告291检-16管道走向示意图292检-17无损检测返修通知单五监理、施工、检测用表（一）监理单位用表格293A01监理工程师通知单294A02不符合项通知295A03监理工程师巡视记录296A04HSE检查员巡视检查记录297A05平行检查记录298A06旁站检查记录299A07工程暂停令

22、300A08工程款支付证书301A09工程延期审批表302A10建设单位管理文件一览表303A11监理单位管理文件、指令及回执一览表（二）施工单位用表格目录304B01工程开工报审表305B02管理人员登记表306B03管理人员登记表（续表）307B04设备进场情况统计表308B05设备进场情况统计表（续表）309B06QHSE管理体系报审表310B07开工HSE报验表311B08HSE设施配备情况统计表312B09报审表（通用）313B10作业机组人员进场情况统计表314B11作业机组人员进场情况统计表（续表）315B12作业机组设备进场情况统计表316B13作业机组设备进场情况统计表（续表

23、）317B14作业机组HSE设施配备情况统计表318B15作业机组开工报验表319B16作业机组开工HSE报验表320B17施工测量放线报验表321B18施工组织设计（方案）报审表322B19工程技术文件报审表323B20工程物资进场报验表324B21工程质量报验表325B22分项/分部工程质量报验表326B23工程复工报审表327B24监理工程师通知回复单328B25不符合项整改情况报告329B26工程延期申请表330B27分包单位资质报审表331B28工程完工报验表332B29-1工程款支付申请表333B29-2工程款支付申请表334B30 报审表（三）检测单位用表格目录335C01工程开

24、工报审表336C02检测单位进场人员登记表337C03检测单位进场人员登记表（续表）338C04检测单位设备进场情况统计表339C05检测单位设备进场情况统计表（续表）340C06检测单位QHSE管理体系报审表341C07检测单位开工HSE报验表342C08工程技术文件报审表343C09工程物资进场报验表344C10不符合项整改情况报告345C11监理工程师通知回复单346C12工程款支付申请表（四）通用表格目录347D01监理工作联系单348D02备忘录六辅助部分349辅01组卷外封面350辅02组卷内封面351辅03组卷目录352辅04卷内备考表一、通用(tngyng)部分编制单位： 编制

25、人： 审核人： 日期： 年 月 日单位工程(gngchng)名称： 工程(gngchng)编号：工程(gngchng)说明编制单位： 编制人： 审核人： 日期： 年 月 日单位(dnwi)工程名称： 工程(gngchng)编号：开工(ki gng)报告单位(dnwi)工程名称： 工程(gngchng)编号工程地点工程类别计划开工日期年 月 日计划完工日期年 月 日工 程 内 容开 工 准 备 情 况审 查 意 见施工单位监理单位建设单位项目经理：(公章)年 月 日总监理工程师：(公章)年 月 日项目负责人：(公章)年 月 日停工(tn n)报告单位工程(gngchng)名称： 工程(gngch

26、ng)编号：工程地点工程类别停工日期年 月 日计划复工日期年 月 日停工原因 审查结果施工单位项目负责人：监理单位建设单位项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日项目负责人：（公章）年 月 日复工(f gng)报告单位(dnwi)工程名称： 工程(gngchng)编号：工程地点工程类别批准停工日期年 月 日复工日期年 月 日实际停工损失复工说明审查结果施工单位监理单位建设单位项目经理：（公章）年 月 日总监理工程师： （公章）年 月 日项目负责人：（公章）年 月 日交工(jio gng)项目表单位(dnwi)工程名称： 工程(gngchng)编号：序 号分部工程名称主要内容

27、开工、完工日期备注单 位数 量编制人：年 月 日施工单位技术负责人：年 月 日交工(jio gng)主要实物量表单位(dnwi)工程名称： 工程(gngchng)编号：序 号名称及规格单 位数 量完工日期备 注编制人：年 月 日施工单位技术负责人：年 月 日主要设备及备品、备件交接(jioji)清单单位(dnwi)工程名称： 工程(gngchng)编号：序 号设备名称及规格型号台数备品及备件备 注名称及规格件数移交（施工）单位技术负责人： 年 月 日监理单位监理工程师：年 月 日建设单位工程部代表：年 月 日建设单位运行部门接收：年 月 日合格证、质量(zhling)证明书汇总表序号设备或材料

28、名称型号规格数量生产厂名出厂日期及批号调拨单编号进场日期安装部位（起止桩号）编制人： 年 月 日施工单位技术负责人： 年 月 日单位工程(gngchng)名称： 工程(gngchng)编号：合格证、质量(zhling)证明书粘贴单单位工程(gngchng)名称： 工程(gngchng)编号：序 号设备名称及规格型号资料名称单 位数 量备 注移交（施工）单位代表： 年 月 日建设单位工程部代表： 年 月 日建设单位（生产运行）接收代表： 年 月 日主要(zhyo)设备说明书及随机资料交接清单单位(dnwi)工程名称： 工程(gngchng)编号：责 任 单 位事故发生日期事故发生部位事 故 性

29、质事故情况及原因分析：处理意见：附件摘录：施工单位设计单位技术负责人：（公章） 年 月 日设计负责人：（公章） 年 月 日监理单位建设单位总监理工程师：（公章） 年 月 日项目负责人：（公章） 年 月 日工程重大质量事故处理(chl)记录单位(dnwi)工程名称： 工程(gngchng)编号：责任单位事故发生日期事故发生部位事故性质事故经过说明处理意见质量鉴定情况工程质量鉴定单位代表： 年 月 日施工单位设计单位技术负责人：（公章）年 月 日设计负责人： （公章） 年 月 日监理单位建设单位质量监督机构总监理工程师：（公章）年 月 日项目负责人：（公章）年 月 日代表：（公章）年 月 日重大质

30、量事故处理(chl)鉴定报告单位工程(gngchng)名称： 工程(gngchng)编号：一般（大）事故(shg)处理鉴定记录事故名称事故单位发生日期事故性质质量 健康 安全 环境工程设计 工程物资 工程施工事故等级事故原因资源配置 管理原因 工艺原因 材料原因事故直接责任单位事故间接责任单位事故造成直接损失事故造成间接损失事故是否造成工期延误是 延误_天数否事故描述事故处理事故直接责任单位确认项目负责人： 日 期：事故间接责任单位确认项目负责人： 日 期：监理单位建设单位负责人： （公章） 年 月 日 负责人： （公章） 年 月 日 单位(dnwi)工程名称： 工程(gngchng)编号：序

31、号项目资料名称份数核查意见核查人结论：施工单位监理单位建设单位技术负责人：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日项目负责人：（公章）年 月 日_单位（子单位）工程质量控制资料(zlio)核查记录单位(dnwi)工程名称： 工程(gngchng)编号：序号分部工程名称验收结果备 注合 计 共 个分部工程，其中合格 项，合格率 % 。施工单位监理单位建设单位质检员：（公章）年 月 日质量负责人：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日项目负责人：（公章）年 月 日分部(fn b)工程质量验收汇总表单位工程(gngchng)名称： 工程(gngchng)编号：_分部(fn b)

32、（子分部）工程质量验收记录分项工程数施工单位技术部门负责人质量部门负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人序号分项工程名称检验批数施工单位检查验收结果验收意见123456质量控制资料验收单位分包单位代表 年 月 日施工单位代表 年 月 日勘察单位代表 年 月 日设计单位代表 年 月 日监理（建设）单位总监理工程师（建设单位项目技术负责人）年 月 日单位(dnwi)工程名称： 工程(gngchng)编号：完工日期年 月 日工程内容：质量鉴定：工程接收意见： 施工单位监理单位建设单位项目经理：（公章）年 月 日监理工程师：（公章）年 月 日项目负责人：（公章）年 月 日中间交工(jio gn

33、g)证书单位工程(gngchng)名称： 工程(gngchng)编号：合同号施工单位开工日期年 月 日完工日期年 月 日完工工程内容：工程检查意见： 施工单位设计单位监理单位建设单位技术负责人：（公章）年 月 日设计负责人：（公章）年 月 日监理工程师：（公章）年 月 日项目负责人：（公章） 年 月 日工程(gngchng)完工报告单位工程(gngchng)名称： 工程(gngchng)编号：交工(jio gng)证书单位工程(gngchng)名称： 工程(gngchng)编号：合同名称及编号申报单位实际开工日期 年 月 日完工日期年 月 日交工工程内容 工程遗留问题验收意见质量状况质量监督机

34、构：（公章）年 月 日施工单位项目负责人：设计单位监理单位建设单位项目经理：（公章）年 月 日设计负责人：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日项目负责人：（公章）年 月 日竣工(jngng)报告单位工程(gngchng)名称： 工程(gngchng)编号：合同名称及编号申报单位实际开工日期 年 月 日完工日期年 月 日工程内容 工程遗留问题验收意见施工单位项目负责人：设计单位监理单位建设单位项目经理：（公章）年 月 日设计负责人：（公章）年 月 日总监理工程师：（公章）年 月 日项目负责人：（公章）年 月 日未完工程项目明细表单位(dnwi)工程名称： 工程(gngchng)编号

35、：序号未完工程项目内容工程量未完原因处理意见施工单位监理单位建设单位技术负责人：（公章）年 月 日监理工程师：（公章）年 月 日项目负责人：（公章）年 月 日设计(shj)技术交底记录组织交底单位日期参加交底单位及人员设计交底内容及议定事项：（或附纪要）单位工程(gngchng)名称： 工程(gngchng)编号：项目名称会 审 记 录 内 容图号会 审 问 题 说 明问题类别处理意见重大一般施工单位设计单位监理单位建设单位技术负责人：（公章）年 月 日代表：（公章）年 月 日监理工程师：（公章）年 月 日项目负责人：（公章）年 月 日施工图审查(shnch)记录单位工程(gngchng)名称

36、： 工程(gngchng)编号：设计变更（修改(xigi)）通知单明细表单位(dnwi)工程名称： 工程(gngchng)编号：序 号设计变更通知单号页 数变更（修改）要点设计修改人 注：附设计变更通知单 份。编制人 年 月 日施工技术负责人 年 月 日设计变更通知单单位工程(gngchng)名称： 工程(gngchng)编号：通知单编号图纸档案号变更原因及内容：（附变更工程量及造价计算）另：附页（图） 张设计单位提出人： 年 月 日设计单位核准人： （公章） 年 月 日施工单位监理单位建设单位意见：技术负责人： （公章） 年 月 日意见：总监理工程师： （公章）年 月 日意见：项目负责人：

37、（公章）年 月 日施工(sh gng)变更联络单明细表单位(dnwi)工程名称： 工程(gngchng)编号：序号分部（分项）工程名称施工变更联络单编号页数变更内容(简述)申请人注: 附施工变更联络单 份 附件 份编制人： 年 月 日技术负责人：年 月 日施工(sh gng)变更联络单提出单位变更单编号设计图纸档案号 施工变更原因及内容（附变更工程量及造价计算）：编制人：年 月 日施工单位技术负责人：年 月 日审 查 意 见设计单位（公章）代表： 年 月 日监理单位（公章）代表： 年 月 日建设单位（公章）代表： 年 月 日单位工程(gngchng)名称： 工程(gngchng)编号：设备(s

38、hbi)、材料改代核定单图纸档案号 FORMTEXT 核定单号申请改代原因及内容： 申请单位（公章）： 技术负责人： FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 FORMTEXT 日设计单位核定意见：（公章）设计代表：年 FORMTEXT 月 FORMTEXT 日监理单位 FORMTEXT 审核人： FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 FORMTEXT 日建设单位 FORMTEXT 年 月 日审核人 ： （公章） FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 FORMTEXT 日审批人： （公章） FORMTEXT 年 FORMTEXT 月 FORMTEXT 日单位(dnwi)工程名称：

39、 工程(gngchng)编号：交桩记录(jl)交桩单位参加人员接桩单位参加人员监理单位参加人员序号桩号设计坐标实测坐标桩型地貌特征XYXY123456789101112备注：施工单位设计单位监理单位建设单位技术负责人： （公章）年 月 日代表： （公章） 年 月 日总/监理工程师：（公章）年 月 日项目负责人：（公章）年 月 日单位工程(gngchng)名称： 工程(gngchng)编号：设备进场(jn chn)检验记录分部分项工程名称设备编号设备名称型号及规格 设备检验情况：设备缺陷处理结果：施工单位监理单位建设单位记 录 员：班（组）长：技术负责人： （公章）年 月 日总/监理工程师：（公

40、章）年 月 日项目负责人：（公章）年 月 日单位(dnwi)工程名称： 工程(gngchng)编号：设备开箱检查(jinch)记录制造厂家装箱单号设备名称出厂日期型号规格出厂编号设备检查情况1.包装情况2.设备外观3.设备零部件4.其他技术文件检查情况1.装箱单份数2.合格证份张3.说明书份数4.设备图份张5.其他存在问题的处理意见设备移交单位施工单位代表（公章）年 月 日技术负责人（公章）年 月 日监理单位建设单位总/监理工程师（公章）年 月 日项目负责人（公章）年 月 日单位(dnwi)工程名称： 工程(gngchng)编号：甲供设备(shbi)统计表序号设备/仪器名称型号产地制造商安装地

41、点设备/仪器状况1234578910111213141516编制人： 年 月 日施工单位技术负责人： 年 月 日单位工程(gngchng)名称： 工程(gngchng)编号：序号材料名称规格型号产地制造商单位数量物资状况编制人： 年 月 日施工单位技术负责人： 年 月 日甲供材料(cilio)统计表单位工程(gngchng)名称： 工程(gngchng)编号：建设项目工地巡查(xnch)记录简表单位工程名称： 工程编号：序号内 容合格不合格不适用1施工前是否与有关部门进行施工交底，取得施工地段地下管线的详细资料2管材质量是否合格、符合标准3施工单位是否有专门技术人员，负责管线接口的管理4焊工是

42、否持证上岗5设备、管件、阀门是否具备出厂合格证6开挖前是否探测其他管线7沟槽深度是否符合要求8沟槽宽度是否符合要求9沟槽是否有安全措施（防止塌方）10回填材料是否符合要求11阀门清洗是否符合要求12管道连接前管端是否按要求处理13管道连接错边情况是否符合要求14管道对管连接后中心线偏差是否符合要求15PE管焊接是否使用全自动焊机16PE管焊接记录（包括焊接时间等）是否符合要求17焊缝无损检测是否合格（包括钢管、PE管）18管道防腐是否符合要求19警示带是否铺设，铺设质量是否符合要求20管道接口处包裹热缩带前，打磨、除锈是否合格21管材在现场堆放、排管是否采取保护措施，防止管道外表损伤22现场电

43、缆是否损伤23现场用电设备是否有漏电保护器24套管防腐是否合格25套管两端封堵是否符合要求26法兰螺栓是否防腐27阀门安装是否符合要求28放散井、阀门井砌筑是否符合要求29阴极保护系统是否安装合格30现场安全防护措施是否符合要求31回填是否符合要求32管道吹扫是否满足要求33强度试验是否符合要求34气密性试验是否符合要求35调压器安装是否符合要求36调压器压力测试是否符合要求37流量计、过滤器安装是否符合要求38施工日志是否记录及时、完整39剩余材料是否已安排退仓或转到其它工地使用40工程竣工是否符合计划结果： 合格 不合格 复检建设单位代表： 日期： 备注： 工程部经理： 日期： 工程竣工、

44、移交、通气联络单单位工程名称： 工程编号：一、工程地点： 设计压力： MPa二、管材、管径及长度：管材/管径总 计长度（m）体积（m3）三、阀门设置：序号地 下 管 或（架空管、立管）阀 门放散管（抽 水 管）阀 门品 牌规 格数 量品 牌规 格数 量四、配件设置：项 目品 牌规 格数 量备 注阴极保护系统检测井调压设备套管检查井抽水（放散）井燃气表箱警示桩（牌）其它五、本工程详情见附件1（包括：平面图 焊缝尺寸图 管线埋设断面图）。六、本报告提交当日，此项工程： 已通过强度和气密性试验，结果合格（结果见附件2，包括强度和气密性试验验收报告）； 施工质量验收合格；各配件，如阀门、套管检查口及阴

45、极保护系统检查桩等全部验收合格。各配件保护井全部验收合格；地下燃气管示踪线、警示带检测合格； 竣工图纸及有关资料已齐备； 全线具备了输配燃气的条件。七、注意事项： 碰口接气位置已开挖好/碰口接气前建设单位需预早 1 日通知施工承包单位开挖碰口接气工作坑； 碰口接气前请联络建设单位项目负责人 （电话： ）； 碰口接气工作将由 /工程建设单位代表督导； 建议由 /施工承包单位操作碰口接气，且必须制定完善的碰口接气操作方案；碰口接气位置请阅附图（附图 张）； 碰口接气后 须由工程建设单位发文告知房地产公司/用气单位/业主/物业管理，以便防止人们误动燃气设施及安全进行下一步置换点火供气； 需碰口接气的

46、一段新造管道，沿线的所有阀门均已检测及处于完全关闭状态，且距离碰口接气位置最近的第一个下游阀门后必须加装盲板； 其它： 请生产运行组在接收本报告后，请于 年 月 日前进行碰口接气操作。八、生产运行负责人： 九、建设单位总经理审核批准： 序号设备/仪器名称型号产地制造商购置时间安装地点设备/仪器状况1234578910111213141516编制人： 年 月 日施工单位技术负责人： 年 月 日施工单位供设备(shbi)统计表单位工程(gngchng)名称： 工程(gngchng)编号：序号材料名称规格型号产地制造商购置时间数量单位物资状况编制人： 年 月 日施工单位技术负责人： 年 月 日施工单

47、位供材料(cilio)统计表单位工程(gngchng)名称： 工程(gngchng)编号：隐蔽工程检查记录单位工程名称： 工程编号：隐蔽项目隐蔽部位施工图号隐蔽项目内容及简图检查结论施工单位监理单位建设单位班（组）长技术（质量）员技术负责人： （公章）年 月 日监理工程师：（公章）年 月 日项目负责人：（公章）年 月 日施工工作日志单位工程名称： 工程编号：日期： 年 月 日施工位置： 区域： 施工承包单位： 管道压力： 低压 / 中压天气： 晴 / 雨 / 阴天 到达/离开工地时间：（上午） /（下午） 施工人员总数： 施工机具情况： 照明和工地安全防护：好/缺乏/工地范围内回填试压自检土建

48、施工设备安装吹扫试验孔沟槽挖掘探伤工地视察工地会议打石/开石管道铺设防腐现场活动：铺地（临时/永久）材料/设备规格型号工程量每日已完成工程项目（工程量）配件设置单位单位单位单位现场草图或简单说明（或参阅后页工地位置图）意见： 附件 (页)要求竣工通气日期： 预计竣工通气日期： 工作进度记录： 满 意 / 误 期 已完成工程量百分率 （填上每日的工作最后记录） 已完成工程总量：工程工地负责人：填写：校对：审批：二、天然气管道工程表格(biog)（一）线路(xinl)工程测量(cling)放线记录单位工程名称： 工程编号：控 制 桩 测 量 放 线 内 容放线宽度桩 号里 程实测转角图纸转角管道中

49、心线左侧管道中心线右侧简图及地下障碍物情况描述：施工单位监理单位建设单位测量人： 技术（质量）员：技术负责人：（公章）年 月 日监理工程师：（公章）年 月 日项目负责人：（公章）年 月 日管沟开挖验收(ynshu)记录分部工程名称施工承包商序号起止桩号土壤类别管沟深度沟底宽度沟底长度设计 转角实际 转角结 论 检查验收意见：施工单位监理单位建设单位机组长：技术（质量）员：技术负责人：（公章）年 月 日监理工程师： （公章）年 月 日项目负责人： （公章）年 月 日单位(dnwi)工程名称： 工程(gngchng)编号：冷弯管制作(zhzu)检查记录分部工程名称管子弯曲设计要求技术标准管线及管段

50、编号 设计压力，Mpa管道型号规格管 道 材 质弯曲半径，mm弯曲角度，（）椭圆率，%壁厚减薄率，%附图（应注意尺寸和偏差）及弯曲方式等情况说明：检查结论：机组长：年 月 日技术质量员：年 月 日技术负责人：年 月 日单位工程(gngchng)名称： 工程(gngchng)编号：冷弯管(wn un)加工汇总表施工承包商序号钢管规格型号管号钢管长度防腐等级弯制角度弯管编号使用部位 机组长：年 月 日技术（质量）员： 年 月 日技术负责人：年 月 日单位工程(gngchng)名称： 工程(gngchng)编号：单位工程名称施工单位名称单位工程管道总长度实际施工管道长度其中管道规格/ 长度管道规格/

51、 长度管道规格/长度冷弯管规格/数量热煨弯头规格/数量规格/长度规格/长度穿跨越管道（本单位施工公路、铁路、河流、水塘、定向钻）公路穿越套管规格/数量套管规格/长度管道规格/数量管道规格/长度管道规格/数量河流、水塘穿越管道规格/数量管道规格/长度管道规格/数量管道规格/长度配重块规格/数量配重块规格/数量穿跨越管道（非本单位施工）管道规格/数量管道规格/数量管道规格/长度管道规格/长度地下障碍穿越固定墩门站、调压站、阀室设计预留管道长度站场名称设计预留管道总长度焊缝数量规格/数量规格/数量规格/数量焊接方式及长度自动焊规格/长度规格/长度规格/长度规格/长度半自动焊规格/长度规格/长度规格/

52、长度规格/长度起止（桩号）站场名称/间 距施工单位监理单位建设单位记录人：技术负责人：（公章）年 月 日监理工程师： （公章）年 月 日项目负责人：（公章）年 月 日管道(gundo)施工记录单位工程(gngchng)名称： 工程(gngchng)编号：管道安装施工(sh gng)记录分部工程名称施工承包商位置（桩号+里程）管道走向示意图钢管规格管号防腐等级单根管长（m）累计长度（m）焊口编号施工日期备注：机组长： 年 月 日技术（质量）员： 年 月 日技术负责人：年 月 日单位工程(gngchng)名称： 工程(gngchng)编号：管道(gundo)焊口统计表焊接机组代号 起止桩号（包括临

53、时加桩）焊口数量（道）RT数量（道）UT数量（道）返修口数（道）备 注机组长：年 月 日技术（质量）员：年 月 日技术负责人：年 月 日单位(dnwi)工程名称： 工程(gngchng)编号：施工承包商起止桩号防腐材料工程数量管道规格防腐、保温材料防腐、保温施工材料、结构、等级、厚度：施工方法及措施：施工质量（执行标准、各部施工质量检查及有关数据结果）： 施工单位监理单位建设单位机组长：技术（质量）员：技术负责人：（公章）年 月 日监理工程师：（公章）年 月 日项目负责人：（公章）年 月 日管道防腐补口、保温施工(sh gng)记录单位(dnwi)工程名称： 工程(gngchng)编号：防腐(

54、fngf)补口剥离强度试验记录表日 期试验区段试验位置（焊口编号+ m）试验宽度（cm）试验长度（cm）试验温度（）剥离强度N/cm试验结果 对PE对光管对焊道施工单位监理单位建设单位试验人：技术（质量）员：技术负责人： （公章）年 月 日监理工程师： （公章）年 月 日项目负责人： （公章）年 月 日单位(dnwi)工程名称： 工程(gngchng)编号：管道(gundo)防腐绝缘层电火花检测记录检测区段区段(“桩号+里程”的起止点)防腐等级防腐层结构检测部位设计要求检测电压（kV）现场实际检测电压（kV）管道主体补口补伤其他检 测 结 果漏点部位处理措施复测结果（填写“合格”）漏点部位处理

55、措施复测结果（填写“合格”）施工单位监理单位建设单位检测人：技术（质量）员：（公章）年 月 日监理工程师（公章）年 月 日项目负责人（公章）年 月 日单位(dnwi)工程名称： 工程(gngchng)编号：管道(gundo)埋深抽查记录施工承包商抽查位置（桩号+相对长度）测点埋深（m）不合格点连续长度（m）处理措施结果确认设计实测 施工单位监理单位建设单位技术（质量）员：技术负责人： （公章）年 月 日监理工程师： （公章）年 月 日项目负责人： （公章）年 月 日单位(dnwi)工程名称： 工程(gngchng)编号：管道工程隐蔽检验(jinyn)记录起始桩号设计图号管道规格材 质管道实长隐

56、蔽工程检查内容焊口数量（道）防腐层结构类型防腐补口材料检漏电压（KV）除锈方法、等级弯头数量（个）弯管数量（个）穿越地下光缆（个）穿越地下管道（处）细土回填粒径（mm）原土回填粒径（mm）说明及平面简图：施工单位监理单位建设单位班（组）长技术（质量）员：技术负责人：（公章）年 月 日监理工程师： （公章）年 月 日项目负责人： （公章）年 月 日单位(dnwi)工程名称： 工程(gngchng)编号：管沟回填(hutin)检查记录分部工程名称工程部位检 查 内 容起止区间（“桩号+长度”区间）细土回填情况二次回填情况地貌恢复情况其他情况检查意见： 施工单位监理单位建设单位技术（质量）员：技术负

57、责人：（公章）年 月 日监理工程师：（公章） 年 月 日项目负责人：（公章） 年 月 日单位工程(gngchng)名称： 工程(gngchng)编号：管道(gundo)清管、测径记录施工承包商桩区间管道规格清管球（器）型号清管长度 m 测径仪型号测径板直径 mm清管测径起止时间 至 h清管器速度 km/h清管测径情况记录结 论 施工单位监理单位建设单位技术（质量）员：技术负责人： （公章）年 月 日监理工程师： （公章）年 月 日项目负责人： （公章）年 月 日单位工程(gngchng)名称： 工程(gngchng)编号：管道压力(yl)试验记录施工承包商桩区间管道规格 mm图纸档案号管线长度

58、 m 试压介质设计压力 Mpa试压起止时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分强度试验压力MPa稳压时间min压降MPa严密性试验压力MPa稳压时间min压降率%试验过程描述结论施工单位监理单位建设单位试压负责人：技术负责人：（公章）年 月 日监理工程师：（公章）年 月 日项目负责人：（公章）年 月 日单位(dnwi)工程名称： 工程(gngchng)编号：阀门试验(shyn)记录分部工程名称名称规格型号填料数量公称压力（Mpa）强度试验严密性试验试验及外观检查情况介质压力Mpa时间min介质压力Mpa时间min 施工单位监理单位建设单位试压负责人：技术负责人：（公章）年 月 日 监理工

59、程师：（公章）年 月 日项目负责人：（公章）年 月 日单位(dnwi)工程名称： 工程(gngchng)编号：管道竣工(jngng)测量成果表单位(dnwi)工程名称： 工程(gngchng)编号：测点位置（焊口编号或桩号）管号坐标管顶绝对高程（ m ）备注XY施工承包商监理分部建设单位技术（质量）员：技术负责人： （公章）年 月 日监理工程师： （公章）年 月 日项目负责人：（公章）年 月 日说明：竣工测量要求每5道焊口(中间隔3道焊口，中间3道焊口的管号、管长正常填报、坐标不填)和弯管、弯头的两端焊口都要进行测量，并在“备注”栏里注明“弯头”或“弯管”管道(gundo)竣工地理信息表分部工

60、程名称施工承包商:焊口编号管号单根管长（m）标段连续里程（km）备注技术（质量）员：技术负责人： 年 月 日 年 月 日说明：本统计表在标段管线闭合后填写；标段连续里程是指以标段起点作为零里程点。单位工程(gngchng)名称： 工程(gngchng)编号：序号桩 名埋设位置（X/Y/L）埋设日期桩体结构埋深(m)备 注X： Y： L： X： Y： L：X： Y： L：X： Y： L：X： Y： L：X： Y： L：X： Y： L：X： Y： L：X： Y： L：X： Y： L：说明：技术（质量）员： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日管道里程、转角(zhunjio)、测试、标志桩等埋设记录