（推荐精选）肿瘤放射治疗

1、肿瘤的放射治疗1 放射治疗技术放疗在肿瘤治疗中的作用常见肿瘤的放射治疗肿瘤的放射治疗2 放射治疗技术放疗在肿瘤治疗中的作用常见肿瘤的放射治疗肿瘤的放射治疗3 放射治疗技术远距离照射(外照射)近距离照射(内照射)开放性同位素治疗(内照射)Cancer HospitalCAMS/PUMC4 放射治疗技术-远距离照射常规照射三维适形放疗调强适形放疗Cancer HospitalCAMS/PUMC图像引导放疗立体定向放疗g刀: g射线X刀: X射线术中照射5 Implementation of New Radiation Techniques in CAMS & PUMCSRT: 19953D-CRT

2、: 1996IMRT: 2001IGRT: 2007 with IGRT LinacIntraoperative radiotherapy: 20076 放射治疗技术进展常规3D-CRTIMRTIGRT生物调强?治疗机 X线机/C060加速器 加速器 加速器 加速器 加速器 (多叶光栅MLC) (MLC) (MLC/EPID) (MLC/EPID) (射野影像EPID) (EPID) 椎形束CT 椎形束CT模拟定位 X线/模拟机 CT模拟定位机影像 CT/MR/PET-CT计划系统 无/二维 正向计划系统 逆向计划系统生物靶区 无 无 无 无 有二维 三维 四维(+时间) 计算机技术影像技术影

3、像和计算机技术分子影像7 放射治疗技术进展常规3D-CRTIMRTIGRT生物调强?二维 三维 四维(+时间) 8 9 常规照射10 激光+透视摆正体位制作面罩位置固定11 透视下确 定靶区 的上下 前后界 照定位片 贴+字 看深度 标下界12 勾画靶区13 制作模板14 模板校位15 制作铅块16 治疗体位验证加速器治疗17 验证片18 常规照射与IMRTCa Cancer J Clin, 55:117, 200519 放疗新技术常规放射治疗IMRTIGRT20 胃癌常规和IMRT比较21 IMRT 与 3D-CRT22 鼻咽癌的调强放疗(IMRT)23 8 Linear Accelerat

4、ors2 CT simulator1 Simulators16 Inverse TPSLantis/Varis(Local Internet)Dept. of Radiation OncologyCancer Hospital CAMS & PUMCPinnacle: 12CMS: 1Brain Lab/TMS/ElektaNucletronElekta: 2(IGRT)Varian: 3Siemens: 1EMI: 1Mobetron: 124 三维适形和调强适形放疗的步骤体位固定CT模拟剂量评估/验证 CT模拟校位网络传输计划文件射野验证治疗计划治疗25 26 靶区定义GTV = Gros

5、s Tumor VolumeCTV = Clinical Target VolumePTV = Planning Target VolumeOR = Organs at RiskICRU report 62ITV = Inner Target Volume27 临床靶区(CTV)ICRU report 62CTV和GTV一样是单纯临床解剖概念，包括 任何已知的肿瘤，也包括任何临床上怀疑但 未证实的浸润(亚临床病灶).GTV周围亚临床灶的浸润可通过显微镜检查 证实.同一个肿瘤区(GTV)可以有两个或两个以上 临床靶区(CTV).临床上高危的局部区域复发区域，需要照射 以降低局部区域复发率.28

6、T1cNoMo, Gleason 6,PSA 611位医生勾画CTV 平均CTV 105 cc (min 39.9, max 180.5)最小/最大比值: 4.5 Jeanneret & Mirimanoff, submitted 2005前列腺癌医生间靶区定义的差别和偏移29 30 31 32 调强适形和三维适形放疗计划33 Radiotherapy for Nasal NK/T Cell LymphomaIMRT34 35 36 37 38 39 40 41 调强适形放疗适应症头颈部肿瘤: NPC, 颅内肿瘤, 上颌窦癌胸部肿瘤: 食管癌, 肺癌, 胸腺肿瘤腹部肿瘤: 前列腺癌, 胰腺癌,

7、 直肠癌42 术中照射电子线手术中可移动式加速器43 其他新技术图像引导放疗（IGRT）四维CT44 解决方法图像引导放射治疗 Image Guided RadioTherapy45 IGRT的实现方式46 调强和适形放疗病人数量统计项 目2002200320042005200620073D-CRT病人数324502 880 1052343189IMRT病人数7984140231251401简化IMRT1197651060合计4035861020140213591650IMRT和3D-CRT所占比例12%17%27%38%0%47 IMRT/IGRT的临床意义改变分次照射模式提高肿瘤照射剂量减

8、少正常组织照射剂量Cancer HospitalCAMS/PUMC提高局部控制率和生存率降低正常组织毒副作用使以前不能常规照射的病人,接受治疗高分割照射,节约资源48 剂量 (Gy)%局部控制率照射剂量和局部控制率曲线Levegrun S, 2000MSKCC: 前列腺癌照射剂量(Gy)49 MDACC: 随机分组研究照射剂量对生存率的影响(1)月(治疗后)Pollack A, et al. IJROBP, 53:1097, 20026年无失败生存率78 Gy: 70%70 Gy: 64%50 前列腺癌: 提高照射剂量作者Year分期PSA(ng/ml)例数剂量放疗PFS/bNED生存率(5年

9、)MDACCPollack2000cT1-3N0M015015170 Gy78 Gy常规三维适形69%*79%P0.05PROG95-092005cT1b-T2bN01519719570.2 GyE79.2 GyE质子+光子61.4%80.4%P0.001NACanada2005cT2-3pN0M0535166 Gy75 Gy常规IM+常规29%#61%P=.002494%92%CKVO96-10Dutch2006T1b-4N0M06033233768 Gy78 Gy常规常规+IMRT54%64%P=0.0151 HK: 随机分组随机分组IMRTGTV/GTVn=68-72 GyPTV=66-

10、68 Gy面颈联合野DT 68 Gy: 鼻咽Pow EH, et al, IJROBP, 66:981-991, 2006鼻咽癌T2N0-1M0接受单纯放疗未接受化疗或即往放疗全部随诊12个月IMRT降低正常组织毒副作用52 HK: IMRT剂量限制条件50%双侧被保护腮腺20 GyIMRT降低毒副作用Pow EH, et al, IJROBP, 66:981-991, 200653 HK: 结果IMRT(n=24)CRT(n=21)P放疗后12个月恢复至少25%流量 全部腺体流量50%4.8%0.05 腮腺流量83.3%9.5%0.05QoL0.05腮腺平均体积(cm3)31.630.2腮腺

11、平均照射剂量(Gy)61.532.20.0001腮腺基线流量(mL/min)2.891.86腺体总流量(mL/min)0.900.9157 HK: 腮腺功能Kam MKM, et al, JCO, 25:4873-4879, 2007IMRT降低正常组织毒副作用2D-RT(n=28)IMRT(n=28)P2-4度RTOG口干(6周)85.7%46.4%0.0022-4度RTOG口干(1年)82.1%39.3%0.001腮腺流量(疗前后比值,6周) (mL/min)0.090.390.0001腮腺流量(疗前后比值,6月) (mL/min)0.040.700.0001腮腺流量(疗前后比值,1年)

12、(mL/min)0.050.9090精原细胞瘤I期IIA-B期 放疗放疗95 (10年)80宫颈癌I-II期III-IV期 放疗化疗放疗化疗60-8010-50前列腺癌T1-T3放疗激素75-90肛管癌T1-T4放疗+化疗64恶性淋巴瘤I-II期放疗50-90肺癌T1-T2N0M0立体定向放疗50-70食管癌局部晚期放疗化疗8-1670 根治性放疗放疗可以治愈的良性或低度恶性疾病颅内动静脉畸形疤痕侵袭性纤维瘤病骨巨细胞瘤朗格罕氏组织细胞增生症良性疾病低度恶性肿瘤71 辅助性放疗以手术或化疗为主要治疗手段， 联合放疗可以进一步：提高生存率或提高无病生存率或降低局部区域复发率72 病理类型临床分期

13、主要治疗辅助治疗生存率提高绝对值 (%)局控率提高绝对值 (%)直肠癌II-III期手术同步放化疗5-1010-20乳腺癌早期根治术后保留乳房手术放疗放疗5-103-720-30食管癌III期手术放疗10霍奇金淋巴瘤I-II期化疗放疗10-15 (DFS)前列腺癌pT3根治术放疗20-40 (DFS)10-15Wilms瘤T3-T4手术+化疗放疗10-2030软组织肉瘤T2-T4手术放疗30-40辅助性放疗结果73 T1-2前列腺癌手术治疗结果例数无生化失败生存率%(5年)无生化失败生存率%(10年)疾病相关生存率%(10年)全组病人1000787597 T1 T232%58%85728567

14、9799 Gleason 2-4 Gleason 5-6 Gleason 7 Gleason 8-1011%62%23%4%8984594988795641100989982 PSA 2073%18%7%876950856946999596Hull GW, et al. J Urol, 167:528-534, 200274 前列腺癌根治术后放疗适应证切缘阳性前列腺包膜受侵或病理T3-4术后PSA持续增高Gleason 8-10分75 前列腺癌根治术后放疗RCT病理证实为前列腺癌(1992-2001)和76岁, WHO 0-1和病理pT2-3N0M0包括至少一项 肿瘤侵出包膜 切缘阳性 肿瘤侵

15、犯精囊EORTC 22911: 入组条件Bolla M, et al, Lancet, 366:572, 200576 前列腺癌根治术后放疗RCTEORTC 22911: 结果(中位随诊5年)术后放疗(n=482)术后观察(n=486)P5年无生化进展生存率74.0%52.8%0.00015年生化失败率21.4%44.2%0.00015年局部区域失败率5.4%15.4%0.00015年临床失败率8.8%19.0%0.00015年远处转移率6.1%6.3%0.66895年总生存率93.1%92.3%0.6796Bolla M, et al, Lancet, 366:572, 200577 前列腺

16、癌根治术后放疗RCTEORTC 22911: 结果无生化失败生存率无临床失败生存率Bolla M, et al, Lancet, 366:572, 200578 前列腺癌根治术后放疗RCTEORTC 22911: 毒副作用术后放疗(n=482)术后观察(n=486)PIII度毒副作用4.2%2.6%0.0726IV度毒副作用无无Bolla M, et al, Lancet, 366:572, 200579 前列腺癌根治术后放疗RCTSWOG 8794: 结果(中位随访10.6年)术后放疗(n=214)观察(n=211)P无PSA复发生存率(中位)10.3年3.1年0.001PSA复发34.9%

17、64.0%无远处转移生存率(中位)14.7年13.2年0.06远处转移35.5%43.1%0.0001无复发生存率13.8年9.9年=0.001总生存率14.7年13.8年0.16接受激素治疗(5年内)10%21%3000病人接受不同分次方式照射骨转移疼痛的放疗结论疼痛缓解率和缓解期单次和多次照射疗效相同较多的单次照射病人需再程治疗86 单发脑转移治疗方法的随机研究中位生存期（月）Pathell（1990） 48 3.8 10单纯放疗手术+放疗例数Vecht（1993） 63 6.0 10Mintz（1996） 84 6.3 5.687 很快缓解神经症状脑转移的放射治疗理想的分割方式不明预计生

18、存期长的病人可用长分割单发脑转移手术+放疗优于单放88 综合治疗的模式放疗+手术放疗+化疗手术+放疗+化疗同步放化疗放疗+热疗化疗+手术化疗+热疗89 术后放疗作为标准治疗原则头颈部癌术后III期食管癌术后乳腺癌保留乳房手术乳腺癌改良根治术后III-IV期肺癌局部晚期喉癌任何手术未切净的恶性肿瘤恶性胸腺瘤软组织肉瘤术后颅内恶性肿瘤90 同步放化疗的理论基础 优点 控制潜在或亚临床转移灶化疗药物起放射增敏作用提高局部控制率改善远期生存率 缺点 正常组织毒性限制了放化疗同时应用91 DNA 的完整性是细胞正常增殖所必须DNA双链断裂是辐射所致最关键的损伤细胞核DNA双链断裂是辐射引起各种生物效应最

19、基本的损伤92 同步放化疗常用的药物核苷酸类似物: 5-FU, 健择 拓扑异构酶I抑制剂: 喜树碱类紫杉类：紫杉醇等铂类: 顺铂, 奥沙利铂93 健择的放射增敏作用Cancer Res, 60:6080, 2000Clin Cancer Res, 7:314, 200194 照射对细胞周期的影响CNE-1细胞系0Gy 2Gy 4Gy 6Gy 95 Cdc2Tyr15 cdc2Cyclin B1b-actinCNDAC (h) - 24 26 28 30 32 36 40 40UCN-01 (h) - - 2 4 6 8 12 16 -Abrogation of CNDAC-induced G2

20、 arrest by UCN-01 was associated with dephosphorylation of cdc296 Induction of Apoptosis by UCN-01 abrogation of CNDAC-induced G2 arrestControlCNDAC 24hCNDAC 26hUCN-01 2hCNDAC 28hUCN-01 4hCNDAC 32hUCN-01 8hCNDAC 36hUCN-01 12hCNDAC 48hUCN-01 24h% of Sub G1 orTUNEL positiveTUNELASSAY97 同步化放疗作为标准治疗原则II

21、I期NSCLC根治性治疗肛管癌晚期食管癌辅助治疗II-III期直肠癌II-III期胃癌局部晚期喉癌局部晚期胰腺癌胶质母细胞瘤Cancer HospitalCAMS/PUMC98 RTOG 91-11: 入组条件声门或声门上喉鳞状细胞癌（n = 574）III or IV 期除外T1 病变除外部分T4病变（肿瘤侵透甲状软骨或舌根受侵 1cm 无远地转移RTOG 91-112000 ASCO晚期喉癌的同步放化疗99 顺铂/5FU x 2 同步放化疗(顺铂) 单纯放射治疗 顺铂/5-FU RT x 1 全喉切除 RTCR, PRNRRTOG 91-112000 ASCO晚期喉癌的同步放化疗RTOG

22、91-11: 随机分组100 85%93%92%76%86%87%Induction CTConcurrent CT (p=0.97 vs. Induction)RT alone (p=0.044 vs. Induction)RTOG 91-11: 远处转移率晚期喉癌的同步放化疗101 42% 8%0%Late Toxicity Grade 3 4 559%19%2%43% 5%0%Induction (Control)Concurrent (p=0.0047)RT alone (p=0.22)69%74%88%71%85%64%RTOG 91-11: 喉功能保存率晚期喉癌的同步放化疗102

23、RTOG 91-112000 ASCORTOG 91-11: 治疗效果晚期喉癌的同步放化疗诱导化疗放疗同步化放疗单纯放疗喉保存率(%)758870局部控制率(%)617856103 结 论功能保存生存率: 与单纯放射治疗相比，DDP/5FU 诱导化疗并未显示出优势。化疗可以阻止远地转移发生。三组总生存率无差别。同步放化疗(DDP)显著地提高了喉保存率,是今后以功能保存为目的有效治疗手段。RTOG 91-112000 ASCO104 INT-0116: 总生存率手术化放疗P中位27 月36 月0.0053-y OS41%51%0.005Macdonald JS, et al. NEJM, 345

24、:725, 2001胃癌根治术后同步化放疗(RCT)105 D2术后的同步化放疗Kim S, et al. IJROBP, 63:1279-1285, 2005Kim(南朝鲜): 结果106 头颈部鳞癌: 口咽/下咽/喉 III-IV期无远处转移(1998 AJCC) 卡氏评分60 主要器官功能基本正常 既往未放疗及化疗美国: 入组条件Bonner JA, et al. NEJM, 354:567-578, 2006头颈部鳞癌分子靶向放疗(RCT)107 美国: 结果Bonner JA, et al. NEJM, 354:567-578, 2006头颈部鳞癌分子靶向+放疗(RCT)108 美国

25、: 结果Bonner JA, et al. NEJM, 354:567-578, 2006头颈部鳞癌分子靶向+放疗(RCT)放疗Cetuximab(n=211)放疗(n=213)P中位局部区域控制(月)24.414.90.013年局部区域控制率(%)473450%的病人接受BCT日本和香港: 30%中国大陆: 10%121 122 放射治疗技术放疗在肿瘤治疗中的作用常见肿瘤的放射治疗肿瘤的放射治疗123 常见恶性肿瘤的放射治疗循证医学肺癌鼻咽癌食管癌乳腺癌直肠癌恶性淋巴瘤124 鼻咽癌根治性放疗疗效提高单位时间例数5年OS(%)中国医学科学院肿瘤医院1958-19781989-19991379

26、90541.476.1中山医肿瘤医院197419991302133347.075.9 (4年)江苏省肿瘤医院1971199114223246.674.5Yi JL, et al. IJROPB, 65:161-167, 2006Qin DX, et al. Cancer, 61:1117-1124, 1988Cancer HospitalCAMS/PUMC125 鼻咽癌调强适形放疗结果AuthorYearNoLC(%)OS(%)DFS(%)DMFS(%)Gao200714793.293.572.674.4 (3-yr)Zhao200460 96.775.0 85.0 (3-yr)Zhao200

27、612293.285.1 85.6 (3-yr)Pan200623094.685.0 (2-yr)Cancer HospitalCAMS/PUMC126 放疗在NSCLC治疗中的地位64.3%4.7%的NSCLC接受放疗45.9%4.3%为首程治疗18.3%1.8%为复发和进展病例的治疗(later for recurrence or progression)Cancer HospitalCAMS/PUMC127 放疗在NSCLC的作用 分期相关性Stage I: 41.0%5.5%Stage II: 54.5%6.5%Stage III: 83.5%10.6%Stage IV: 65.7%7

28、.6%128 I期NSCLC立体定向放疗结果作者时间例数分次剂量BED局部控制 (%)5年OS(%)中位随访(月)Uematsu20035050-60 Gy/5-10次不同945836Baumann200613830-48 Gy/2-4次60-120 Gy85 (3)40 (3 CSS)33Onishi200725718-75 Gy/1-22次100 Gy 100 Gy84 (5)*37 (5)70.8*30.238Lagerwaard20071973 x 20 Gy5 x 12 Gy180 Gy132 Gy94 (2)12Nagata2005454 x 12 Gy106 Gy98 (2)72

29、-83 (3)30Nyman2006453 x 15 Gy113 Gy80 (粗)3043Timmerman2006703 x 20 Gy3 x 22 Gy180 Gy211 Gy95 (2)54.7 (2)18Xia2006435 x 10 Gy100 Gy95 (3)91 (I期)3年64 (II) 3年27*p0.05129 常规剂量分割方式 每次1.8-2 Gy,每天一次, 每周5 次, (休2天 ) 连续 5 7 周, 完成疗程超分割照射 每次1.1-1.6 Gy, 每天二次, 每周5次大分割照射 每次2.2-20 Gy, 间隔时间为1-3天或单次加速超分割照射放射治疗的剂量分割模式

30、Cancer HospitalCAMS/PUMC130 局部晚期NSCLC的治疗放射治疗与化疗的综合治疗是局部晚期NSCLC的治疗策略! Level of Evidence: IGrade of Recommendation: A131 局部晚期NSCLC序贯化放疗放疗+DDP放疗生存获益P2年生存率 (%)191540.0055年生存率 (%)7520.005HR0.87荟萃分析(22 RCT, 3033例病人)DDP 40-120mg/m2/cycle, total dose 120-800mg/m2radiation dose: 50Gy/20f- 65Gy/ 30f132 局部晚期NS

31、CLC序贯化放疗放疗+化疗优于单纯放射治疗放疗+化疗能够降低远地转移率放疗+化疗对局部控制率无明显影响放疗+化疗对脑转移发生无明显影响133 0255075100012345随机后时间生存比例P-value (log-rank): 0.038 Dead/Total MSTSeq 50 163/199 14.6 mo.Con 1 147/200 17.1 mo.RTOG 9410: III期NSCLC 同步放化疗 vs 序贯放化疗 134 放疗在SCLC治疗中的地位53.6%3.3%SCLC病例在其疾病的不同时期需要接受放射治疗45.4%4.3%为首程治疗8.2%1.5% 为复发和进展病例的治疗

32、(later for recurrence or progression)135 局限期 SCLC: 联合化疗加胸部放疗A meta-analysis of 13 trials化疗 n=992化疗+ 放疗 n=1111生存率 (%)012345020406080100年Pignon et al 1992p=0.001136 荟萃分析结果PCI对生存率的作用137 荟萃分析结果PCI对颅内复发率的影响138 荟萃分析结果PCI对颅内复发的作用139 PCI 荟萃分析结果PCI组3年生存率提高了5.4（20.7 VS 15.3）PCI组死亡的相对危险性（RR）为0.84（95% CI=0.73-0

33、.97, P=0.01）DFS提高（RR0.75, 95% CI=0.65-0.86,P0.001）脑转移率降低（RR=0.46, 95% CI=0.38-0.57, P0.001）140 Surgical Treatment Results by StageStage 5-year Sur. Rate0-123N(-)N(+) 83.3-92.9% 46.3-53.5% 6.7-15.1% 39.3-47.5% 10-25%141 食管癌根治性放疗结果(常规照射)AuthorYearNo.Overall survival1-Y3-Y5-YShanghai1978102348.4%19.4%1

34、4.6%Yin WeiBo1980379838.1%13.1%8.3%Zhu XiaoZhen1988272244168.8%Yang MinSheng1992116045.9%19.6 %13.3%Chen YanTiao1994111055.9%20.813.8%Ji YongXi199878050.6%17.1%10.5%Cai Ping2006528-19.9%8.7%Little Improvement in the Past 20-30 Years!142 食管癌三维适形放疗的初步结果AuthorYearNDose1-LC3-LC1-OS3-OSBao20065660-70 Gy/

35、6-7w 81%49%75%45%Han2005445870Gy/5-7w88.64-69.15-Shen20078150-76 Gy/5-7.6W88.1 75.8 69.1 39 Zhang200552CF:70Gy/35f/7w60.531.753.427.852CF:40Gy/20/4w3D:30Gy/10f/2w80.261.672.451.5P0.05P5 cm, 化疗后肿瘤缩小147 乳腺癌保乳术后放疗148 放疗在保乳治疗中的作用RCT: 保乳手术vs保乳手术+放疗Swedish 1981-1988 381 2 阴性Q无 18 292 92 (5)Milan III 1987-

36、1989 601 2.5 +/- QCMF/TAM 24 978 78 (10)Ontario 1984-1989 837 4 阴性L无 40 1872 74 (10)NSABP B06 1976-1984 1265 4 +/- LL-Pam/5FU 35 1058 62 (12)NSABP B21 1989-1998 1009 1 阴性LTAM 12 6- - (6)*Scottish 1985-1991 556 4 +/- WECMF/TAM 28 685 88 (5)British 1981-1990 399 5 +/- WECMF/TAM 35 13- - (5)BASO II 199

37、2-2000 1172 2 阴性WETAM 5 298 98 (4)*West Midlands 1995 707 4 Clin- WETAM 13 4- - (2)*Tampere 1990-1995 152 2 阴性L无 18.1 7.598.6 97.1(6.7)CALGB 1994-1999 647& 2 +/-QTAM 1.3 0- - (2.3)Toronto 1992-2000 769$ 5 +/-?TAM 5.7 0.5(3.4)SweBCG 1991-1997 1187 5 阴性L 14 493 94 (5) 肿瘤大淋巴结手术 局部复发率% 生存率%单位 时间 例数小(cm)

38、状态方式化疗 CS CS+RT CS CS+RT(年 CS=保乳手术，RT=放射治疗，L=局部切除，Q=象限切除，WE=扩大切除，TAM=三苯氧胺，*粗复发率，&年龄70岁、ER阳性，$年龄大于50岁。 149 BCT放疗对乳腺局部复发的影响RCT (局部复发率) RT(-) RT(+)LN (-)Swedish 18% 2% - - - - RT(-) RT(+)LN (+) RT(-) RT(+)全组Milan III 12% 2% 27% 4% 18% 2%ECOG 40% 18% - - - -NSABP 32% 12% 41% 5% 35% 10%Scottish 44% 14% 2

39、5% 3% 28% 6%British 32% 9% 39% 20% 35% 13%Ontario 40% 18% - - - -150 EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005放疗对局部复发率和生存率的影响EBCTCG: Meta Analysis1995年开始的随机对照研究78个RCT, 42000人放疗vs无放疗: 23500人大手术vs小手术: 9300人大手术vs放疗: 9300人151 EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 20056097例腋窝淋巴结阴性: BCS vs BCS+RTBCT放疗对局部复发率和生存率的影响Meta

40、 analysis: 10 trials局部复发率乳腺相关死亡率152 BCT放疗对生存率的影响RCT (overall survival) RT(-) RT(+)LN (-)Swedish 90% 91% - - - - RT(-) RT(+)LN (+) RT(-) RT(+)全组Milan 95% 98% - - 92% 92%ECOG 72% 74% - - - -NSABP 74% 78% 62% 70% 58% 62%Scottish - - - - 72% 74%153 BCT放疗对局部复发率和生存率的影响Meta analysis: 10 trialsEBCTCG. Lance

41、t, 366:2087-2106, 20051214淋巴结阳性: BCS vs BCS+RT局部复发率乳腺相关死亡率154 EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 20057311例BCS+腋淋巴结清扫(17%淋巴结阳性):BCT放疗对乳腺相关和总生存率的影响Meta analysis: 10 trials乳腺相关死亡率总死亡率BCS vs BCS+RT155 EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005放疗对局部复发率和生存率的影响EBCTCG: Meta Analysis手术手术+放疗绝对值PBCS 5年局部复发率 15年乳腺癌死亡率 15年

42、总死亡率26%35.9%7%30.5%19%5.4%5.3%0.00020.005全乳切除+AC+LN+ 5年局部复发率 15年乳腺癌死亡率 15年总死亡率23%60.1%64.2 %6%54.7%59.8 %17%5.4%4.4%0.00020.0009156 EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005局部复发率降低对生存率的影响EBCTCG: Meta Analysis乳腺癌死亡率 (%)5年局部复发率5年(对照vs实验)5年绝对减少(SE)15年(对照vs实验)15年绝对减少(SE)(a) 20% (mean 26%)24.9 vs 26.71.8 (1.3)

43、47.4 vs 53.46.0 (1.6)合计(b+c)22.4 vs 26.71.6 (0.6)44.6 vs 49.55.0 (0.8)157 BCT局部补量照射三项临床随机研究证明, 局部补量 照射提高了局部控制率。局部补量照射对美容效果的影响合适的局部补量照射剂量？158 BCT局部补量照射EORTC 228812001I-II期 局部切除55697.34.30.001France1997T3 cm 局部切除10234.53.60.044Teissier1998 6646.84.3Hungary2002I-II期 局部切除 20715.56.760岁162 BCT补量照射降低局部复发率

44、EORTC 22881/10882 (长期结果)Bartelink H, et al. JCO, 25:3259-3262, 2007补量不补量P10年局部复发率6.2%10.2%0.0001挽救性全乳切除减少41%年龄40岁 10年局部复发率13.5%23.9%0.05163 化疗和放疗顺序对预后的影响作者时间入组条件手术化放疗顺序(分组)局部复发率%(年)生存率RechtBellon19962005I-II期BCS+ACCMFRT: 122RTCMF: 12216 (10)11 (10)P0.0528 (死亡)33P0.05Rouesse(法国)2006T1-4, LN+1-7个,18-7

45、5岁BCS65%根治35%RT+FNC: 324 (同步)FECRT: 3143 (5)7 (5)P=0.04790 (DSS)91P0.05Arcangeli(意大利)2006pT1-2, 18-75岁,切缘阴性BCS+ACRT+CMF: 106 (同步)CMFRT: 10097.9 (无复发)94.7 (无复发) P=0.9797.2 (5)93.9 (5)P=0.56Toledano(ARCOSEIN)2007I-II期BCSRT+MCF: 352 (同步)CMFRT: 34395 (5年LRFS)92 (5年LRFS)P=0.769190P=0.76164 乳腺癌根治术后放疗绝对适应症

46、肿瘤直径 5 cm (T3和T4)淋巴结转移4个术后化疗后局部区域复发率20-40%165 乳腺癌根治术后化疗后局部区域失败部位局部区域失败部位 (占复发病人的%)作者研究组时间治疗复发例数胸壁锁骨上下腋窝内乳WallgrenIBCSG I-VII1978-1986MRM 化疗,未做放疗113853%26%13%1%TaghianNSABP 15,16,18, 22.251984-1994MRM化疗,未做放疗115756.9%22.6%11.7%1%KatzMDACC1975-1994MRM+CMF,未做放疗12468%47%14%8%占所有病人的比例10-30%18%0-3%0-4%166

47、乳腺癌根治术后放疗靶区167 EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 20051428例淋巴结阴性: 根治术vs根治术+RT根治术后放疗对局部复发率和生存率的影响Meta analysis: 25 trials局部复发率乳腺相关死亡率168 EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 20058505例淋巴结阳性: 根治术vs根治术+RT根治术后放疗对局部复发率和生存率的影响Meta analysis: 25 trials局部复发率乳腺相关死亡率169 EBCTCG. Lancet, 366:2087-2106, 2005根治术后放疗对乳腺相关和总生存率

48、的影响Meta analysis: 25 trials乳腺相关死亡率总死亡率8505例淋巴结阳性: 根治术vs根治术+RT170 Giordano, JNCI, 97:419-424, 200527283例病人，中位随诊111个月放疗病人15年缺血性心脏病死亡率SEER Data-Base治疗时间RightLeft升高1973-197910.2%13.1%2.9%1980-19848.7%9.4%0.7%1985-19895.2%5.8%0.6%171 乳腺导管内原位癌的治疗全乳切除单纯局部切除保留乳房治疗: 保留乳房手术+放疗Cancer HospitalCAMS/PUMC172 HL预后分

49、组的定义EORTC/GELA标准GHSG标准早期HL危险因素A 大纵隔B 年龄50岁C 无B组症状但ESR50; 或B组症状和ESR30D 4个部位受侵A 大纵隔B 结外受侵C 无B组症状但ESR50; 或B组症状和ESR30D 3个部位受侵预后分组淋巴细胞为主型NLPHD, 膈上CS I-II,无危险因素NLPHD, 膈上CS I-II,无危险因素预后好早期HD膈上CS I-II期, 无危险因素CS I-II期, 无危险因素预后不良早期HD膈上CS I-II期, 伴一个或多个危险因素CS I-IIA伴一个或多,危险因素或CS IIB伴C/D, 但无A/B晚期HD临床III-IV期CS IIB

50、期伴A*/B*或CS III-IV期173 HD的标准治疗原则ABVD是临床各期HD的标准化疗方案，不同治疗分组的化疗方案可选择如下：a ABVD, EBVP或VBM；b ABVD, Stanford V或MOPP/ABV；c ABVD, MOPP/ABV, ChlVPP/EVA或BEACOPP加强方案。预后分组定义治疗原则预后极好早期HDLPHD, IA期，无预后不良因素单纯放疗预后好早期HD临床I-II期, 无预后不良因素2-4周期化疗a + 受累野照射(20-36 Gy)或根治性放疗 (化疗不能耐受或抗拒)预后不良早期HD临床I-II期, 有预后不良因素4-6周期化疗b + 受累野照射(

51、20-40 Gy)晚期HD临床III-IV期6-8周期化疗c 放疗(大肿块或残存肿瘤时做放疗)Cancer HospitalCAMS/PUMC174 放疗是早期HD的根治性治疗手段！HL连续性淋巴结转移, 极少远处转移扩大野照射的10年DFS和OS在80%单纯放疗可治愈80%的早期HD175 早期HD单纯放疗结果研究者时间例数分期10年DFS (%) (年)10年OS (%) (年)Univ. of Minnesota 198720587P IA-BP IIAP IIB100 (5)796792 (5)9257Univ. of Chicago198828P IA-IIAB8383Univ. o

52、f Rochester19984044P IAP IIA92489183JCRT1984315P IA, IIA82 (14)92 (14)Stanford1982109P I, IIAB7784Univ. of Florida1994120CP I, IIAB7577College of Wisconsin1994153CP I-II79St. Bartholomews H199090CP I78 (15)75 (15)Rush Presbyterian1990176P IAP IIA93849489医科院肿瘤医院2001130C I-II94 (5)80 (5)176 HD治疗后的死亡原因

53、1960-1995年Stanford Univ2498例HD死亡原因分析HD其它死因Hoppe RT et al. Ann Oncol, 8(suppl 1):116, 1997177 Meta-analysisSpecht L, et al. JCO, 16:830-843, 1998综合治疗和单纯放疗比较综合治疗单纯放疗P10年复发率 (%)15.832.80.0000110年OS (%)79.476.50.1178 研究入组条件例数治疗方案无病生存率 (%)总生存率 (%)EORTC- H7F预后好IA和IIA1681656 EBVP + IFSTNI88 (10y)78P=0.0113

54、9292P=0.79GHSG-HD7预后好IA-IIB3163112 ABVD + EFSTNI (30Gy)+IF (10Gy)88 (7-y)67P0.00019492P=0.43EORTC-H8-F预后好I-II期2702723 MOPP/ABV + IFSTNI98 (5-y EFS)74P0.00197 (10y)92P=0.001SWOG(Press 2001)临床IA-IIA期1651613 ABVD + STNISTNI (36-40 Gy)94 (3-y EFS)81P0.0013例 (死亡)7例EORTC-H5U预后不良I-II期3 MOPP+Mantle+3MOPPTNI

55、8465P0.05综合治疗和单纯放疗RCT179 预后好早期HL综合治疗和单纯化疗RCT研究者入组条件例数治疗方案DFS(%)OS (%)GATLA/GLATHEM(Pavlovsky S, 1988)预后好或不良临床I-II期2773 CVPP+IF+3 CVPP6 CVPP71 (7-y) 62 P=0.0189 81 P=0.3加拿大NCI HD6 (Meyer 2005)16岁, 非大纵隔或非大肿块I-IIA期(包括预后不良因素)203196STNI或2 ABVD+STNI4-6 ABVD93 (PFS) 87 P=0.006 9496 P=0.4EORTC H9F ASCO 2005

56、 (Noordijk)预后好临床I-II期化疗后达CR6196 EBVP+IF 36 Gy6 EBVP+IF 20 Gy6 EBVP87 (4 EFS)84 70 P0.05MSKCC (Straus 2004)非大肿块I-IIIA期化疗后达CR76766 ABVD+EF/IF6 ABVD86 (PFS) 81 P=0.619790 P=0.08180 预后不良早期HL综合治疗和单纯化疗RCT研究者入组条件例数治疗方案DFS(%)OS (%)GATLA/GLATHEMPavlovsky S, 1988预后好或不良临床I-II期预后不良亚组亚组分析3 CVPP+IF+3 CVPP6 CVPP84

57、 (7年)66 P0.00175 34 P16岁, 非大纵隔或非大肿块I-IIA期预后不良亚组2031962 ABVD+STNI/STNI 4-6 ABVD95 (PFS) 88 P=0.0049295 P=0.4Mexico Aviles, 1988大肿块I-II期3073 ABVD+IF+3 ABVD6 ABVD76 (12年)48 P0.018859 P0.01Cancer HospitalCAMS/PUMC181 大纵隔早期HD的治疗结果单纯放疗单纯化疗综合治疗P值Stanford 10-y FFR 10-y OS45%74%81%84%0.030.09NCI 10-y FFR 10-

58、y OS49% 44%89%80%0.0530.055Cancer HospitalCAMS/PUMC182 预后不良早期HD化疗方案RCT理想的化疗方案(1)研究时间例数研究方案10年EFS(%)10年OS(%)EORTC H6U1982-19881511653 ABVD +斗蓬+ 3 ABVD3 MOPP +斗蓬+ 3 MOPP90(FFTF)68P0.00018787P=0.52EORTC H7U1988-19921951946 MOPP/ABVD + IF6 EBVP + IF8868P0.05183 预后不良早期HD化疗方案RCT理想的化疗方案(2)研究时间例数研究方案10年EFS(

59、%)10年OS(%)Milan1974-198236333 ABVD+IF + 3 ABVD3 MOPP+IF + 3 MOPP72 (5FFP)66P=0.2GATLA1986-199292843 CVPP+IF + 3 CVPP3 AOPE+IF + 3 AOPE85 (5年)66P908-10年(中位) 胃MALT淋巴瘤IEI-II期抗HP治疗放疗9090I-II级FLI-II期III-IV期 放疗化疗50-83 (10年)50小淋巴细胞淋巴瘤I-II期III-IV期 放疗化疗508-10年(中位)197 NHL的治疗原则和结果病理亚型临床分期治疗原则5年OS (%)鼻腔NK/T细胞淋巴

60、瘤I-II期III-IV期放疗为主化疗为主35-9288皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 I-II期化疗+放疗80199 Case 2: 直肠MALT淋巴瘤全盆腔照射DT 40 Gy后，肿物消失，可见疤痕。686772，女，71岁直肠MALT淋巴瘤IIEA侵及直肠和直肠壁淋巴结距肛门缘约5-6 cm处6-9点直肠不规则隆起肿瘤, 基底宽, 活动差, 表面糜烂.200 男, 59岁753976胃MALT淋巴瘤IIEA胃MALT淋巴瘤的IMRT201 Radiotherapy as Primary Treatment for Stage IE and IIE Nasal NK/T Cell Lymphom