公路工程质量监督表格

1、质量监督申请资料审查意见表工程名称：序号审 查 内 容份数审查意见备注1质量监督申请书工程基本情况一览表32项目业主组织机构情况表33监理单位人员情况表34施工单位人员情况表35从业单位质量、安全责任登记汇总表16项目法人工程质量责任登记表17基本建设程序审批文件预可或工可批复文件18施工图设计审查批复文件19施工图纸110监理单位有关文件监理合同111监理单位资质证明材料112监理人员资格证书113监理工作计划114安全生产领导机构设立文件115施工单位有关文件施工承包合同116施工单位资质证明材料117人员资格证书118安全生产领导机构设立文件119其它试验检测合同、检测单位及人员资质审查

2、意见 审查人（签字）： 年 月 日分管领导： 年 月 日编号NO*公路工程质量监督申请书申报单位：申报时间： *项目工程质量监督申请书*单位：*项目工程项目即将开工，根据交通部公路工程质量监督管理规定、建设工程质量管理条例(国务院令第279号)、建设工程安全生产管理条例(国务院令第393号)、贵州省交通建设工程质量安全监督条例等有关规定，现申请办理质量安全监督手续。现提供该项目有关资料，请审核并给予办理。 附件一：工程基本情况一览表 附件二：项目业主组织机构情况表附件三：监理人员情况表附件四：施工单位主要人员情况表附件五：从业单位工程质量责任登记表汇总表附件六：从业单位工程安全责任登记表汇总表

3、申请单位：（公章）年 月 日质量监督站审核意见: 监督负责人:(签字) 质量监督站：(公章)年 月 日附件一：*项目公路工程基本情况一览表项目名称 建设单位 负 责 人 电 话 办公室电话 邮编及地址 工程简况 要求简况中必须写明以下内容： 1、工程总投资：2、工程起止地点、里程:3、工程设计标准：4、工程开工时间、计划完工时间： 标段 施工单位名称 起止桩号 中标价 项目经理 电话 监理单位起止桩号负责人电话备注设计单位负责人备注第 1 页 共 1页 填报： 填表日期： 年 月 日附件二：项目业主组织机构情况表第1页 共1页项目名称：建设单位：姓 名 担任职务 办公室电话 手 机 备注（分管

4、工程） 组织机构框图 填报： 填表日期： 年 月 日 附件四： *路建设二标段项目施工单位主要人员情况表 第1页 共1页项目名称：建设单位： 标 段 施工单位 主要人员到位情况 姓名 性别 年龄 职称 担任职务 是否外聘 合同中人员变动情况说明 质量自检管理体系组织框图 填报： 负责人： 填表日期： 年 月 日附件五：公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表项目名称： 签章：项目基本情况批准概算（预算）施工许可批准时间工期与起讫时间质量目标合格工程从业单位质量责任人质量责任责任人签字项目法人名称对本项目质量负管理领导责任法定代表人项目负责人代理建设管理单位（如果有）名称对本项目质量负管理领导责任

5、法定代表人项目负责人勘察单位名称对本项目的勘察质量负领导责任合同段号法定代表人项目负责人设计单位名称对本项目设计质量负领导责任合同段号法定代表人项目负责人施工单位名称对本项目施工质量负领导责任合同段号法定代表人项目负责人总监理工程师办公室名称对本项目负监理工作领导责任单位主管负责人总监理工程师监理单位名称对本项目的监理质量负领导责任合同段号法定代表人项目负责人试验检测单位名称对本项目试验检测结果的真实性和准确性负领导责任法定代表人项目负责人交通主管部门或质监机构审核意见签章： 年 月 日填报人： 复核： 项目法人的项目负责人： 年 月 日 注：本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。

6、公路建设项目法人工程质量责任登记表项目名称： 签章：单位名称质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名对项目质量负管理领导责任身份证号项目主管负责人姓名对项目质量负管理领导责任身份证号项目技术总负责人姓名对项目质量负管理技术方面的责任身份证号职称证书编号项目部门负责人姓名对项目质量负管理直接领导责任身份证号职称证书编号项目工程师姓名对项目质量负管理直接责任身份证号职称证书编号交通主管部门或质监机构审核意见签章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。附件六： 公路建设从业单位工程安全责任登记汇总表项目名称： 签章：项目基本情况批准概算（预算）施工许可批准时间工期与起讫时间安全目标零安全事故从业单位安全责任人质量责任责任人签字项目法人名称对本项目安全负管理领导责任法定代表人项目负责人代理建设管理单位（如果有）名称对本项目安全负管理领导责任法定代表人项目负责人勘察单位名称对本项目的勘察安全负领导责任合同段号法定代表人项目负责人设计单位名称对本项目设计安全负领导责任合同段号法定代表人项目负责人施工单位名称对本项目施工安全负领导责任合同段号法定代表人项目负责人总监理工程师办公室名称对本项目负监理工作领导责任单位主管负责人总监理工程师监理单位名称对本项目的监理安全负领导责任合同段号法定代表人项目负责人试验检测单位名称对