第68章骨及关节化脓性感染

1、第68章骨及关节化脓性感染先天性疾病退变性疾病创伤性疾病肿瘤性疾病炎症性疾病* 免疫性* 感染性-往往带来一系列处理难题急性血源性骨髓炎第一节 化脓性骨髓炎suppurative osteomyelitis定义：是由化脓性细菌引起的骨组织的感染性疾病。感染途径有：血源性骨髓炎：由身体其它部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼。是本章讲述的重点创伤后骨髓炎：开放性骨折发生了感染，或骨折手术后出现了感染外来性骨髓炎：临近软组织感染直接蔓延至骨骼。*骨组织包括：骨膜、骨皮质、骨松质、骨髓组织一、急性血源性骨髓炎定义病因、病理临床表现诊断（物理、实验室、影像、操作、病理）治疗病因致病菌： 金黄色

2、葡萄球菌（最常见）、乙型溶血性链球菌、噬血属流感杆菌、大肠杆菌、肺炎球菌，等其它细菌。病理变化及扩散途径过程身体其他部位形成感染性病灶处理不当或身体抗力下降细菌入血菌血症或脓毒症在长骨干骺端毛细血管内由于血管弯曲形成血管襻细菌沉积阻塞小血管发生骨坏死白细胞浸润释放蛋白溶解酶破坏邻近的骨髓组织形成脓肿髓腔内压力增高其他血管受累破坏形成更多的坏死组织（全骨干）病理变化及扩散途径过程脓腔内的高压使脓液沿哈佛氏管骨膜下骨膜下脓肿破坏骨皮质的血运(穿破干骺端皮质进入关节腔内形成化脓性关节炎)形成死骨周围形成炎性肉芽组织 死骨边缘被吸收 形成游离的死骨 在此过程中骨膜因炎性刺激而形成新生骨 包围在死骨周围

3、 形成“骨性包壳” 与外界相通成为窦道或死腔 成为慢性骨髓炎的基础急性血源性骨髓炎临床表现：好发部位：儿童长骨（膝周）干骺端常见诱因：发病前外伤史，生活及卫生条件不佳。急性感染全身症状：起病急、寒战、高烧、体温达39以上、激惹、重者昏迷、感染休克。局部症状：患部剧痛，半屈曲状，肌肉痉挛，压痛，拒动，当穿破皮质后可出现红肿热痛，但自觉疼痛反而不明显。可有病理骨折。有些毒性不强的致病菌所致的骨髓炎表现不典型为什么好发于儿童骨骼生长期由于骨骺的存在，滋养动脉于此处变为终末动脉，并与扩大的毛细血管形成血管瓣，使该处血流丰富而且流速缓慢，细菌易在此处沉积，导致感染。儿童在生长发育期，机体抵抗力低下，身体

4、其他部位的感染灶，如疖、痈、扁桃体炎等，在患儿全身及长骨干骺端局部抵抗力降低时易进入血液并沉积，形成感染灶。儿童多动，容易跌伤，局部的软组织外伤后，很容易被细菌侵入。临床检查： 1、白细胞计数增高； 2、炎性指标：血沉ESR加快； 3、炎性指标：C反应蛋白CRP 明显增高； 4、血培养可获致病菌（高热或初诊时每隔二小时抽血培养三次可提高阳性率），并做药敏； 5、局部脓肿分层穿刺，涂片或细菌培养； 6、X线检查：两周内往往无异常发现， 干骺端骨质稀疏，虫蛀样破坏，层状骨膜反应； 7、CT检查； 8、同位素99mTc骨扫描：48小时即有异常发现； 9、MRI检查：可以早期发现病灶，观察病灶的范围，

5、有无脓肿形成，具有早期的诊断价值。临床检查临床检查分层穿刺X线检查急性早期 发病后13天急性期 发病后22天急性晚期 发病后40天慢性期 发病后80天慢性期 发病后120天CT与核素检查MRI诊断早诊断早治疗是关键1.疾病诊断:应该着眼于多方面的综合确定2.病因诊断:找出感染的细菌。诊 断疾病诊断病因诊断急性骨髓炎诊断为综合诊断急骤的高热与毒血症长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动患肢长骨干骺端明显压痛白细胞计数升高、中性粒细胞增多MRI局部分层穿刺可能确诊血培养分层穿刺液培养化 脓 性 骨 髓 炎急性血源性骨髓炎确诊鉴 别 诊 断蜂窝织炎、深部脓肿风湿病、化脓性关节炎骨肉瘤、尤文肉瘤全身症状不一样部

6、位不一样体征不一样关节疾病,浅表关节可出现肿胀、积液必要时活组织检查化 脓 性 骨 髓 炎急性血源性骨髓炎鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗-早期治疗非常关键1.抗生素治疗：早期应用足量抗生素，通常应用针对革兰氏阳性球菌，或使用广谱抗菌素。*发病5天内使用往往可以控制炎症，5天后使用或细菌对抗生素不敏感时，都会影响疗效抗菌素治疗后通常可以出现四种不同的结果治 疗目的：中断急性到慢性过程抗生素治疗早期联合足量X线改变前,全身症状、局部症状消失X线改变后,全身症状、局部症状消失抗生素连用3周全身症状消退，局部症状加剧全身症状，局部症状均不消退手术治疗脓肿形成前炎症已控制脓肿被控制脓肿不能控制耐药菌脓肿不

7、能控制迁移性脓肿形成化 脓 性 骨 髓 炎急性血源性骨髓炎目的引流脓液,改善毒血症阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎时机宜早抗生素治疗后36-48小时手术方法钻孔引流开窗引流伤口处理闭式灌洗引流单纯灌洗引流延迟缝合留置3周引流液培养3次阴性治 疗目的：中断急性到慢性过程抗生素治疗手术治疗化 脓 性 骨 髓 炎急性血源性骨髓炎手术治疗腔内闭合冲洗吸引法塑料管的放置局部制动止痛防止关节挛缩畸形防止病理骨折治 疗目的：中断急性到慢性过程抗生素治疗手术治疗全身辅助治疗局部辅助治疗化 脓 性 骨 髓 炎急性血源性骨髓炎辅助治疗二、慢性血源性骨髓炎原因： 1、 急性期未彻底控制，反复发作演变的结局 2、低毒性感

8、染发病时即表现为慢性慢性骨髓炎病理病理： 骨破坏和死骨形成，后期有新骨生成，形成骨包壳。死骨转归：小的死骨被呑噬C所清除或窦道排除。大的死骨无法吸收或排除与主骨分离留在体内窦道不愈合病理 死骨可很大片，由于分离，密度反而高，硬化 外周骨膜形成新骨成为骨壳死骨排脓形成窦道，长期不愈，可癌变。死骨排除后形成的死腔会有致病菌残存，是复发的主要原因。临床表现及诊断静止期无感染性症状。如急性发作就会表现出急性感染症有窦道形成，排出脓和死骨片，长期不愈。临床表现及诊断肢体变形，皮肤疤痕，关节挛缩，病理骨折，儿童会影响肢体发育。X线变化根据病史与临床表现易于诊断之治 疗以手术治疗为主病灶清除术手术目的清除死

9、骨、炎性肉芽肿、消灭死腔手术指征死骨形成，有死腔及窦道流脓者包壳形成手术反指征急性发作时，宜切开引流大块死骨形成，而包壳未充分形成化 脓 性 骨 髓 炎慢性血源性骨髓炎手 术 方 法清除病灶消灭死腔伤口的闭合尽量清除病灶避免病理骨折碟形手术肌瓣填塞闭式灌洗庆大霉素骨水泥珠链填塞、二期植骨一期关闭两期关闭化 脓 性 骨 髓 炎慢性血源性骨髓炎三、局限性骨脓肿-Brodie脓肿特点： 低毒细菌所致，位长骨干骺端，局部疼痛。X线： 干骺端囊性病变，周围有硬化区。治疗： 抗生素，手术，植骨四、硬化性骨髓炎定义:以增生性弥漫性为特征的骨髓炎病因: 不明，可能是低毒性感染所致，强烈的成骨反应。表现:慢性病

10、程,局部常有疼痛及皮温高X线片示：大片浓密的密骨增生，髓腔狭小或消失。治疗:类似于慢性骨髓炎六、化脓性脊柱炎临床分型： 椎体化脓性骨髓炎，椎间隙感染致病菌： 金葡菌感染途径： 血行播散，邻近组织感染波及和淋巴蔓延，手术带入椎体化脓性骨髓炎 多见于成人，腰椎多见，急性毒血症症状，X线椎体破坏，椎旁脓肿，硬化骨及骨桥形成，椎体融合（一个月后出现）。临床表现X线表现全身毒血症高热畏寒局部颈、腰背痛不能翻身、转颈椎旁肌肉痉挛腰大肌脓肿早期无异常发现一月后出现椎体内破坏椎旁脓肿形成硬化骨形成骨桥形成、骨性连接化 脓 性 骨 髓 炎化脓性脊椎炎椎体好发年龄年轻成人好发部位腰椎致病菌金黄色葡萄球菌白色葡萄球

11、菌途径医源性血源性椎间隙感染临床表现X线表现全身毒血症高热畏寒局部腰背剧痛不敢翻身神经根刺激症状早期无异常发现一月后出现X线异常椎间隙狭窄软骨下骨质进行性硬化邻近椎体骨板破坏，椎体缘反应性硬化椎间隙气球样变治 疗非手术治疗为主椎间盘穿刺抽吸、引流病灶清除术椎体切除减压术第二节 化脓性关节炎特点：致病菌金葡多，以儿童为多见，好发于膝，髋。感染途径：血源性，直接蔓延，医源性病理：浆液性渗出期：炎症早期表现，液清、软骨没破坏，功能可保正常。浆液纤维素性渗出期：液混，纤维蛋白沉积，白细胞释放溶酶体，导致软骨 破坏，会出现功能障碍。脓性渗出期：关节液混，已呈脓性，软骨破坏，累及软骨下骨，关节功能明显障碍，强直。临床表现：一般全身症状：起病急，寒战，高烧。局部症状：关节迅速肿痛、红、功能障碍。X