高血压定义、分类和药物治疗

1、 高血压定义、分类和药物治疗ASH，高血压新定义高血压是一个有许多病因引起的处于 不断进展状态的心血管综合征，可导 致心脏和血管功能和结构的改变新定义把高血压从单纯的血压读数扩 大到了包括总的心血管危险因素高血压的分类根据病因分类最常用，可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压：是指病因尚不清楚而以血压高为主要表现的一种独立性疾病，故又称高血压病，是指原因不明的高血压，可能由遗传、吸烟、饮酒、过量摄盐、超重、精神紧张、缺乏锻炼等因素导致，占所有高血压病人的90%以上。目前，尚难根治，但能控制。继发性高血压：血压升高有明确原因，因它的发生与多种因素有关，故亦称多原因性高血压，其发生原因比较

2、简单而清楚，故又称单原因性高因压。占5%-10%。原发性高血压（primary hypertension) 原发性高血压是以原因不明的血压升高 为主要表现的临床综合征。诊断标准高血压的标准： 收缩压（Systolic pressure ）140mmHg和/或 舒张压（Diastolic pressure) 90mmHg高血压的分级： 采用（WHO/ISH，1999年血压的定义和分类，见表1）类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 1级高血压（轻度） 140159 9099 2级高血压（中度） 160179 100

3、109 3级高血压（重度） 180 110单纯收缩期高血压 140 5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值 门诊偶测血压仍被视为最基本的指标 既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物治疗者，即使血压正常亦应诊断高血压 高血压患者的心血管风险分层血压(mm/Hg)其它风险因素，OD或疾病正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高值SBP 130-139或DBP 85-891度高血压SBP 140-149或DBP 90-992度高血压SBP 160-170或DBP100-1093度高血压SBP180或DBP 110无其它风险因素平均风险平均风险低危中危高危1-2个风

4、险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的风险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害2007 欧洲高血压指南影响高血压患者心血管预后的重要因素 心血管危险因素 靶器官损害（TOD） 伴临床疾患 高血压（1-3级） 男性55岁；女性65岁 吸烟 糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血 糖异常（6.1-6.9 mmol/L） 血脂异常TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早

5、发心血管病家族史（一级亲属发病年龄10mol/L 左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms超声心动图LVMI：男125, 女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）踝/臂血压指数0.9（* 选择使用）估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）

6、脑血管病： 脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作心脏疾病： 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建史 充血性心力衰竭肾脏疾病： 糖尿病肾病 肾功能受损血肌酐： 男性133mol/L(1.5mg/dL) 女性124mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿（300mg/24h ）外周血管疾病视网膜病变： 出血或渗出，视乳头水肿糖尿病 空腹血糖：7.0mmol/L ( 126mg/dL) 餐后血糖：11.1mmol/L ( 200mg/dL） 糖化血红蛋白：（HbA1c） 6.5% 流行病学发病率及患病率总体情况： 国家地区差异：工业化国家发展中国家 种族差异：美国黑人白人 年龄差异：老年人最为常见我

7、国的发病及患病情况： 总体上升：估计目前患者超过1亿人！ 地区差异：发达国家高于发展中国家北方高于南方沿海高于内地城市高于农村高原少数民族地区患病率较高 性别差异不大。 我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压1000万人） 高血压患病率年龄（年）高血压发病率（%）收缩压140mmHg舒张压90mmHg高血压是患病率最高的临床综合征之一三高 ” 发病率 高 致死率 高 致残率 高三低” 知晓率 低服药率 低血压控制率 低 治疗现状 “三不” 不规律服药、不难受不吃药和不爱用药的 特点病 因遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素： 饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感

8、的人群；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。 精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；噪声。其他因素： 体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。 20高血压发病的危险因素不可改变的危险因素 可改变的危险因素 年龄 超重、肥胖 性别 膳食高盐、低钾、低钙 遗传因素 长期超量饮酒 缺乏体力活动 长期精神紧张 发病机制交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压肾素血

9、管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制。 总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。病 理小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ； 促进动脉粥样硬化。 心脏 左心室肥厚扩大（高

10、血压心脏病），心衰。脑 脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。 终致肾衰。 视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。临床表现及并发症症状 大多无明显症状； 可有头晕、头痛、视力模糊； 疲劳； 心悸； 鼻出血等。体征 血压升高； A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音； 颈部或腹部血管杂音。恶性或急进性高血压 病情进展急骤； 舒张压持续130mmHg； 肾脏损害突出； 进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。并发症 高血压危象（Crisis of hypertension） 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，

11、外周阻力 突然上升。 症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。 高血压脑病（Hypertensive brain disease）机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。 症状：出现颅内压增高的临床表现。 脑血管病 心力衰竭 慢性肾功能衰竭 主动脉夹层其他心血管病危险因素男性55岁、女性65岁；吸烟；血胆固醇 5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄 女65岁 男55岁）。 靶器官损害左室肥厚（心电图或超声心动图）；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块；视网膜局灶或

12、广泛狭窄。并发症心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）；脑（卒中或TIA）；肾脏（糖尿病肾病、血肌酐 177mol/L）; 血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；视网膜病变级。对心血管事件链的影响延缓冠脉病变进展降低死亡率Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.冠脉血栓形成猝死心肌丧失心力衰竭死亡神经内分泌活化心肌缺血冠状动脉病变粥样硬化左心室肥厚危险因子高血压高脂血症糖尿病 吸烟心肌梗死心律失常重构心室扩大降压疗效作用更持久，适用更广泛抗粥样硬化逆转LVH抗心肌缺血肾脏损害更好降低脑卒中肾脏安全性更好的肾脏保护脑卒中诊断和鉴别诊断诊断

13、诊断依据：安静休息、坐位、非降压药物状态下2次2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。 分层依据：血压升高水平；其他心血管病危险因素；靶器官损害情况；并发症。 表 高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史高血压 级 级级 无危险因素 低危 中危 高危 个危险因素中危 中危 极高危 3个以上危险因素或糖尿 高危 高危 极高危 病，或靶器官损害 有并发症 极高危 极高危 极高危 低、中、高、极高危10年内心脑血管事件的概率为15、1520、2030及30。鉴别诊断：见继发性高血压实验室检查常规项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。特殊检查 动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、

14、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。动态血压监测ABPM正常人血压呈明显的昼夜波动，动态血压曲线呈双峰一谷，夜间血压最低，清晨起床活动后血压迅速升高，在上午610时及下午48时各有一高峰。轻中度高血压病人也有类似现象。 老年人血压波动大、白大衣高血压发病率高，在测量血压时，不能仅凭一次血压测定值作为高血压诊断或疗效判断依据，应多次、间隔测量血压。有条件者最好做24小时动态血压监测，排除白大衣高血压和白大衣效应。同时参考家庭血压也十分重要。 老年人直立性低血压和餐后低血压多见。对初诊疑有直立性低血压可能病例，除测定坐位血压外还应加测卧位、立位血压。在考虑有餐后低血压存在可能时，应测量

15、进餐前后的血压。 重视老年继发性高血压 老年人继发性高血压原因和疾病构成不同于普通成年人。通常内分泌性高血压(原发性醛固酮增多症或Cushing综合征等)发生率较低。肾实质性高血压和动脉硬化性肾血管性高血压较多。下以情况应怀疑继发性高血压： 55岁以后出现舒张压105 mm Hg； 以往降压药可以控制的高血压出现治疗困难； 高血压伴低钾血症； 高血压伴中度以上的肾功能障碍； 腹部血管杂音或影象学检查发现肾脏血流异常。 治 疗降压治疗的目标值 一般 主张控制血压140/90mmHg; 糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压130/80mmHg; 老年人 SBP在140150mmHg，DBP 90m

16、mHg，但不低于6570mmHg。高血压治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡循证医学改善生活质量 治疗策略 启动高血压的治疗条件 2005年高血压指南 检查病人、危险评估，进行临床判断 低危 观察数月，再决定治疗 中危 如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗 高危、很高危 立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗 改善生活行为 适用于：所有高血压患者 减轻体重； 减少钠盐摄入； 补充钙钾； 减少脂肪摄入； 限制饮酒； 增加运动。降压药物治疗 适用于： 血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有

17、效控制； 高血压2级或以上； 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。 降压药物（5类一线药物） 1、利尿剂 机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。 利尿药 噻嗪类利尿药： 氢氯噻嗪* 6.25-25 1血钾减低，血钠减低，血尿酸升高 氯噻酮 吲哒帕胺 12.5-250.625-2.5 11 吲哒帕胺缓释片袢利尿药： 呋噻米 保钾利尿药：1.5 20-80 1血钾减低血钾增高 阿米洛利 氨苯蝶啶 醛固酮拮抗剂： 螺内酯5-1025-10020-401-21-21-3血钾增高，男性乳房发育 伊普利同 50-2001

18、-2血钾增高，男性乳房发育 利尿剂 适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。 禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。 2、受体阻滞剂 机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。 分类：1受体阻滞剂、非选择性 （ 1 与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂。 代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。 阻滞剂 支气管痉挛，心功能抑制 比索洛尔 2.5-10 1美托洛尔平片 50-100 2美托洛尔缓释 47.5-190 1阿替洛尔 12.5-50 1-2 普萘洛尔 30-90 2-3倍他洛

19、尔 5-20 1 - 阻滞剂 体位性低血压，支气管痉挛 拉贝洛尔 200-600 2 卡维地洛 12.5-50 2 阿罗洛尔 10-20 1-2 受体阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。 3、钙通道阻滞剂 机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和受体的缩血管效应。 分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。 代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。 口服降压药物： 每天剂量（

20、mg）分服次数 主要不良反应 钙拮抗剂二氢吡啶类： 踝部水肿，头痛，潮红 氨氯地平硝苯地平 2.5-10 10-301 2-3 缓释片 控释片 10-2030-602 1左旋氨氯地平 非洛地平缓释片1.2552.5-10 11拉西地平尼卡地平 4-8 40-8012尼群地平贝尼地平 20-60 4-82-31乐卡地平非二氢吡啶类10-201 房室传导阻滞，心功能抑制 维拉帕米维拉帕米缓释片40-120120-240 11-2地尔硫卓缓释片 90-360 1-2 钙通道阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。 禁

21、忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。 4、血管紧张素转换酶抑制剂 机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。 分类：巯基、羧基、磷酰基。 代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。血管紧张素转换酶抑制剂 咳嗽，血钾升高，血管性水肿卡托普利 25-300 2-3 依那普利 2.5-40 2 贝那普利 5-40 1-2 赖诺普利 2.5-40 1 雷米普利 1.25-20 1 福辛普利 10-40 1 西拉普利 1.25-5 1 培哚普利 4-8 1咪哒普利 2.5-10 2.5-10 血管紧张素转换酶抑制剂 适应证：在肥胖、

22、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。 禁忌证：高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过 3mg 者慎用。5、血管紧张素受体阻滞剂 机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管紧张素；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增加，可激活AT2 ，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应。 代表药物：氯沙坦、缬沙坦。 适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。 血管紧张素II受体拮抗剂血钾升高，血管性水肿（罕见） 氯沙坦25-1001 缬沙坦80-1601 厄贝沙坦150-3001 替米沙坦

23、20-801 坎地沙坦4-321 奥美沙坦20-401 a-受体阻滞剂体位性低血压 多沙唑嗪1-161 哌唑嗪1-102-3 特拉唑嗪1-201-2 中枢作用药物 利血平0.05-0.251鼻充血，抑郁，心动过缓，消化性溃疡 可乐定0.1-0.82月3日低血压，口干，嗜睡可乐定贴片0.251/周皮肤过敏 甲基多巴250-10002月3日肝功能损害，免疫失调 直接血管扩张药 米诺地尔*5-1001多毛症 肼屈嗪25-1002狼疮综合征肾素抑制剂血钾升高，血管性水肿（罕见） 阿利吉仑* 150-3001固定配比复方制剂 主要组分与每片剂量相应组分的不良反应复方利血平片13片23消化性溃疡； 困倦（

24、利血平0.032mg/氢氯噻嗪3.1mg/双肼屈嗪4.2mg/异丙嗪2.1mg）复方利血平氨苯蝶啶片12片1消化性溃疡；-头痛；血钾异常（利血平0.1mg/氨苯蝶啶12.5mg/氢氯噻嗪12.5mg/双肼屈嗪12.5mg）珍菊降压片12片23低血压；血钾异常（可乐宁0.03mg/氢氯噻嗪5mg）氯沙坦钾/氢氯噻嗪偶见血管神经水肿，血钾异常（氯沙坦钾50mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片1（氯沙坦钾100mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片1缬沙坦/氢氯噻嗪12片1偶见血管神经水肿，血钾异常（缬沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg）厄贝沙坦/氢氯噻嗪1片1偶见血管神经水肿，血钾异常（厄贝沙坦150mg/

25、氢氯噻嗪12.5mg）替米沙坦/氢氯噻嗪1片1偶见血管神经水肿，血钾异常（替米沙坦40mg/氢氯噻嗪12.5mg）卡托普利/氢氯噻嗪1-2片12咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常（卡托普利10mg/氢氯噻嗪6mg）复方阿米洛利1片1血钾异常，尿酸升高（阿米洛利2.5mg/氢氯噻嗪25mg）贝那普利/氢氯噻嗪1片1咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常培哚普利/吲达帕胺1片1咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常（培哚普利4mg/吲达帕胺1.25mg）氨氯地平/缬沙坦1片1头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿（氨氯地平5mg/缬沙坦80mg）氨氯地平/贝那普利1片1头痛，踝部水肿，偶见血管神经水肿（氨氯地平5mg

26、/贝那普利10mg）赖诺普利/氢氯噻嗪片1片1咳嗽，血钾异常（赖诺普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg）复方依那普利片1片1咳嗽，偶见血管神经水肿，血钾异常（依那普利5mg/氢氯噻嗪12.5mg）尼群地平/阿替洛尔头痛，踝部水肿，支气管痉挛，心动过缓（尼群地平10mg/阿替洛尔20mg）1片1-2片（尼群地平5mg/阿替洛尔10mg）1-2片1-2片降压药与非降压药组成的多效固定复方制剂：依那普利/叶酸片1-2 片1-2片咳嗽，恶心，偶见血管神经水肿（依那普利10mg/叶酸0.8mg）氨氯地平/ 阿托伐他汀1片1片头痛，踝部水肿，肌肉疼痛，转氨酶升高（氨氯地平5mg/阿托伐他汀10mg）高血压急

27、症静脉注射或肌肉注射用降压药降压药剂量起效持续不良反应硝普钠0.25-10mg/kg/min IV立即1-2分恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-100ug/min IV2-5分5-10分头痛、呕吐酚妥拉明2.5-5mg IV1-2分10-30分心动过速、头痛、潮红0.5-1mg/min IV尼卡地平0.5-10mg/kg/min IV5-10分1-4小时心动过速、头痛、潮红艾司洛尔250-500mg/kg IV1-2分10-20分低血压，恶心此后50-300ug/kg/min IV 乌拉地尔10-50mg IV5分2-8小时头晕，.恶心，疲倦6-24mg/hr地尔硫卓10mg IV,5分30分

28、低血压，心动过缓5-15mg/kg/min IV二氮嗪200-400mg IV累计不超过600mg1分1-2小时血糖过高，水钠潴留拉贝洛尔20-100mg IV5-10分3-6小时恶心、呕吐、头麻、支气管痉挛、传导阻滞、体位性低血压0.5-2.0mg/min IV24小时不超过300mg依那普利拉1.25-5mg 每6小时IV15-30分6-12小时高肾素状态血压陡降、变异度较大肼苯哒嗪10-20mg IV10-20分 IV1-4小时心动过速、潮红、头痛、呕吐、心绞痛加重10-40mg IM20-30分 IM4-6小时非诺多泮0.03-1.6mg/kg/min IV5分30分心动过速、头痛、恶

29、心、潮红 五、六十年代就开始联合应用降压药，如利血平+氢氯噻嗪（HCTZ）。 七十年代越来越多固定配方的复方制剂用于临床。国内以利血平、氢氯噻嗪、肼屈嗪等组成的复方降压片、复方降压胶囊使用非常广泛。 七十年代末提出并强调以足量、单一药物开始的阶梯治疗（stepped care）和个体化治疗（individual therapy），逐渐淡化了联合用药。阶梯治疗从小剂量的单一药物开始，逐渐增加剂量到中等、大剂量；如果第一种药物未取得满意的降压效果，则更换另一种药物，并调整剂量。第一阶梯：利尿剂或受体阻滞剂第二阶梯：受体阻滞剂、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪、利尿剂；第三阶梯：肼屈嗪和利尿剂；第四

30、阶梯：胍乙啶、苄甲胍、异喹胍。基本原则是在前三个阶梯中，必须用一个利尿剂， 早期阶梯疗法的主要缺点长期使用利尿药普遍出现低血钾、高尿酸血症；MRC试验5年观察结果：12%发生阳萎，14%糖耐量异常。早期的阶梯疗法均以利尿剂为首选药，忽视了高血压的异源性，妨碍了选择性药物治疗。七、八十年代以利尿剂和受体阻滞剂为主的抗高血压的临床试验尚未能令人信服地证明能减少冠心病的发生率和死亡率。新的阶梯疗法新药CCB与ACE-I对血脂有良好作用，而且无水钠潴留的副作用，推荐为新的第一阶梯药。可选用利尿剂、受体阻滞剂、CCB或ACE-I中任何一种为第一线药，自小剂量开始，剂量加到出现不良反应为止。此时可转移到另

31、一类第一线药或减少第一个药的剂量而加上另一类药。 针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗心率快提示交感神经兴奋性高，可选用阻滞剂；高血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选用ACE-I；低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，优先考虑利尿剂；CCB或利尿剂可能对老年高血压更有效；ACE-I或阻滞剂可能对年青人降压效果较好。 事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致。 HOT（Hypertension Optimal Treatment）研究的五步治疗方案 第一步 5mg波依定第二步 5mg波依定+小剂量-阻滞剂或ACEI 第三步 10mg波依定+小剂量-阻滞剂或ACEI 第四步 10mg波依定+大

32、剂量-阻滞剂或ACEI 第五步 10mg波依定+大剂量-阻滞剂或ACEI +小剂量利尿剂或其他药物LIFE（Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study）的四步方案 第一步 氯沙坦50mg或阿替洛尔50mg 第四步 氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.525mg+其他降压药INSIGHT（International Nifedipine once-daily Study Intervention as a Goal in Hypertension Treatment）试验的五步方案 第一步 硝苯地平

33、控释片（拜新同）30mg第二步 拜新同60mg第三步 拜新同60mg+阿替洛尔25mg或依那普利5mg第四步 拜新同60mg+阿替洛尔50mg或依那普利10mg第五步 拜新同60mg+阿替洛尔50mg或依那普利10mg +其他降压药 SILVHIA(Swedish Irbesartan Left Ventricular Hypertrophy Investigation versus Atenolol trial) 第一步 伊贝沙坦150mg或阿替洛尔50mg第二步 伊贝沙坦300mg或阿替洛尔100mg第三步 伊贝沙坦300mg或阿替洛尔100mg +HCTZ 12.525mg第四步 伊贝沙

34、坦300mg或阿替洛尔100mg+非洛地平 510mgSHEP（Serum uric acid, diuretic treatment and risk of cardiovascular events in the Systolic Hypertension in the Elderly Program） 第一步 氯噻酮第二步 氯噻酮25mgALLHAT：药物治疗方案Step 3 未达到目标血压，加用肼苯哒嗪25-100 mg bidStep 2 未达到目标血压加用下列药物利血平 (0.05-0.2 mg/d)可乐定(0.1-0.3 mg bid)阿替洛尔(25-100 mg/d)Step

35、1 每月增加剂量以达到目标血压 140/90 mm Hg氨氯地平(2.5, 5, 10 mg/d)赖诺普利(10, 20, 40 mg/d)氯噻酮 (12.5, 12.5, 25 mg/d)ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.血压目标: 140/901. 首选药物和从小剂量开始上述临床实验选用的首选药各不相同，但无论选哪一类药，第一步均为小剂量。 JNCVII强调噻嗪类利尿剂应该用于大多数无并发症的高血压患者（单用或合用），某些具有高危因素的患者可选用其他类降压药。欧洲高血压治疗指南强调抗高血压治疗的获益主

36、要源于血压降低本身，因此各种抗高血压药物（利尿剂、-阻滞剂、ACE-I、CCB和ARB）均可作为首选药，可根据患者的具体情况由医师选用。2. 分步达到目标血压不管分四步还是五步，都体现分阶段的联合用药和逐步递增剂量的指导思想。虽然每步间隔的时间不等，但间隔期均较长，以达到平稳降压的目的，减少不良反应，提高耐受性。 3. 不同类别降压药的联合应用不同类别降压药的联合，可增强降压效果，降低不良反应的发生率。JNC VII主张利尿剂用于联合治疗方案。利尿剂均能与受体阻滞剂、ACE-I、CCB或ARB合用，在降压疗效、减少临床事件发生及耐受性不亚于其他药物，而且价格低廉。JNC VII提出：患者血压比

37、目标水平高20/10mmHg以上，初始治疗即应采用两种药物的联合治疗，其中一类药物是噻嗪类利尿剂。 不同抗高血压药物的联合方案最合理的联合方案用粗线条表示 该图标明了药物干预实验中证实有效的抗高血压药物种类利尿剂b-阻滞剂AT1-受体阻滞剂 a-阻滞剂钙通道拮抗剂ACE抑制剂2003 ESH-ESC4. 分步组合药物和滴定剂量药物的组合和剂量的滴定可根据临床情况和医师的经验调整，体现了相当的灵活性。使联合用药更趋于合理，也更能充分发挥联合用药的优势。5. 两种方案的差别 主要区别在第二步：采用两种小剂量不同作用机制降压药的联合；采用加大首选药物的剂量。 WHO-ISH高血压治疗指南：如果对单一

38、药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量。合理的联合用药通常宜加用小剂量的第二种降压药（不同类型），而不是加大第一种药物的剂量，目的是使两种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应。 降压治疗方案及原则 无合并症及并发症：单独或联合应用5类一线药物； 有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物； 由效剂量开始，逐步递增剂量； 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用； 合理的两种降压药物联用方案：利尿剂 受体阻滞剂 ;利尿剂 ACEI /ARB ; 二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂 ；钙拮抗剂 ACEI /ARB 。 3种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利

39、尿剂； 血压获得控制后可调整剂量但不能停药； 搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。 选择单药或联合降压治疗流程图BDAC确诊高血压血压160/100mmHg; 或低危患者血压160/100mmHg ；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者 对象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如

40、血压达标，则维持用药；第二步也是如此。 C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+B A+D+C+A+DC+A+BA+D+FF联合治疗单药治疗有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。 冠心病和并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死应选用ACEI和受体阻滞剂，以防心室重构。选用长效制剂，减少血压波动。 心力衰竭和并无症状左室功能不全应选用ACEI和受体阻滞剂，并从小剂量开始；有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、受体阻滞剂联合治疗。 慢性肾功衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到

41、目标水平；ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。 糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。顽固性高血压的治疗 概念： 使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压。 治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。 常见原因：血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。药物干扰降压

42、作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸烟常用降压药的适应症适应症CCBACEIARBD-BK左室肥厚肾功能不全*颈动脉增厚心绞痛心肌梗死后*心力衰竭慢性脑血管病糖尿病房颤预防蛋白尿/微蛋白尿老年人血脂异常-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；D:噻嗪类利尿剂

43、；BK：受体阻滞剂；+：适用； ：证据不足或不适用； ：可能适用； *：袢利尿剂； *：螺内酯 ：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压。高血压急症 概念：指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg合（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。 治疗原则：迅速降低血压控制性降压：24小时内血压降低2025，48小时内血压不低于160/100mmHg。合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。 降压药物选择与应用硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即

44、可起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。地尔硫卓拉贝洛尔 几种常见高血压急症的处理原则脑出血：仅当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg。脑梗死：一般不做降压处理。急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg。急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。继发性高血压（secondary hypertension) 继发性高血压是由某

45、些确定的疾病或病因引起的血压升高 。肾实质性高血压 病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。 发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及RAAS激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。 诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别。 治疗：严格控制钠盐摄入，3g /d；通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下；联合治疗方案应包括ACEI或ARB。肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬

46、化。发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS。诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断。治疗：经皮肾动脉成形术；手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB。原发性醛固酮增多症病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。治疗：首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。嗜铬细胞瘤 发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高；超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断。治疗：首选手术治疗；不能手术者选用和受体阻滞剂联合降压。皮质醇增度症病因及发病机理：主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，