13章--应激相关障碍患者的护理课件

1、第十三章 应激相关障碍患者的护理 概述目录护理程序治疗诊断标准临床表现病因与发病机制患者，女，17岁，汉族，高中生，因“间断性情感暴发、言语混乱、失眠一周”就诊。现病史：患者一周前目睹父母因第三者介入发生激烈争吵后，情绪突然变得激动，声嘶力竭地喊叫，言语混乱，大哭，撕扯自己头发，砸坏家中物品。平静后精神恍惚，难以入睡，入睡后常因噩梦惊醒，每晚只睡3、4个小时。患者自小娇惯，性格内向，自尊心强。既往体健，父母两系三代无精神疾病史。身体检查和神经系统检查未发现异常。精神检查：意识清楚，表情茫然，注意力不集中，应答迟钝，神色倦怠，对发病时的经过不能完全回忆。 案例分析应激相关障碍（stress-re

2、lated disorders）又称心因性精神障碍或反应性精神障碍，是一组在严重或持久的应激性生活事件作用下所致的精神障碍。单击此处添加标题应激相关障碍急性应激障碍创伤后应激障碍适应障碍共同特点 心理社会因素是引起本病的直接原因。 临床表现与其经历的创伤性生活事件密切相关。 病程及预后与心理社会因素的去除密切相关。 一般预后良好，不会遗留人格缺陷。 强烈的精神刺激 持久的精神困扰 个体的易感素质 生物学因素 病 因常造成急性应激障碍和创伤后应激障碍常引起适应障碍不同个体对同样的应激源产生了不同的应激反应遗传、既往应激障碍病史、健康状况较差、老年人、儿童等分析病因与发病机制时，既要考虑到应激事件

3、的性质、严重程度、持续时间，又要考虑当时的社会背景、患者的人格特点、生活处境、文化程度、宗教信仰、智力水平、健康状况、社会支持系统、认知评价等等，做出完整的分析。急性应激障碍急性应激障碍，又称急性心因性反应、急性应激反应，是指在突然遭受强烈精神刺激后数分钟到数小时内产生的短暂的精神障碍。 一般认为，具有精神疾病家族史、个体具有易感素质、适应能力较差、过度疲劳或合并脑器质性疾病者，发病机率可能增加。病例1 患者，女，40岁，1周前因学习和交友问题与16岁女儿发生激烈争执，女儿离家出走，隔日患者接到警方通知前往认尸。见到溺水身亡的女儿，患者顿时呆若木鸡，转而精神恍惚，像变了个人似的，跟女儿轻声说话

4、，众人劝阻无效，不肯离开现场，在被家属强行带离现场时声嘶力竭地哭喊，直至晕倒。醒后不断喃喃自语，有时还会对空讲话，内容多是与女儿的对话，对来访亲友却视而不见，不予理睬。食欲不振，体重骤减。睡眠差，有时彻夜不眠，称“等女儿回来再睡”，或很早起床，要去市场买女儿爱吃的东西。门诊以“急性应激障碍”收入院。急性应激障碍的临床表现不同程度的意识障碍 精神运动障碍 情感障碍 其他精神症状 1234躯体症状 4震惊、茫然、麻木状态；意识恍惚或朦胧状态；定向力障碍；注意力不集中；感知迟钝；遗忘。精神运动性兴奋伴强烈恐惧精神运动性抑制（心因性木僵）情感淡漠、情感暴发、抑郁、焦虑、恐惧、悔恨、绝望等严重时有自杀行

5、为多见：失眠、警觉状态 易激惹、坐立不安少数：假性痴呆 精神病性症状创伤后应激障碍创伤后应激障碍（PTSD），又称延迟性心因性反应，是由突发性、威胁性或灾难性的应激事件导致的延迟和（或）持续的精神障碍。有精神障碍家族史和既往史、性格缺陷、健康状况不佳或童年时受过心理创伤等因素使罹患本病的风险增加。病例2 患者，女，32岁，护士。因“反复失眠、易怒六个月”入院。患者七个月前参与一场特大火灾的救援工作，亲眼目睹当时的惨烈场面。近半年来，患者经常做噩梦，梦见着火和伤者。平日里经常唉声叹气，打不起精神，难以集中注意力，对病房呼叫器的响声非常敏感，害怕声音响起。健忘，工作效率下降，稍有不顺心就发脾气，厌

6、倦工作，头痛，胸闷，乏力，食欲减退。既往体健，无家族史及精神疾病病史，性格内向、敏感。精神检查：神清语明，查体合作，面色疲倦，沮丧，自诉无法维持现有工作，想休息一段时间。躯体和神经系统检查未见异常。创伤后应激障碍的临床表现闯入性重现创伤性体验 持续回避 警觉性与激惹性增高 抑郁心境 短暂“重演”性发作（闪回）触景生情 梦魇 可有心因性遗忘、自知力完整出现睡眠障碍自杀意念伙伴啊，你怎么走的这么早啊，我会想你们的啊，安息的去吧适应障碍适应障碍是指具有某些人格缺陷的个体，因明显的生活或环境的改变而引起的反应性情绪障碍、适应不良性行为、生理功能障碍和社会功能受损。 病例3 患儿，男，8岁，小学三年级学

7、生。因父母工作繁忙，患者自小由农村的爷爷奶奶抚养长大，4个月前转学到市区，并跟随父母一起生活。转入新学校后，患者很难适应学校的学习生活，不愿与同学交流，总是一个人独处。一次上课时因未能回答老师提问而被同学嘲笑，患者下课后打了该同学，被老师严厉批评并约见了家长。此后，患者更加孤僻，几乎不与老师同学交流，与父母的交谈也言辞简短。厌学，上课不听讲，不完成作业，不合群，经常与同学打架，也不愿回家，回家就呆在自己房间很少出来。家长遂带来医院诊治。病例4 患者，男，18岁，大学一年级学生。患者为家中独子，有三个姐姐，从小受家人溺爱，但在学习和行为上严格约束。一个月前，患者考入大学开始独立生活，由于自理能力

8、差又不善于人际交往，经常被同学耻笑，很难融入集体生活。患者逐渐情绪低落，对任何事情都兴趣索然，经常旷课，不参加集体活动，经常头痛，失眠多梦，乏力，食欲差，想退学。患者既往体健，无家族史，躯体及神经系统检查未见异常。精神检查：意识清晰，查体合作，应答准确。面色憔悴，情绪较低。自诉遇到很多困难和挫折，极不适应大学生活。自知力存在。适应障碍的临床表现行为障碍（少年儿童）情绪障碍（成人）生理功能障碍抑郁型焦虑型混合型社会性退缩品行障碍儿童尿床睡眠障碍躯体不适儿童尿床急性应激障碍创伤后应激障碍适应障碍起病时间应激后数分钟至数小时应激后数日至数月应激后1-3个月内病程数日至1周，很少超过1个月数月或数年小

9、于6个月应激障碍相关诊断标准（一）诊断 本组疾病都具有以下共同的临床特征 1.以明确的、异乎寻常的和严重的精神刺激为原因或诱因 2.精神症状的出现与应激因素在时间上有紧密的联系 3.临床表现直接反映或反复重现应激性内容 4.具有某些人格基础，如敏感、自我为中心等 5.应激因素消除后，临床症状改善应激障碍相关诊断标准（二）鉴别诊断 需排除：1.情感性精神障碍 2.神经症 3.癔症应激相关障碍的治疗心理治疗药物治疗社会支持心理治疗为主。在方法上，可以选用支持性心理治疗、认知疗法、行为疗法、精神分析疗法、催眠治疗等方法。在形式上，可以采取个别治疗、团体治疗等方式。必要时可以辅以药物对症治疗。要建立积

10、极、稳定的社会支持系统，随诊随访，防止病情复发。 急性应激障碍的治疗 心理治疗：核心尽快脱离创伤环境，避免进一步的刺激。进行支持性或疏导性心理治疗，建立正确的应对方式和积极的自我评价。一般在急性期时，不主张采用认知或暴露疗法去回忆创伤性应激事件，以免加重病情。药物治疗：本病可能自发缓解，因此仅对症或在急性期应用抗焦虑药、抗抑郁药、小剂量抗精神病药即可。对木僵的患者要保证营养摄入，给予支持疗法。 创伤后应激障碍的治疗 心理治疗：核心-找出认知偏差并进行处理。初期主要采取心理危机干预技术，提供心理支持，可辅以放松技术来帮助其脱敏。对于病前精神状况良好、无严重抑郁或物质滥用病史、未经历过明显创伤性应

11、激、有严重闯入性体验者，可酌情应用暴露疗法。眼动脱敏治疗也有较好的效果。此外，社会和心理支持也尤为重要，可以建立小型治疗团体，还可以通过家庭治疗和社会环境治疗，为患者营造更好的康复环境。药物治疗：抗抑郁药可以改善明显的抑郁情绪，舍曲林、氟西汀等选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）被推荐为治疗的一线用药。抗焦虑药对于降低患者的警觉程度、抑制闪回、改善睡眠有很好的疗效，常用的有艾司唑仑、地西泮等，但要注意长期应用易产生依赖，停药时会产生戒断症状。适应障碍的治疗 心理治疗：核心纠正患者不正确的认知和应对方式，矫正品行障碍，建立和强化适应性行为。可以采取个别指导、家庭治疗和社会支持等方式。药物治疗

12、：只在必要时根据具体情况使用，例如对于情绪异常较为明显的患者可以短疗程地给予小剂量的抗焦虑药和抗抑郁药，辅助心理治疗的开展。应激相关障碍的护理工作过程主观资料客观资料护理评估对应激事件难以承受言行紊乱、回避社交情绪情感异常行为改变注意力难以集中躯体不适睡眠食欲异常精神状态评估 躯体状况评估 对疾病认识的评估心理社会状况评估 既往健康状况评估相关辅助检查结果 营养失调 低于机体需要量 恐惧 焦虑 睡眠型态紊乱 创伤后综合征急性意识障碍有对他人/自己施行暴力行为的危险有自杀的危险应激相关障碍的护理工作过程护理诊断应激相关障碍的护理工作过程护理目标患者住院期间能够接受现实，正确认识应激事件和表达感受

13、。患者住院期间无暴力行为发生患者住院期间能有68小时不中断的睡眠，醒后精神状态良好。 患者住院期间不发生因意识障碍导致的意外伤害事件。患者住院期间不发生自杀行为患者住院期间保持足够的营养摄入，不发生营养不良并发症。患者住院期间学会应对技巧，恐惧情绪消除。患者住院期间学会应对技巧，焦虑情绪消除。应激相关障碍的护理工作过程护理应激相关障碍患者时，要根据其临床类型的不同而有所侧重。例如，护理急性应激障碍患者时，要侧重于稳定患者情绪，保证其安全、不发生意外和满足基本生理需要；护理创伤后应激障碍患者时，要侧重于消除闯入性重现对患者的影响，端正其认识，建立正确评价和应对，缓解躯体不适；护理适应障碍患者时，

14、要侧重于人格与行为矫正，提高应对能力。护理措施应激相关障碍的护理工作过程提供治疗性的环境，减少外界刺激。 急性期时，要避免使患者暴露于容易引起敏感反应的情境，减少不良刺激。尽量避免将同类应激相关障碍的患者安排在同一病室，以免触景生情，引起对疾病感受的共鸣而加重症状。 护理措施应激相关障碍的护理工作过程加强巡视，做好安全护理。 贯彻病房的安全护理措施，对高危患者（有冲动、暴力、自杀倾向者、意识障碍者），要掌握其病情特点，专人护理，及早发现病情变化的先兆，防止患者走失、跌伤、受到其他意外伤害或发生暴力行为和自杀行为，必要时采取保护性约束防止患者的过激行为。 一旦发生急危事件，要及时配合医生有条不紊

15、地做好相关工作，控制局面，对症护理。护理措施应激相关障碍的护理工作过程建立良好的护患关系，做好心理护理。 运用支持性心理治疗，帮助患者认识自身性格缺陷和适应不良行为，同时要防止患者对护士形成过分依赖。对患者主诉的躯体不适，给予适度关注，排除器质性病变，帮助患者认识躯体不适的真正原因所在。尊重患者人格，为其隐私保密。通过心理护理使其明白，恢复正常需要过程和努力，关键是要建立合理的认知和应对去战胜疾病，重塑自我。护理措施应激相关障碍的护理工作过程生活护理加强饮食和生活护理。对食欲不振的患者，要注意配餐的色、香、味的搭配。对木僵的患者，要保证营养摄入，加强口腔、皮肤等护理，防止并发症的发生。护理措施

16、应激相关障碍的护理工作过程睡眠护理 保证患者充足的休息，必要时可遵医嘱给予安眠药物。配合医生开展各种治疗的护理 遵医嘱给予药物治疗，注意观察药物疗效和不良反应，做好用药护理。配合医生做好对患者的放松训练、暗示治疗、认知治疗、行为治疗等，鼓励患者参加适当的工娱活动，及时提醒治疗成果，增强患者治疗的信心。护理措施健康教育指导患者和家属学习有关知识，对疾病和自身形成正确的认识，制定切实可行的行动目标，合理安排工作、学习、生活。指导家属提供良好的家庭支持，端正态度，可以参加一些互助小组，交流感受，交换心得。家属要关心患者，但不能事事迁就和包办代替。出院后，家属要根据患者的具体情况定期进行心理咨询，必要时协调有关方面，重新安置患者的工作和生活，预防复发。保持健康的生活方式，参加有益健康的活动，避免滥用酒精、毒品和依赖镇静催眠药物。各种精神症状是否消除 是否发生暴力行为、自杀行为 护理评价恐惧、焦虑、悲观等不良情绪是否消除各种生理需要是否满足小 结应激相关障碍是一组在严重或持久的应激性生活事件作用下所致的精神障