慢性病干预方案

1、和平路社区卫生服务中心慢性病干预方案为建立健全符合我辖区卫生发展水平的慢性病管理系统，对辖区居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险 因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据 国家基本公共卫生服务规范（2011版）中关于高血压患 者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，结合我院实际情 况，制定本实施方案。一、项目目标（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对辖 区居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健 康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。（二）到2013年底，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾 病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率达到80%。（三）

2、2013年启动本项目，在2013年项目年度实施期内 高血压患者和糖尿病患者登记管理率达到80%。其中2013 年底高血压患者和糖尿病患者登记管理率达到80%。二、项目范围和内容（一）项目范围和平路社区卫生服务中心辖区管理范围（二）项目内容1、高血压患者管理（1）高血压患者发现发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民 诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压； 通过宣传教育让患者主动与医疗卫生机构联系；人群居民健 康档案建立过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进 行健康指导。（2）对确诊的高血压患者，每年要提供至少四次面对面 随访，每次随访要询问病情

3、、进行血压测量等检查和评估， 对用药、饮食、运动、心理等健康指导。（3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访 相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量， 般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。2、2型糖尿病患者管理（1）2型糖尿病患者发现发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危 人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与医 疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危 人群进行健康指导。（2）对确诊的2型糖尿病患者惊醒登记管理，每年要提高至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血 糖和血压测量等

4、检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等 健康指导。（3）2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与 随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测 量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。三、项目组织与实施（一）组织形式1、和平路社区卫生服务中心全面负责项目的组织和实施 工作。2、项目由各社区卫生服务站具体执行，和平路社区卫生 服务中心负责对其技术指导。（二）职责与任务和平路社区卫生服务中心为项目实施单位，负责项目的宣 传、动员和质量控制等工作，指导各社区卫生服务站开展高 血压患者和糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、 健康体检、健康教育、信息收集等）。（三）技术保障依

5、据高血压患者管理服务规范和2型糖尿病患者管 理服务规范，和平路社区卫生服务中心应制定详细的实施 计划及质控措施，并组织各社区卫生服务站严格执行。四、项目执行时间2013年1月1日至2013年12月31日。五、项目督导与评估（一）监督与考核评估和平路社区卫生服务中心定期开展检查工作，对各项具体 实施措施的进度和贯彻执行情况进行检查评价，将结果是上 报，并于年底前接受上级专家组对项目工作实施情况、经费 使用和取得效果进行的考核评估。（二）监督与考核内容主要监督与考核以下方面：人员落实及培训、工作进度、 数据质控、经费使用情况等，项目执行期末，具体考核指标 为：1、高血压患者管理率达到80%；2、高血压患者规范管理率达到60%；3、糖尿病患者管理率达到80%；4糖尿病患者规范管理率达到60%。（三）奖惩措施对完成目标