学习重症肺炎的诊治

1、学习重症肺炎的诊治提 纲重症肺炎概述重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施一、重症肺炎的界定顾名思义，重症肺炎就是临床表现严重的肺炎；但有时重症肺炎的准确界定还有困难。2006年中华医学会呼吸病分会重症肺炎诊断标准： (1)意识障碍。(2)呼吸频率30次/min。(3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压90mmHg，(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%。(7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。 满足项或以上者可诊断为重症肺炎二

2、、重症肺炎的危害CAP：美国每年有300万CAP患者，其中约有4.5万人死亡，是导致死亡的第6大病因，每年的医疗花费高达21亿美元。HAP：美国每年有近2百万HAP患者，导致9万多人死亡，占院内感染的第二位，增加医疗费用支出达4557亿美元。 重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰竭是许多疾病的直接死因：脑卒中吸入性肺炎血液病、肿瘤HAP外科手术、麻醉、肺切除、上腹手术、术后卧床三、影响重症肺炎患者严重程度的因素年龄65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素居住在护理之家或养老院影响重症肺炎患者严重程度的因素患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病COPDDM慢性心、肾功能不全吸入或易

3、致吸入因素近1年内有CAP住院史精神状态改变脾切除术后状态慢性酗酒或营养不良恶性肿瘤免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者影响重症肺炎患者严重程度的因素体征异常呼吸30次/分脉搏120次/分血压90/60mmHg体温400C或350C意识障碍存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎影响重症肺炎患者严重程度的因素实验室和影像学异常WBC20109/L或4 109/L或中性粒细胞计数1109/L呼吸空气时PaO2/FiO2 300或PaCO2 50mmHg血肌酐（Cr） 106mol/L或血尿素氮（BUN） 7.1mmol/LHb 90g/L或HCT 30%血清蛋白2.5g/L败血症或DIC的证据：血培养阳

4、性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少胸部影像学检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液影响重症肺炎患者严重程度的因素治疗对预后的影响最初的治疗反应不佳出现与肺炎无关的并发症需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的吸氧重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因素年龄65岁合并恶性肿瘤无胸膜疼痛精神神志改变生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率120次/分高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染吸入性或阻塞性肺炎影响重症肺炎患者严重性的危险因素SHAP 气管插管或气管切开 鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感

5、染甚至败血症 机械通气 鼻胃管留置 抗酸药物或H2受体抑制药物的应用 胸部和上腹部手术等 提 纲重症肺炎的界定重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施病例分享诊断难点重症肺炎病原体分布的流行病学资料对临床估计病原学诊断参考价值如何？怎样选择病原学诊断方法？生物标志物的价值如何？鹦鹉热Q热土拉菌属(兔热病)CAP临床诊断程序和临床线索临床肺炎(X线确认)无肺外表现有肺外表现 典型细菌性肺炎(肺链、流感、莫拉、A链、吸入性)肺炎支原体肺炎衣原体军团菌等相对缓脉(-)(-)(+)(+)支、衣原体军团菌土拉菌病鹦鹉热Q热(-)(+)动物接触史临床肺炎(X线确认)无肺外表现有肺

6、外表现 典型细菌性肺炎(肺链、流感、莫拉、A链、吸入性)肺炎支原体肺炎衣原体军团菌等相对缓脉(-)(-)(+)(+)支、衣原体军团菌土拉菌病鹦鹉热Q热(-)(+)动物接触史17 CAP常见病原体 注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒门诊患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒a肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌发生频率依次降低Mandell LA, et, al. Cl

7、inical Infectious Diseases. 2007; 44:S2772.SCAP重症肺炎的病原体Organisms总计 (n = 457)非ICU病人(n = 365)ICU 病人 (n = 92)阳性的数20313964肺炎链球菌101 (49.7)71 (51.1)30 (46.8)铜绿假单胞菌24 (11.8)14 (10.1)10 (15.6)流感嗜血杆菌22 (10.8)16 (11.5)6 (9.3)嗜肺军团菌10 (4.9)7 (5)3 (4.6)金黄色葡萄球菌6 (2.9)2 (1.4)4 (6.2)大肠杆菌13 (6.4)10 (7.2)3 (4.6)卡他莫拉菌

8、2 (1)1 ( 1)1 (1.5)肺炎衣原体5 (2.4)4 (2.9)1 (1.5)肺炎支原体3 (1.5)3 (2.1)考克斯体2 (1)1 ( 1)1 (1.5)病毒10 (4.9)7 (5)3 (4.6)其他7 (3.4)3 (2.1)4 (6.2)混合感染22 (10.8)10 (7.2)12 (18.7)Chest. 2007; 132:515-522 199 例入ICU的CAP24h内经气管吸引物病原体OrganismsNo. (%)肺炎链球菌55 (44.7)流感嗜血杆菌13 (10.6)嗜肺军团菌11 (8.9)金黄色葡萄球菌11 (8.9)铜绿假单胞6 (4.9)其他GN

9、B8 (6.5)结核分枝杆菌3 (2.4)其他病原体16 (13.0)19Chest. 2006;130:93-100肺炎的病原学诊断方法痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养治疗前血培养（2次）对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌军团菌检查：尤其是对内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎肺炎支原体和衣原体相关检查有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查肺炎的病原学诊断方法获取气道分泌物的其他方法：从气管插管、气管切开套管吸出诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断

10、不明确的病例）支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养有创诊断技术的应用指征特殊宿主的肺炎疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者已经用多种抗生素治疗无效者需要与非感染性肺病鉴别者有创或无创细菌学检验对临床用药的意义有创定量培养组无创非定量培养组P值28天病死率18.9%18.4%0.94目标抗生素比例74.2%74.6%0.90不用抗生素天数10.47.510.6 7.90.86New Engl J Med 2006;355:2619-2630前瞻双盲随机对照研究，包括了：美国、加拿大27家ICUs，740例VAP两组：纤维支气管镜定量培养经气管插管吸痰，非定量培养有创诊断方法可以安全的减少可

11、疑VAP患者的抗生素使用？各种生物标记物的比较意义标记物 脓毒症诊断 脓毒症严重性 脓毒症预后降钙素原 5 + 4 + 3 +CRP 4 + 3 + 3 +IL-6 4 + 4 + 3 +IL-8 2 + 3 + 3 +TNF- 2 + - -Sepsis Handbook 2008CRP的诊断价值诊 断 临界值 敏感性 特异性 阳性预测值 阴性预测值 （） （%） （% ） （% ） （%）脓毒症 50 99 75 91 95脓毒症 79 72 67 75 63脓毒症 100 71-74 74-78 75-90 47-74脓毒症 150 68 73 89 41脓毒症休克 100 93 40

12、64 85胰腺脓毒症 300 86 75 64 90Sepsis Handbook 2008PCT的诊断价值诊 断 临界值（）敏感性（%）特异性（%）阳性预测值（%）阴性预测值（%）败血症 0.35-1 80-100 60-100 65-100 55-100感染 0.1-2 75-97 60-100 75-100 60-97脓毒症 1-8.1 56-100 87-100 59-100 33-100脓毒症休克 0.1-1.0 76-100 65-83 70-100 45-91Sepsis Handbook 2008提 纲重症肺炎的界定重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗

13、措施病例示范抗菌治疗有关问题怎样选择药物？指南、危险因素、当地耐药状况如何确定给药方案？PK/PD，不良反应单药治疗还是联合治疗？初始治疗效果评价和抗菌治疗无反应性肺炎如何处理？重症CAP的起始治疗（2007 IDSA/ATS）病人情况优选抗菌治疗意见ICU 通常情况 特殊考虑 铜绿假单胞菌 CA+MRSA-内酰胺类(噻肟、曲松、氨苄西林/舒巴坦)+阿奇霉素/呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮+氨曲南(青霉素过敏)A. 抗假单胞菌-内酰胺类+环丙沙星B. 抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用）+阿奇霉素C. 抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖苷类+抗肺球喹诺酮类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述-lact万

14、古霉素或利奈唑胺ATS & IDSA 指南治疗建议 针对具有MDR 菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗可能致病菌抗菌药物治疗MDR 致病菌 -铜绿假单胞菌 -肺炎克雷伯菌 (ESBL+) -不动杆菌属或MRSA军团菌 头孢吡肟 , 头孢他啶 或亚胺培南, 美罗培南 或哌拉西林/他唑巴坦 加环丙沙星或左氧氟沙星 或氨基糖甙类药物 (阿米卡星, 庆大霉素 或妥布霉素) 加(怀疑MRSA)利奈唑胺或万古霉素(怀疑军团菌）大环内酯类或FQs ATS & IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 早期积极抗生素治疗的临床益处 阻断疾病进展Kreg

15、er BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright 2002 Thoms

16、on Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.感染激活炎症/凝血系统适当抗生素治疗可使50%的患者避免发展为严重全身性感染Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am J Respi

17、r Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.严重全身性感染死亡 早期积极抗生素治疗的临床益处 降低死亡率感染激活炎症/凝血系统适当的抗生素治疗使病死率下降10%-15%；病死率仍达28%-50%何时需同时覆盖MRSA？流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎；已接受较长疗程头孢菌素治疗；已接受多种抗GNB治疗不效；吸毒者；所在社区流行MRSA；下呼吸道分泌物涂片发现G球菌。是否需要常规覆盖非典型病原体？社区感染应当覆盖；医院感染中军团菌目前我国报道极少，初始抗菌治疗不一定加以覆盖（结

18、合临床）特殊考虑抗真菌预防和治疗1.HSCT、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括抗真菌药物；2.应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险因素，不必联合抗真菌药物预防性应用；3.经验性抗真菌治疗： 具有明确的危险因素广谱抗细菌药物治疗无效，特别是已调整治疗1次最好有影像学提示征象（多发片状浸润或结节，伴坏死或晕影）4.抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。 抗病毒治疗1.ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦；2.流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感应使用Oselt

19、amivir或Zanamir，或金刚烷（乙）胺；3.总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗真菌药物。抗结核治疗1.影像学仍有重要参考意义，需要经验；2.ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能；3.一般说经验性治疗不需覆盖。 抗肺孢子虫治疗通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者特别要参考发病时间等因素。单药还是联合治疗：倾向性观点很有争议。如果病原学诊断可靠，有敏感药物可选，单药治疗同样有效。而经验治疗或可能为耐药菌株感染当选择联合治疗。联合用药更多地是为增加有效覆盖，能否改善疗效和防止耐药均不能肯定。如果联合氨基糖苷类要求剂量足够，疗程不超过5-7

20、天，以减少不良反应。联合用药可能产生拮抗克林+大环内酯类(竞争靶位)碳青霉烯类+ -内酰胺类(前者为酶诱导剂)?美罗培南+FQs(共同耐药机制:泵出)病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢Pea D, Viale P. Clinical Infectious Disease 2006;42:1764-71胸水大量输液腹水纵隔炎 水肿术后引流低蛋白血症药物滥用增加血流动力学的药物烧伤孟宪民综合征 白血病低蛋白血症肾功能障碍透析增加增加减少抗生素稀析或流失考虑增加剂量抗生素肾排泄加快考虑增加剂量抗生素肾排泄减少考虑减少剂量危重病人细胞外液改变肾脏清除率晚发或MDRHAP,VAP,HCAP抗生素

21、给药剂量抗生素剂量抗生素剂量抗PA头孢类氨基糖苷类 CEF1.0-2.0 q8-12h GM7mg/kgd CTD2.0 q8h TBM7mg/kgd碳青霉烯 AMK20mg/kgd IMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQS MEP1.0q8h LVF750mg qd CIP400mg q8h-L/-LAI万古霉素15mg/kg q12h PiP/Taz4.5 q6h利奈唑烷600mg q12h无反应CAP的病因和类型无改善早期（治疗72h）：正常延期：耐药 肺炎旁渗液/脓胸 医院二重感染（NP、肺外） 非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管类、药物热恶化或进展早期（治疗72h）：病

22、情严重、耐药、迁徙性感染、误诊延期：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病处理区别原因：很难！微生物学检测CT纤支镜或其他活检怀疑非感染性疾病的相关检查更换抗生素IDSA/ATS主张：当存在有未获得治疗的微生物的危险因素时值得暂时应用经验性广谱抗生素ERS主张：如果病情稳定不应用第二次经验性抗菌治疗，而等待进一步诊断提 纲重症肺炎的界定重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施病例分享支持治疗一般支持：营养、补液各脏器功能的支持不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异核心为呼吸支持纠正缺氧和酸中毒防治心肾功能损害的基础重症肺炎的机械通气严重低氧血症及时插管和MV非常重

23、要。单侧广泛肺炎可采用患侧在上的侧位MV,可以附加PEEP,而不会增加分流.继发ARDS时可能需要保护性通气策略. NIV仅对 COPD并发肺炎患者可能有效，其他患者无效，还会延误插管时间。(AJRCCM 1999;160:1585. Chest1998;113:1339)CPAP在PCP显示有效，但在123例ARDS(其中52例肺炎）没有显示任何益处，插管率分别为34%和39%，病死率亦相似。（JAMA 2000;284:2352)机械通气的目标使病变区域萎陷的肺泡重新充气避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度糖皮质激素

24、（GC）的使用欧美肺炎指南不主张应用GC,特别是HAP,认为没有任何裨益，除非出现血流动力学不稳定日本肺炎指南推荐在选择性病例使用GC:肺炎并发呼吸或循环衰竭PaO60Hg病毒性肺炎随着肺炎病理生理研究深入，认识到炎症反应对于疾病的结局较特定病原体或抗生素更具决定性影响抗炎治疗愈益显示其重要性传统认为免疫抑制作用对控制感染不利现在认为高剂量GC具有免疫抑制作用；而低剂量则呈现免疫调节作用目前研究还是初步的，有待深入GC：重症细菌性肺炎研究者GC方案诊断安慰剂对照N结果病死率Wager等1956氢考240mg/d x 5天,后减量肺球肺炎Yes112退热和症状改善更快P=NSMarik等1993

25、在购买抗生素及治疗前单剂氢考10mg/Kg重症肺炎No30血清TNF-和临床病程无差别P=NSMonton等 1999甲强龙平均677508mg x 97天重症肺炎No回顾性,11例GC20GC组全身和肺炎症缓解36% Vs 67%,P=NSGonfalonieri等, 2005氢考200mg iv,随后滴注240mg (10mg/h) x 7天重症肺炎Yes46CRP下降,肺和肺外器官功能紊乱改善,住ICU和LOS缩短0% Vs 30%, P=0.009Torres A. et al. Respi Infect2006，P.707-717病例一 患者女，64岁，家庭妇女。于2012年11月26日入院。 主 诉：发热、咳嗽5天，进行性呼吸困难1天。 现病史：患者5天前受凉后发热，T39c，伴咳嗽，无 痰，乏力，摄胸片未发现异常，在当地县医 院诊断为“上呼吸道感染”给予青霉素+鱼腥草 +感冒片治疗4天无效。1天前出现活动后呼吸 困难，并进行性加重，摄胸片发现“两下肺炎” ，改用头