三甲工作汇报(共10篇)

1、第 页共22页三甲工作汇报（共10篇）三甲工作汇报（共10篇）第1篇三甲复审汇报提高医疗质量保障医疗安全为广大患者提供优质.高效的服务西安市第一医院三级甲等医院复审汇报材料各位领导.各位专家大家好首先，对各位领导和专家莅临我院检查指导工作，表示热烈欢迎，并借此机会对各位领导.专家长期以来特别是在医院等级复审各阶段中，对我院工作的关心.支持.帮助以及耐心细致的技术指导，致以崇高的敬意和衷心的感谢以下从两个方面汇报工作。医院等级复审工作概要（一）医院概况西安市第一医院位于南大街粉巷，建于1941年，年通过三级甲等医院评审。医院占地面积30000M2,总资产2.17亿元。医院开设病床620张，在职职

2、工1116名，其中卫生技术人员950名，占职工总数的85.13，高级职称211名，占卫技人员22.2。所有在岗的卫生技术人员均取得了相应的执业资格并在我院注册。在卫生人力资源的配置上，卫技人员与床位数比为1.531，病区护理人员与床位数比为0.4961。我院为西安市医学院附属第一人民医院，第四军医大学.西安交大医学院教学医院。附设西安市眼科医院.西安市心血管病医院.老年病重点专科及46个临床.医疗医技科室，设有陕西省眼病研究所.西安市眼病研究所.西安市男性病研究室.西安地区超生诊断专家会诊中心以及西安市眼库。其中，眼科医院及心血病医院为陕西省重点学科，老年病为优势专科。医院拥有德国产16排螺旋

3、CT.西门子1250数字减影系统.飞利浦数字X线处理系统.飞利浦彩色超声多普勒诊断仪.美国产心脏HOLTER.美国产眼科玻璃体切割机.准分子激光治疗仪.日本奥林巴斯260电子胃镜.腹腔镜.英国产等离子前列腺电切镜.美国产钬激光腔内碎石机.德国产贝朗血液透析机.日本产全自动生化分析仪.细菌鉴定仪等先进设备。年，全院接诊门急诊病人333922人次。收治住院病人12532人次，开展各类手术6287例。床位使用率92.03，病房危重病人抢救成功率87.4，急诊危重病人抢救成功率90.5，医疗事故结案率96.67。（二）科学组织.明确工作目标1.组织领导根据医院等级复审工作需要，成立了医院等级复审工作领

4、导小组，由高胜利院长任组长，各位院领导任副组长，把握等级复审工作的宏观领导与指导；设立了等级复审办公室，由医务科长任主任，质控科.科教科科长任副主任，负责等级复审工作的任务分解与具体安排部署工作；成立了行政管理.医疗.护理.科教医技药事管理.后勤财务五个专业组，各组根据自身业务，负责医院等级复审工作任务落实和督查工作。几年来，医院在等级复审方面做了大量工作，去年以来，我们的工作更加扎实细致，09年4月召开了全院职工大会，全面动员启动了医院等级复审工作，整体工作按阶段进程开展，有安排部署，有落实检查，有质量考核，保证了医院等级复审工作正常有序进行。（三）评审思路自从年医院被评审为三级甲等医院以来

5、，我院一直以改进医疗质量.保障医疗安全为管理核心，坚持“以病人为中心”的办院方针，结合“医院管理年”等活动，提高全院医务人员的质量安全意识和服务意识。医院等级复审工作为契机，医院的医疗质量.医疗安全及医疗服务水平有了较大提高，社会满意度和医院声誉逐年提高。医院的各项工作全面上了一个台阶，服务能力不断增强，社会影响力不断扩大，创造了较好的社会效益与经济效益。医院先后被陕西省.西安市政府授予“文明单位”，被陕西省卫生厅授予“”；被西安市政府授予“西安市五一劳动奖章先进集体”；被评为“”等荣誉称号。是医院工作在制度化.科学化.标准化.规范化轨道上良性运行，保证医疗服务优质高效，坚定不移的坚持医疗为广

6、大人民群众服务的重要举措，也是我们加强医院内涵建设，强化内部管理，提高医疗质量的重要契机，医院领导高度重视。我们以科学发展观为统领，以三甲医院复审条件为标准，在重要环节和基本功上下功夫，在制度建设.规范流程.岗责分明的基础上，狠抓医疗.护理质量，借助医院等级复审之东风，促使医院工作真正做到上等级.上规模.上质量.上服务，把我们的医院建成领导放心.群众信赖.职工满意的三级甲等综合医院。真抓实干，做好医院等级复审工作（一）.建立规章制度，依法执业，依法治院（二）.狠抓质量管理，提高医疗质量（三基培训进入）（三）.强化安全管理，完善院内感染监控工作（四）.加强应急管理，提高急诊急救能力（五）.规范护

7、理工作，提升护理管理能力及整体服务水平（优化服务流程进入）（六）.优化人才队伍，加快科技兴院步伐（七）.履行公立医院社会责任（八）.科学治院，提高远行绩效第2篇三甲镇党建工作汇报三甲镇党建工作汇报我镇地处高平市北5公里处，下辖25个行政村，2.5万人，是高平市政府规划的“四大工业园区”之一，也是“五个卫星”小城镇之一。先后荣获“全国妇联基层组织建设示范镇”.“山西省模范公务员集体一等功”.“山西省文明和谐乡镇”.“晋城市新农村建设先进乡镇”等光荣称号。全镇共有党员902名，其中农村党员750名，共有党支部35个，其中农村党支部25个。年，我们圆满完成村级支村两委换届工作，共选出两委干部163名

8、。其中女性干部29名，女支书2名，女主任2名；大学生村干部有8名通过选举进入两委班子，其中担任支书.主任各1名。本届两委班子的年龄结构和文化层次较上一届都有了明显的改善。我镇的两委换届工作主要呈现出三个特点一是扩大了民主，让群众推荐支部成员候选人，推荐得票不到一半的不能当支书；二是秩序非常好；三是无贿选行为。在长期的工作实践中，我们总结出了执政为民的“四大理念”，即把先富人群凝聚在党组织周围，把困难群体温暖在党组织怀抱，把敬商护商变成三甲人的品行，把亲民富民化为干部们的行动。依据这四大理念，全面实施了工业强镇.环境聚镇.文化和镇.党建支镇战略，一批项目应运而生，党的建设进一步加强，文化建设欣欣

9、向荣，村容村貌明显改观，小城镇建设扎实推进，民生事业深得民心，开创了三甲镇新农村建设新局面。-123459月我院护理实_生频发针刺伤这一情况进行了专项调查，查明原因并制定了解决方案。一般我院针刺伤的发生频率在1.5例/月，而8-9月针刺伤发生频率为5例/月，增加了3倍多。经调查发现存在以下原因病区拔针患者多，来不及跑到处置间将针头剪掉，于是顺手回套；工作几年以上的护士已有自己的回套经验，一般操作熟练,很少发生针刺伤，新来的实_生由于不熟练,于是频发针刺伤现象，将问题暴露。为节约从病房到处置间来回跑动时间，在后勤保障部门配合下，在治疗车上新增了一个10L的医疗垃圾桶和小型利器盒。此治疗车10月底

10、在22病区试用，要求所有收回的针头在走廊的治疗车上及时处理，不准回第 页共22页第6页共22页插，不准滞留。目前据22病区护士长反应，改造后的治疗车操作方便，使用情况良好，无一针刺伤事故。我科将在近期选择外科病区进行试用，若亦反应良好，此治疗车从明年起在全院推广使用。（四）加强建筑卫生学监管，保证重点部门合理布局5月中旬我院消毒供应室进行改造，消毒.灭菌物品统一送至浙大医学院附属第一医院消毒供应中心进行消毒.灭菌。配合基建部门，在人流室.输血科.门诊手术室.血管造影（DSA）室的改建过程中对建筑流程提出感控方面意见和建议，并进行监督。门诊楼改建后统一安装了紫外线灯管。在日常督查过程中发现病区治

11、疗室天花板霉斑问题，及时报告总务科备案。院感控制任重道远，坚持改革创新无终点（一）开展“手卫生宣传月”活动，院感控制行胜于言为贯彻落实医务人员手卫生规范，我科于年2月至3月在全院开展了以“感染控制，手当其冲”为主题的手卫生宣传月活动，评出了3个集体奖项和6个“手卫生之星”。本次活动内容主要包括手卫生宣传月启动仪式.手卫生专题讲座.现场培训考核.暗访.手卫生形象代言人照片展示等。在活动启动仪式上，医院院长吕宾率领医院党政领导班子和全体中层干部郑重地在“我承诺，在诊疗过程中遵守手卫生规范”承诺书上签字。通过宣传月活动，逐渐使“手卫生”成为医务人员的一种自觉行为，从而断提高手卫生依从性，减少医院感染

12、的发生，保障医疗质量和医疗安全。（二）开展感染病例演讲比赛，感染无处不在，感控就无处不在8月份，在80周年院庆之际，为进一步加强我院抗生素临床应用规范管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，我科组织了以“抗生素的应用正确而及时”为主题的感染病例演讲比赛。开展感染病例演讲比赛在我院实属首次，本次比赛得到了院领导和各科室的大力支持。全院共有32位初.中级医师报名参加本次比赛。本次比赛赛程分为初赛，半决赛和决赛。8月15日至19日进行了初赛，共分五组，32位选手中有17为选手进入了半决赛。9月5日至6日进行了半决赛，共分两组，经过激烈角逐，共有7位优胜者进入了最后的决赛。决赛于9月26日在多功

13、能厅隆重举行。通过本次比赛，不但有利于在全院范围内形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，而且通过这种比赛的形式可以加强团队合作，提高团队凝聚力和竞争力。吕院长对本次比赛给予了高度肯定。他指出，本次感染病例演讲比赛调动了全院所有科室的参与热情，对在全院普及合理使用抗菌药物相关知识和形成抗生素规范管理制度具有积极地推进作用。（三）开展抗菌药物专项整治，临床使用初显成效为认真贯彻卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知，进一步落实我院年浙江省中医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案（浙中院字96号）文件精神，加强我院抗菌药物管理，促进抗菌药物合理使用，我科制定了关于抗菌药物临床应

14、用专项整治的考核方案（草案），成立抗菌药物临床应用评价考核小组成员，明确奖罚措施，切实保证抗生素专项整治有效有序进行。1清洁.清洁-污染手术切口围术期抗菌药物预防使用监测为了解我院围术期预防应用抗菌药物现状，开展骨科.乳腺.妇科.甲状腺.腹外疝手术围手术期预防应用抗菌药物调查，为抗菌药物合理使用提供了依据。年清洁.清洁-污染手术切口围手术期抗菌药物预防用药使用率为100，品规选择合格率25.4，用药时机合理率术后用药疗程24h的占10.9,48h的占25,72h的占45。9月份经过检测数据反馈，加强专业培训后,围术期用药品规选择正确率有所升高,9月前品规选择正确率仅为16.5,10月份的监测数

15、据显示品规选择合格率为差异具有统计学意义。2培训及专题讲座10月26日，我科邀请ICU江荣林主任.大外科李宁主任分别进行题为抗菌药物临床应用原则和围术期抗菌药物使用规范的培训讲座,全院各医疗组均派人参加了培训。11月16日下午,1正值我院八周年庆典之际,医院第三届仁和学术月活动也掀起了高潮,上海交通大学附属瑞金医院倪语星教授分别受邀来院开展题为细菌耐药与抗菌药物专项整治学术讲座。这对提高我院医生感控知识,掌握最近抗菌药物规范使用信息很有帮助,并对我院进一步深入开展抗菌药物专项整治具有重要意义。（四）创新宣教模式，加强宣教力度今年的培训涉及以下几方面内容抗菌药物临床使用规范培训，包括每月一次药师

16、查房和仁和学术月系列讲座；手卫生宣教，深入科室，共讲课25次，参与率达95；微生物标本送检宣教，深入科室，共讲课20次；住院医师规范化培训，培训内容涉及微生物样本的采集和结果的分析.医院感染诊断标准.手卫生.个人防护.抗生素合理使用.耐药菌的管理等；医院感染预防和控制培训，授课对象一次为全体科主任.护士长，另一次为全体工勤人员。培训成果抗菌药物的临床应用更加规范（见上页）；手卫生依从性有所提高，（手卫生耗材消耗量正在统计中）；微生物标本送检率提高，尤其是血标本送检率升高，（1-9月份）年血标本占总标本数的14.0，比年（12.3）增高13.8个百分点（P0.01）；住院医师培训内容很受欢迎。今

17、年的宣教特色1宣教形式转变本着服务临床的理念，为有效配合临床工作安排，节约临床医生和护士的培训时间，我科创新宣教方式，深入各科室内部，以小讲课形式，利用早会或午休时间进行宣教。这种深入科室的讲课方式不仅灵活多变，有效提高培训效率，而且可以掌握培训的主动权，实时了解临床实际需求。2宣教对象转移今年我科将宣教对象从传统的医生和护士转移到规范化培训的住院医师.目标科室（如ICU）.保洁工人和家政保姆等。宣教对象的转移，代表着我科的宣教向多元化发展，不断满足实第 页共22页际工作需要。同时也显示出医院感染无处不在，医院感染控制不是一人能完成的事，它涉及到医院内活动的每一人，每一物，只有人人都做好才能有

18、效控制医院感染的发生。3宣教媒介多样图文结合制作手卫生宣传易拉宝三张.抗菌药物使用规范易拉宝四张，各病区张贴“手卫生形象大使”照片。制作各类通知.喜报海报，加强宣传力度。音频结合在手卫生宣教过程中播放手卫生舞蹈视频，强大的视觉效果给人留下深刻印象，达到事半功倍的效果，“拯救生命，从清洁双手做起”。口袋书卡编发微生物标本运输和送检.抗菌药物临床使用规范口袋书和“围手术期抗菌药物预防使用规范”口袋卡，便于医生携带，方便随时参阅，受到临床科室的一致好评。4宣教注重实效加大与临床科室沟通，及时反馈培训.检查结果，给出整改意见，再督查再反馈，如此循环，不断将工作做细做实，有效保护每次宣教成果。深入临床科

19、室分发通知，确保人员落实，提高重视程度。浙江省中医院医院感染管理科年11月29日查看全部评分第4篇三甲工作“三甲”复评工作小结制定实施方案。年7月底为扎实.有效.有序地推进“三甲”医院复评准备工作，确保我院顺利通过省卫计委医院评审委员会的评审，“三甲”复评办制定了“三甲”复评实施方案。微调任务分解。8月，“三甲”复评办在年创建“三甲”任务分解基础上，对部分条款的任务分解进行了微调，并将微调后的任务分解以医院文件的形式固定。组织摸底检查。8月，在刘国清院长的带领下组织全院第一次摸底检查，并对任务分解进一步调整.确认。年11月-12月“三甲”办在各分管领导的带领下分别组织了全院迎审工作的第二次检查

20、，并对检查结果进行分析总结，形成书面报告提交医院迎审工作领导小组。起草相关文件。年底至年初，根据医院迎审工作领导小组指示，起草了“三甲”复审工作奖惩暂行办法及其他相关工作制度及流程。六.根据医院实际情况完成全院持续改进危急值管理工作。根据“三甲”评审标准和领导小组工作部署要求，11月“三甲”复评办公室深入临床对全院危急值管理做了深入调研，现将发现的问题汇报如下七.管理达标软件。经反复协调，“三甲”办在年3月份联系购买了“三甲”达标软件，并协助软件公司导入医院的迎审资料和数据，同时组织医院相关人员培训该软件的使用方法。八.年4月对全院“三甲”达标软件使用情况进行了解。第5篇三甲复评汇报参考规范医

21、疗行为提升服务理念确保质量安全*“三甲复评”达标工作汇报年11月28日各位领导.各位专家上午好今天，*省卫生厅“三甲复评”专家组莅临我院，进行“三甲复评”工作检查指导，这是推动我院医疗服务质量再上新台阶的重要契机，也是我院工作开创新局面的崭新起点。在此，我代表全院职工对各位领导.专家的光临表示诚挚的欢迎与衷心的感谢我院始建于1945年春，是*市唯一一所综合性三甲医院。医院占地面积5.82万平方米，编制床位1000张，开放床位1200张，临床科室37个。我院康复科为国家中医药管理局脑病急症康复基地，入选“一五”重点专科建设项目。现有市级重点学科4个，市级重点发展学科4个，市级特色专科7个。有博士

22、生导师1人，硕士生导师4人，博士5名，硕士160名，正高专业技术人员96名，副高专业技术人员170名，全国杰出专业技术人才1人，享受国务院特殊津贴专家5名，卫生部突出贡献中青年专家2名，省管中青年专家5名，省“三三三人才工程”专家1名，市优秀拔尖人才20名，拥有大型医疗设备300余台。被列为市首批医保定点医院.市工伤救治定点医院.交通事故评定.司法鉴定中心医院。年成为*医科大学附属医院，年与_安贞医院合作建立心血管病协作医院。年门诊量55.5万人次，住院病人3.65万人次，完成手术9874例，近三年完成科研成果111项，其中省二等奖1项,省三等奖2项，市一等奖5项，二等奖15项，三等奖11项。

23、发表省以上学术论文626篇，核心期刊368篇。我院自1995年评为三甲医院以来，在市委市政府领导与省卫生厅.市卫生局的指导下，牢固树立落实科学发展观，不断提高医疗服务能力，深化内部运行机制，完善基础设施建设，各项工作均取得较好进展。年对照*省三级综合医院评审标准，全院积极开展“三甲复评”一系列工作，现将情况向各位领导专家简要汇报。高度重视，组织得力，确保实效*省三级综合医院评审标准（年版）颁发后，我院高度重视，第一时间成立了三甲医院复评达标工作领导小组，开展了一系列扎实有效的复评工作。全院学_动员。召开了全院股级以上干部动员会，全院转发*省三级综合医院评审标准，层层宣传发动，号召每一位职工发扬

24、当年争创三甲医院的拼搏与奉献精神，自觉投入到“三甲复评”达标活动中，全院迅速掀起达标活动高潮。科学分解责任。在深刻领会标准的前提下，医院制定了切实可行的达标计划和措施。质控办制定下发任务分解表，把指标层层分解落实到相关部门和科室，明确任务，责任到人，实行目标责任管理。各科室以强化基础管理.质量管理.医疗安全.三基训练.改善医患关系.提高服务质量为重点，逐条逐项对照标准，严抓落实。对于已经达标的部分，要求保持常态运行，尤其是医疗质量管理核心制度.各级各类人员岗位职责.诊疗操作规程.医德规范等，做到常抓不懈，形成惯性运转；应该达标而尚不完善的部分，认真进行查缺补漏，及时落实整改措施，力争达标优秀；

25、对于难度较大的指标，医院积极创造条件，制定切实可行计划，逐步完善提高，确保复评前全面达标。严格督导检查。医院成立了7个督导检查小组，院领导和职能科室按预定达标计划和措施，严格督促.检查.指导分管科室达标工作，每月将落实情况在办公会上汇报并进行专题汇报，提出持续整改措施。模拟自评整改。我们按照省评委评审方式，在全院模拟进行达标自查，先后对各科室达标工作进行了三次预评审。着力查找存在问题和薄弱环节，制定持续整改措施，追踪落实整改结果，推动了全院“三甲复评”工作持续深入地开展。创新模式，强化机制，提高效能引进先进模式，提高管理效能为进一步完善质量管理体系，年我们开展了IS09001质量管理认证活动，

26、按要求严格进行了四次内审，通过了_埃尔维质量认证中心两次外部监督审核，一举顺利通过ISO9001质量认证，使医疗服务质量实现了质的飞跃。年以来，我们以“医院管理年”活动为契机，持续改进质量管理，全面落实医院管理评价指南各项标准，医疗科研和质量控制得到显著加强，整体工作取得进一步实效。推行全成本核算，有效控制支出在全院推行全成本核算管理，行政后勤科室产生的支出按月公示，按行政费用支出与医疗科室统一合并核算，全院所有科室绑成一股绳，人人树立节约意识，科科实施成本控制，有效降低了成本支出比例。医院所有材料领取实行“五限一签名”制度，即限制类别.限制数量.限制金额.限制人员.限定保管，领取人签名，保证

27、了物资的合理利用，使医院各项支出有章可循，确保低成本机制的运行。推行全成本核算以来，全员节约意识深入人心，医院收支节余率呈现科学增长，医院门诊量与住院病人实现稳步提高。科学管理，规范标准，涵盖全局1.强化医疗安全管理，确保患者平安就医医疗安全是医院管理的重中之重，医疗安全的关键与核心是人的问题。近几年，我院随着新病房大楼的崛起，对周边地段的收购，医院整体规模急剧扩张，床位从754张增加到1000张，我们按标准配备人力，保证满足医疗工作需要。由于人员增加较快，人员素质提高显得非常迫切。我们重点抓了人力资源管理，保证医疗安全。一是严格落实依法执业。对个别由于历史原因不符合执业要求的医务人员实行严格

28、再培训，以获得相应资格。或进行工作岗位合理调换等措施，使全院人员达到了岗位对口，规范执业，人尽其责。二是严把人力资源准入。对现有在岗人员进行资质认定。严格制订准入制度，医务人员经过系统.规范的理论学_和专业技术操作培训，并取得培训考核合格证后方可从事诊疗工作。三是严抓新进人员素质。在引进研究生.本科生及其他专业人员时，坚持公平.公正.公开原则，通过审简历.笔试.面试.答辩，层层挑选，最终录取后由院人事科统一岗前培训，培训内容包括法律法规.医德医风.医院规章制度.岗位职责等，保证了新进人员的整体素质。四是落实核心制度，提升执行力。我们完善修订了各项规章制度.服务流程，辑印成册，同时把重心放在落实

29、上。让所有员工养成执行规章制度，遵守服务流程的良好_惯。通过严抓“三基训练”，努力把业务能力转换为人员的素质。五是强化风险管理，构建安全体系。医院制定全方位的预警方案和安全管理程序，定期进行风险评估，查找安全隐患。加强节假日.夜间.午间高危时段人力及资源管理，增强风险意识，及时通报安全信息，做到防微杜渐.未雨绸缪。2.严抓医疗质量管理，确保长久持续改进医疗质量是医院的生命，我们进一步完善了院.科.组质量管理控制体系和医疗质量检查指标标准体系，运用PDCA工作法，按*省三级综合医院评审标准要求，持续改进，不断提高。一是完善质量管理控制体系。建立并完善了院科组三级医疗质量管理控制体系，院级组织分8

30、个医疗质量管理委员会，9个检查组，各科室成立了科.组两级质控组织。二是完善质量监督检查评价和反馈制度。各质量管理组织按职责和工作要求，坚持日常不定期检查和定期检查，质控办和有关职能科室日常不定期对临床.医技科室的工作质量进行检查。9个院级质量检查组，每月定期对全院各科室的工作质量进行一次全面检查，检查结果在每月一次的科主任.护士长大会上进行公布，奖优罚劣。三是落实责任追究制和目标责任制。把医疗质量的各项目标，医院落实到科，科室落实到班组，班组落实到个人，每月全面检查，逐级分解，层层落实责任目标情况。在医疗纠纷投诉和查处工作中，我们坚持以“服务患者”为中心，紧抓“构建和谐医患关系.营造和谐医疗环

31、境”两个着眼点，遵循“合法.公正.及时.便民”四项原则，对待医疗纠纷做到“四不四有”，即不推诿不拖延.不护短.不激化。患者投诉有记录.有反馈.有处理.有建议。三年来，未发生一起医疗事故和重大医疗过失行为，未发生一起严重影响医疗秩序的纠纷事件，使营造和谐医疗环境，构建和谐医患关系真正落到了实处。病历质量常抓不懈，严格管理贯穿全程病历质量控制是我们长抓不懈的主题，病历实时监控作为环节质量的关键，近年来我们始终在此方面提高科技含量，加大资金投入，引进并共同研发了病历质量实时监控模块，利用HIS系统对运行病历不定期检查，把握环节与终末两个关键，由质控办组织实施，实地检查病历打印与及时签字情况；对检查中

32、发现的问题逐条登记，并现场与相关人员沟通反馈；重视对手术记录.危重病人抢救记录.各种知情谈话记录等重要内容进行检查，确保记录准确.及时.完整.到位。重视病历环节质量，每月对全院医疗文书抽查2-3次，对检查中存在的和潜在的问题及时反馈，提出处理意见和整改措施，并进行追踪检查。同样重视终末病历质量控制，病案室对上交病历进行逐份把关，极大提高了医院病历整体合格率。实施临床路径管理，降低患者医疗负担为了规范诊疗行为，我院按照省卫生厅关于试行单病种质量费用综合管理的通知要求，积极推动临床路径管理。于年4月开始在18个临床科室，首批推出21个单病种试行临床路径管理。年，卫生部陆续分次下发几种临床路径，我院

33、作为*市卫生局指定的临床路径试点单位，及时积极落实。目前，已有94个病种或手术实施临床路径管理。对上级要求的16个单病种，全部进行质量费用控制。自实施临床路径以来，我院诊疗行为进一步规范，平均住院日明显缩短。强化合理用药管理，严格规范诊疗行为在抗菌药物临床应用管理方面，按卫生部抗菌药物临床应用指导原则，制定了我院抗菌药物临床应用实施细则，对抗菌药物严格实行分级管理。医务科.质控办.药剂科与临床合理用药检查组定期对临床抗菌药物使用情况进行检查评价，对问题突出的科室和个人严肃处理。具体措施有定期举办合理用药培训；明确科室主任为抗菌药物合理应用的第一责任人；严格实行单品种药品用药数量.用药金额每季度

34、监控公示制度，即“双公示”；对五大类药物使用情况监测和超常预警，实行动态监控；开展抗菌素分级使用.处方点评工作。从而有效防止了随意使用高档抗菌药物和抗菌药物滥用的现象，促进了药物的合理使用，抗生素用药不合现象明显下降,药品收入比例为36。高度重视院内感染，全面提高防控水平预防院内感染，增强防.控意识是关键。我们定期进行预防.控制医院感染相关知识的培训，认真落实医院感染管理的各项规章制度，编写了*医院感染管理与控制工作手册，对医院感染管理实行目标管理责任制，规范医院感染的监控措施，进一步丰富医院感染监测手段，完善医院感染体系，在重症医学科.新生儿科开展了目标性监测，对手术室.供应室.血液透析室.

35、治疗室.产房.口腔科.胃镜室等重点部位的院内感染加强了检测，对部分重点科室（肝病科.口腔科.感染性疾病科.血液透析室.供应室）的布局进行改造，在现有基础上进一步合理化分区，明确相关工作流程，增设必要设施，有效防止了院内交叉感染的发生，使医院感染管理工作有新的提高。面向未来，全面实现网络数字信息化医院的网络建设是当前的迫切要求，更是未来发展的大趋势。我们投入了500多万元，配备了国际一流的IBM中心服务器，主干线采用1千兆光纤连接，打下良好的网络基础。共同开发的HIS系统已全面实施，该系统设有医学影像.药品管理.门急诊挂号收费.出入院登记结算医保管理.财务核算.院长查询等几个子系统。年，在B超.

36、CT科内实现PACS系统应用。年住院医生工作站上线，年LIS系统投入运行，与HIS系统完全融合，PACS系统扩大应用，与电子病历融为一体。年，门诊医生工作站运行。院信息中心配备清华同方CHKD医学资料查询系统，且并入医院HIS系统。年初将实现医保.新农合.社区医疗与HIS全面接口联网，病房加入无线AP，彻底实现无纸化传输，有效节省医院成本，医疗信息化建设再上一个新台阶。内强素质，外塑形象，抓行风促和谐我院高度重视医德医风建设，把医德医风作为医院发展的永恒主题来抓，好多做法在*市起到了示范作用。在便民服务方面，我院是*市最早实行无假日医院，最早向社会提出承诺的医院。并在全市率先开展电话与网络预约挂号服务；开通住院患者绿色通道.一日病房；开展优质护理服务示范工程，推出陪同检查.护士长出入院床旁制度；对于需要早晨空腹检查的门诊患者，我院在检验科B超科等有关科室实行错时工作制，有效减少这