桥本病并发甲状腺癌64例诊治体会

1、桥本病并发甲状腺癌64例诊治体会【摘要】 目的 探讨桥本病（HD）合并甲状腺癌（TC）的诊断和治疗方法。方法 回顾性分析经手术及病理证实的64例HD合并TC患者的临床资料。结果 本组HD合并TC占同期甲状腺疾患的10.21% (64/627)，其中乳头状癌占71.86(46/64)，滤泡状癌占21.86(14/64)，16例合并双侧甲状腺癌，术前误诊率达75%。行患侧甲状腺及峡部全切除术34例；加对侧甲状腺次全切除术14例；双侧甲状腺及峡部全切除术16例。同时行改良式颈淋巴结清扫术6例、患侧全颈部淋巴结清扫13例。随访6个月8年，2例出现甲状腺功能减退，局部复发2例再次手术后存活至今。其中1例

2、死于肾癌，其余均健在，未发现有远处转移者。结论 HD合并TC发病率高，以乳头状癌最常见，术前确诊困难。甲状腺功能八项、B超下甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAC)及术中冰冻切片检查可确诊，最有效的治疗方法为根治性切除手术，适宜的手术切除范围是治疗成败的关键。术后常规131I治疗和长期服用左甲状腺素治疗，预后较好。 【关键词】 桥本病；甲状腺肿瘤；诊断；治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocyticthyroiditis，CLT）是以甲状腺组织中淋巴细胞弥漫浸润、淋巴滤泡形成为主要特征的甲状腺炎症，当滤泡上皮出现嗜酸性变时称为桥本病（Hashimotos disease，HD）

3、，它是一种自体免疫性疾病，临床上并不少见。由于HD与甲状腺癌（thyroid carcinoma，TC）有共同的病因，如免疫缺陷、内分泌功能失调和放射暴露等。说明 HD和TC可能是互为相关的自身免疫性疾病。然而HD合并TC则不多见。为探讨HD合并TC更加合理的诊疗方法，对我院普外科1998年 6月200年6月收治因甲状腺疾患住院病人627例，其中经外科手术治疗并经病理证实的HD合并TC 病例64例，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料本组64例中，女53例，男11例；年龄（29.519.6）岁，平均34.5岁；病程半月4年半，平均10个月。首发症状为颈部增粗或颈部肿块，甲状腺区疼痛及压痛3

4、8例, 3例伴有呼吸不畅，32例均可扪及甲状腺结节。体检甲状腺度或度肿大；单个结节48例；多发结节16例；结节性肿大12例，无突眼，直径0.64.5 cm ；6例触及颈部淋巴结肿大，余未触及。术前B超检查提示，甲状腺“实质性”结节23例，“混合性结节”6例，甲状腺普遍显示为“光点增粗”。术前T3、 T4 增高12例；TSH增高34例，低于正常9例，其余均正常；甲状腺球蛋白抗体(TGA)、甲状腺微粒体抗体(TMCA)升高32例；其中行同位素检查，23例为温结节，14例凉结节。术前作细针穿刺学检查(FNAD)38例，诊断桥本病并发甲状腺癌16例，桥本病并发甲状腺结节7例，桥本病9例，甲状腺腺瘤6例

5、。其中 1例入院前行抗结核治疗3个月，其他就诊前未行任何治疗。1.2 治疗方法本组64例均行手术治疗，术中快速冰冻切片病理检查示HD合并TC 34例，16例未作甲状腺术中快速冰冻切片而行二次手术。行甲状腺全切术8例，全切伴颈清5例、甲状腺全切伴颈中央区清扫3例、患侧腺叶全切加峡部和对侧次全切除17例、患侧腺叶全切加峡部切除31例。2 例术后石蜡包埋切片报告HD合并TC，因已行患侧腺叶全切加峡部和对侧次全切除、甲状腺全切未行二次手术。术后16例行131I治疗，全部病人长期服用甲状腺素片或左甲状腺素片治疗。1.3 结果术后64例患者均经病理证实为桥本病合并甲状腺癌。病理示：甲状腺乳头状癌46例、滤

6、泡状腺癌14例；混合型癌2例，髓样癌2例。癌灶单侧48例(左叶28例，右叶20例)，双侧16 例；颈淋巴结转移19例。1.4 预后全部病例术后常规进行甲状腺激素替代治疗，并进行随防，随访6个月8年，2例出现甲状腺功能减退，局部复发2 例经再次手术证实，术后存活至今。其中1例死于肾癌，其余均健在，未发现有远处转移者。2 讨论 HD合并TC 的发病率国内外报道差异较大，为0.15%38%13。本组为10.21% (64/627)。Tamimi报告桥本病合并甲状腺肿瘤中乳头状癌占 58，滤泡状癌 20，其他占14。本组乳头状癌占71.86，滤泡状癌占21.86，其他为6.25，与其基本一致。这种差异

7、可能与手术指征、诊断标准、地区环境因素、检出水平（术中冰冻切片时取材不够或取材部位不当而漏诊）等因素的影响有关。TC 与HD并存的发病机制尚不明确。近来研究显示，CLT中甲状腺癌并非是炎症滤泡上皮破坏性改变、TSH长期刺激造成滤泡上皮过度增生的结果，其原因可能是某些基因改变；桥本病可能存在不同亚型 , 从而出现一些患者合并癌发生，另一些则长期表现为甲状腺炎4。本组64例合并甲状腺癌的患者中 30岁以下者21例、术前病程平均 10个月的这种情况，也不支持癌的发生是在 CLT基础上慢性渐变的过程。此外，桥本甲状腺炎存在器官特异抑制性T细胞功能障碍，使得局部免疫监视作用降低，也易导致甲状腺癌的发生和

8、生长。 HD合并TC时术前确诊困难。本组术前误诊48例, 误诊75%。其原因：（1）目前对HD与TC尚缺少可靠的临床定性诊断标准和方法。（2）并发TC多为亚临床期，不易察觉。（3）临床医生对HD并发TC缺乏足够的认识。（4）重经验，轻实际，重影像学检查而轻检验，重手术而轻术前检查分析。因此临床医师在接诊甲状腺结节患者时即应警惕HD的存在，尤其是中年女性患者，应常规检测抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)、抗甲状腺微粒体抗体(TMCA)、甲状腺过氧化物酶(TPO)，作细针穿刺学检查(FNAD)，同时要结合B超或彩超检查。特别重视术中甲状腺的仔细探察及术中冰冻切片。术中应作可疑组织冰冻切片以明确诊断，对正

9、确选择手术方式具有指导意义。本组16例未作术中快速冰冻切片而行二次手术，值得注意。对于合并甲状腺隐匿癌和微小癌，早期无明确的临床表现。此时定期复查对避免延误诊治具有重要意义。本组有1例可疑患者，半年后复查时出现颈部淋巴结肿大才得以确诊而及时手术。 提高对本病的认识是减少漏诊的重要措施。因此各项辅助检查能起到筛选作用，诊断仍然主要是行穿刺细胞学检查及术中、术后病理学检查。甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAC)对甲状腺癌的正确诊断率已达95%以上5，但对HD合并TC的诊断价值尚有争议。本组首次穿刺阳性率仅26.15，2次穿刺阳性率46.36。究其原因为早期难以分辨出质地相近的结节及未准确穿刺到病变部

10、位。术中冰冻切片对手术方式的选择有重要指导意义，本组准确率 89.75。 随着近年来对HD合并TC认识的不断提高，对其治疗逐渐放宽了手术适应证。对临床可疑HD合并TC者，应持积极态度进行手术探查。手术探查HD的指征：（1）出现孤立结节，甲状腺素抑制治疗无缩小甚至反而增大；（2）甲状腺扫描提示为冷结节；（3）B超或CT检查发现甲状腺内实质性占位病变；（4）伴有颈淋巴结肿大；（5）合并声嘶或 Horner征；（6）细针抽吸细胞学检查诊断或怀疑为甲状腺癌者67。 HD合并TC最有效、最主要的治疗方法为手术。无论采用何种手术方式，在决定前应仔细探查甲状腺，切除包括峡部在内的部分甲状腺组织或孤立的结节进

11、行快速病理切片检查。适宜的手术切除范围是手术治疗成败的关键，术式应根据患者具体情况来决定，要综合考虑肿瘤的分期、分型、分化程度、浸润程度、颈部淋巴转移情况来决定手术范围。一般采用患侧甲状腺及峡部全切、加对侧甲状腺次全切除术。如发现颈静脉鞘内淋巴结肿大，可同时行改良式颈淋巴结清扫术；如发现颈侧及颌下、锁骨上有淋巴结肿大，则应延长切口行患侧全颈部淋巴结清扫；如无颈部淋巴结肿大，不必行预防性颈部淋巴结清扫术。关于对侧叶甲状腺如何处理，可依患者具体情况而定，可保留或部分切除或次全切除或全切除，若有淋巴结转移应加做改良颈清术。不能确诊时，不应盲目扩大切除范围，应待石蜡切片结果再决定治疗方案。本组病例均按

12、此原则进行手术，效果良好。 HD合并TC比单纯甲状腺癌的预后要好。但特别值得注意的是此肿瘤的多源性，国外报告HD并存双侧甲状腺癌者高达 20。本组中有16例（25）合并双侧甲状腺癌。HD合并TC多为甲状腺乳头状癌，其病理特点决定了易出现颈部淋巴结转移。本组早期病例手术不够规范，对微小病例仅行一侧腺叶次全切；或术中忽视另一侧甲状腺叶的细致检查，术后出现一侧或双侧颈部淋巴转移而行二次根治手术。因而我们强调对双侧均有结节者，应重视 HD合并甲状腺癌的多源性，需行双侧甲状腺全切术，有淋巴转移者，同时行改良颈淋巴结清扫术的标准根治性手术为妥。 术后多种非手术辅助治疗对长期生存率和复发率有很大影响。应常规

13、配合积极的131I治疗和长期服用甲状腺素片或左甲状腺素片以抑制癌复发，防止甲状腺功能减低，以期获得更好的治疗结果。应根据甲状腺功能测定的结果调整剂量，要求TSH降到一定值，而 T3、T4、FT3 及 FT4，特别是FT4的浓度维持在正常范围。术后给药时间尚未统一，研究表明：对于单纯甲状腺癌不论单侧或双侧甲状腺叶切除，术后3周内血清甲状腺素基本处于正常范围，不会发生甲状腺机能减退，因此建议在术后23周起开始服药为妥8。但是HD合并TC往往术前就存在有甲状腺机能减退，因此需提前给药，郭石等报道术后第1、3 d 复查甲状腺功能，依据结果给药，效果良好9。本组后期病例术后均采用此种方法治疗，取得满意效

14、果。放疗对控制癌肿的残留病灶及其某些转移灶有一定的疗效，特别是对一些不摄取核素碘的病灶有明显效果，可延长生存期及减少局部复发。对于复发、远处转移病例，如病人能耐受可以应用。 HD合并TC 比单纯的TC 预后要好，其远处转移较少，生存率较高。本组60例随访6个月8年，除1例死于肾癌，局部复发2例再次手术后存活至今。其余均健在，未发现有远处转移者。预后好的可能原因是由于组织中的淋巴细胞分泌细胞因子抑制肿瘤，病灶旁的甲状腺炎症细胞得到浸润；血浆中的淋巴细胞渗出，抑制或减少癌细胞的远处转移23。我们认为除以上原因外，可能还与合并癌中多为分化好的乳头状癌以及微小癌和隐匿癌有关。【参考文献】 1 吴唯,唐

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