质子泵抑制剂的合理使用（专业应用）

1、质子泵抑制剂的合理使用 目录CONTENTS1234PPIs的药理学特性PPIs的临床适应症PPIs的点评标准 案例分析2凌云书屋PPIs的药理学特性013凌云书屋1概念：什么是质子泵抑制剂质子泵抑制剂（proton-pump inhibitons, PPIs）能够特异性和非竞争性的作用于H+/K+-ATP酶，是目前治疗酸相关消化系统疾病的主要药物，抑酸能力大大超过H2受体拮抗剂（ H2RA）等所有传统抑酸药，从而使消化性溃疡的治愈率也提高了近20%左右，同时解决了耐受性等诸多问题，是迄今抑酸作用最强的药物。4凌云书屋PPIs的作用机制 PPIs发挥抑制质子泵的作用，必需经过下列步骤 PPIs

2、需肠道吸收入血再转运进入壁细胞的酸性分泌小管（口服药物在胃内不溶出是关键） 在酸性分泌小管中，PPIs大量浓集、转化为活性成分次磺酸和次磺酰胺 次磺酰胺与暴露的质子泵半胱氨酸残基反应，形成共价键抑制质子泵活性1不同药物的抑酸能力抑制胃酸抗酸药胃PH4时间为4hH2受体拮抗剂胃PH4时间为8h质子泵抑制剂 胃内PH 4时间为18hPPIs服药一周均可抑制24h胃酸量的90%6凌云书屋影响PPIs药效的因素 溃疡病人的抑酸作用强于健康人 有进餐的抑酸作用强于无进餐壁细胞的功能状态（活性泵数量）HP的感染状态 阳性患者强于阴性患者 根除前强于根除后 给药方法 一定程度上增量的效果弱于增加给药频度 2

3、0mg bid40mg qd 静滴静推PPIs的消除快，增加剂量并不明显延长药物在体内的时间，而增加给药频率增大PPIs与质子泵结合的机会影响PPIs药效的因素1质子泵抑制剂的分类 第一代 奥美拉唑(注射、口服) 兰索拉唑(注射、口服) 泮托拉唑(注射、口服) 第 二代 雷贝拉唑 (注射、口服) 艾司奥美拉唑 (注射、口服） 新药莱米诺拉唑艾普拉唑(上市)替那拉唑二硫拉唑 泰妥拉唑 9凌云书屋PPIs的代谢第一代质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑主要经肝脏细胞色素P450 酶系（cytochromeP450, CPY）中的同工酶CYP 2C19 和CYP 3A4 代谢。CYP 2C19

4、是质子泵抑制剂的主要代谢酶，而CYP2C19基因存在着多态性，即快代谢型和慢代谢型。 PPIs的代谢 快代谢型 慢代谢型CYP 2C19 活性高，药物清除快，故血浆中的药物浓度较低。快代谢型者，药物疗效不佳时，需要加大剂量。CYP 2C19 活性低，药物清除慢，故血浆中的药物浓度较高。中间代谢型、慢代谢型者，选择常规剂量。亚洲人中12%-22% 为CYP2C19慢代谢型。在慢代谢型人群中，奥美拉唑的最大血药浓度较在快代谢型人群中高7倍。质子泵抑制剂的这种血药浓度的差异可导致对不同患者抑酸疗效上的巨大差别。超过50%的人群携带有CYP 2C19突变基因，因此临床检测非常有意义。PPIs的代谢早晨

5、餐前服药，抑酸作用最强。（餐前1560min）晨服奥美拉唑20mg，胃内pH3的时间约为14h夜间服用奥美拉唑20mg，胃内pH3的时间约为9h多次给药，夜间酸突破现象（NAB）（夜间酸突破是指在应用PPI治疗的情况下，夜间（当晚22时至次日早上8时）胃内pH值兰索拉唑埃索美拉唑泮托拉唑雷贝拉唑（最弱）。PPIs的临床适应症0219凌云书屋AB临床适应症一般适应症A特殊适应症 B 消化性溃疡 幽门螺杆菌感染 胃食管反流病 卓-艾综合征 功能性消化不良 慢性胃炎 非静脉曲张上消化道出血 静脉曲张上消化出血 急性胰腺炎 预防化疗引起的消化道症状 预防抗血小板药引起胃黏膜损伤 预防NSAID引起的胃

6、黏膜损伤 预防糖皮质激素引起胃黏膜损伤 预防应激性溃疡 围手术期预防 抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要 措施，PPI是首选的药物。 胃内pH3的时间超过18h/d。 标准剂量，qd。 DU连续使用46周，GU连续使用68周 。消化性溃疡幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌-消化性溃疡（重要发病原因和复发因素）。 根除HP应成为消化性溃疡病的根本治疗。 与抗菌药物联用根除HP :胃内pH 5的时间超过18h/d。 标准剂量，2次/d。疗程十或十四天。胃食管反流病 烧心和反流是GERD最常见的典型症状（胃酸相关）。 PPI是GERD治疗的首选药物。 胃食管反流病：胃内pH 4的时间超过18h

7、/d。 标准剂量，qd，疗程至少8周（症状控制不佳、重度食管炎、 食管裂孔疝的患者，加倍剂量PPIs）,维持剂量为标准剂量或减 半。一种PPI无效可尝试换用另一种PPI。胃食管反流病卓-艾氏综合征（胃泌素瘤）胃肠道穿孔、狭窄和出血是常见特征（高胃酸分泌）。 应用加倍标准剂量的PPI ，常需原剂量长期维持治疗。 功能性消化不良 FD患者对酸的清除能力下降，十二指肠pH值更低，酸暴露时间 更长，十二指肠酸化可导致近端胃松弛、对扩张的敏感度增加并 抑制胃容受性舒张功能，从而导致消化不良症状的产生。 胃内pH3的时间超过12h/d。 标准剂量，qd ,疗程46周，此后可停药或按需服用。大剂量PPI疗

8、效并不优于标准剂量。 慢性胃炎（非萎缩性和萎缩性） 有胃黏膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等症状为主者，可 根据病情或症状严重程度选用抑酸剂、H2受体拮抗剂或质 子泵抑制剂。抗酸或抑酸治疗对愈合糜烂和消除上述症状 有效。 标准剂量PPIs , qd ,疗程46周；应检测并根除HP。非静脉曲张性上消化道出血 抑酸药物能提高胃内PH值，即可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形 成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性 溃疡。 抑酸要求：胃内PH6的时间超过20h/d。高危患者给予大剂量PPIs ( 80mg静推+8mg/h静脉输注72h )， 并可适当延长疗程，然后改为 标准剂量静脉

9、输注，2次/d ， 35天，此后口服标准剂量至溃疡愈合。 如人工溃疡，手术当天起，静脉应用标准剂量PPI，2次/d，2-3d后改 为口服标准剂量，1次/d ，疗程48周。静脉曲张性上消化道出血 主要指的是肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血。 对于急性GOV出血：一般情况下，PPIs 4080mg/d ,静 脉滴注。 对于难以控制的出血患者，PPIs 8mg/h持续静脉输注。（疗程可参考非静脉曲张性上消化道出血）急性胰腺炎 H2受体拮抗剂或PPIs可通过抑制胃酸分泌而抑制胰腺分泌，还可以预防 应激性溃疡的发生。 标准剂量，qd或q12h，静脉给药途径（疗程需根据患者具体情况，临床 上如患者无腹

10、痛，血常规、淀粉酶正常，即可停用）。预防化疗引起的消化道症状 PPIs选择性用于胃部疾病的患者。 标准剂量，qd，静脉给药（高致吐化疗方案 时，可在5日内连续使用；其他化疗方案， 化 疗当天使用一次。预防化疗引起的消化道症状预防抗血小板药物引起的胃黏膜损伤建议根据患者具体情况，决定PPI联合应用的时间，高 危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI , 6 个月后改为H2RA或间断服用PPI。标准剂量，qd或bid。预防抗血小板药物引起的胃黏膜损伤大约15%30%应用非甾体抗炎药（NSAID）和阿司匹林的患者会发生消化性溃疡。PPI是治疗NSAID溃疡的首选药物，其能高效抑制胃酸分泌，

11、显著改善患者的胃肠道症状，预防消化道出血，并能促进溃疡面愈合。胃黏膜保护剂可增加前列腺素（PG）合成，消除并抑制自由基、增加胃黏膜血流等作用，对NSAID溃疡有一定的治疗作用。PPI剂量为标准剂量， qd，首选口服。预防NSAID引起的胃黏膜损伤NSAID溃疡并发症的风险等级分为高风险、中风险和低风险 - 2009年美国胃肠道学院NSAID溃疡并发症预防指南预防NSAID引起的胃黏膜损伤预防糖皮质激素引起胃黏膜损伤 对于糖皮质激素联用非选择性NSAID的人群，无论何种剂量， 都应予以PPI预防胃黏膜损伤。 对于给药剂量（以泼尼松为例）大于0.5mg/ (kgd)人群，或 长期服用维持剂量在2.

12、515mg / (kgd) 人群，必要时应用。 PPI的剂量为标准剂量，qd或bid，暂没有找到明确的有关疗程 的指导性意见。预防应激性溃疡 应激性溃疡(stress ulcer，SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。因而，预防SU是救治危重症患者不可忽视的环节。预防应激性溃疡1. 严重颅脑、颈脊髓外伤2. 严重烧伤，烧伤面积30%3. 严重创伤、多发伤4. 各种困难、复杂的手术5. 脓毒症6. 多脏器功能障碍综合征7. 休克,心、肺、脑复苏术后8. 严

13、重心理应激9. 心脑血管意外应激源 1. 机械通气超过48h2. 凝血机制障碍3. 原有消化道溃疡或出血病史4. 大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体类抗炎药5. 急性肾功能衰竭6. 急性肝功能衰竭7. ARDS8. 器官移植等危险因素A:1+0H2RA标准剂量qd(口服）B:1 + 1H2RA标准剂量bidPPI标准剂量或加倍量qd(口服）C:1+2PPI标准剂量q12h(静脉）预防 预防应激性溃疡ICU危重患者预防SU的指征应激性黏膜病变（SRMD）致消化道出血的临床风险评分系统非 危重患者预防SU的指征危险因素评分年龄60岁2男性2急性肾功能不全2肝脏疾病a2脓毒症b2预防性抗凝药物c2

14、凝血障碍（基于实验室检查指标或用药）d3合并内科疾病e3注：低危 12 分。a. 任何肝脏相关疾病，包括急性和慢性肝炎（感染或非感染）；急性、亚急性和慢性肝功能不全；慢性肝病，包括肝昏迷、门静脉高压、肝肾综合征和（或）其他后遗症；肝坏死或梗死；肝移植病史。b. 包括识别或未识别病原菌的脓毒血症或菌血症。c . 皮下注射普通肝素和剂量60 mg/d 的依诺肝素。d. 血小板计数1.5 或 APTT2 倍正常值上限，或使用依诺肝素剂量60mg/d。e. 需要相关内科药物治疗（除了普外科、外科亚专科、妇产科、神经病科和精神科疾病以外）。非ICU的中高危患者：参照ICU患者的B方案非ICU的高危患者：

15、参照ICU患者的C方案预防应激性溃疡围手术期预防预防手术患者应激性溃疡使用质子泵抑制剂注射剂的原则03020104一般肝病患者(无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾功能衰竭等），不是预防SU的高危因素，不建议术后预防性使用注射用PPI。一般手术术后（无术后禁食），不是预防SU的高危因素，不建议术后预防性使用注射用PPI。对拟做重大手术的患者，估计术后有并发SU可能者，可在手术前（一周内）开始应用口服PPI或H2RA以提高胃内pH值在术后禁食患者肠内和肠外营养医瞩停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用PPI。PPIs的点评标准0344凌云书屋案例分析0447凌云书屋04案例

16、一 基本情况：女，70岁，反复反流烧心2年，再发5天，05.16入院。 初步诊断： 1.反流烧心查因：胃食管反流病可能性大 其他？ 2.支气管哮喘急性发作并肺部感染 肺气肿 肺心病 ；3.食管裂孔疝 非萎缩性胃炎。 辅助检查： 05.17胃镜：反流性食管炎（B级）非萎缩性胃炎 医 嘱： 05.16-05.26 埃索美拉唑钠 40mg iv q8h 分 析：质子泵抑制剂治疗胃食管反流病为标准剂量，qd，疗程至少8周（症状控制 不佳、重度食管 炎、食管裂孔疝的患者，加倍剂量PPIs），维持剂量为标准剂量或减半。该患者诊断为胃食 管反流病且伴食管裂孔疝，埃索美拉唑的剂量为加倍剂量，应为40mg iv

17、 q12h，医嘱给予 40mg iv q8h用药频次偏多。48凌云书屋案例二 基本情况： 女，66岁，07.18患者反复胸闷胸痛7年余，再发伴气促1月入院。 初 步诊断： 1.冠心病，陈旧性心肌梗死，PCI术后，心功能III级，阵发性房颤；2.高血压病3级（很高 危组）；3.颈动脉斑块形成；4.双侧颈外动脉狭窄；5.高血脂症。辅助检查： 无 医 嘱： 07.18-07.25 阿司匹林 100mg po qd，氢氯吡格雷75mg po qd，奥美拉唑肠溶片20mg po qd 分 析：根据2016年湖南省质子泵抑制剂临床应用指导原则： 患者诊断为冠心病、PCI术后， 给予阿司匹林联合氢氯吡格雷联

18、合抗血小板治疗，有指针使用质子泵抑制剂，但奥美拉唑 与氢氯吡格雷存在相互作用，建议选用与氢氯吡格雷相互作用较小的泮托拉唑或雷贝拉唑。49凌云书屋案例三 基本情况：女，56岁，10.19因右髌骨骨折内固定术后1年入院. 初步诊断：右髌骨骨折内固定术后。 10.19行右髌骨骨折内固定取出术，手术时间40min，腰麻术后禁食6h。 医 嘱： 10.19-10.23 兰索拉唑 30mg ivgtt qd 分 析：根据2016年湖南省质子泵抑制剂临床应用指导原则,该患者行髌骨骨折 内固定取出术，不存在SU诱发的应激源和高危因素，无预防性使用PPI指针。50凌云书屋案例四 患者，男，65岁，3年前诊断为高

19、血压，血压最高达170/100mmHg，长期服用硝苯地平控释片、盐酸贝那普利片等药物后，血压控制在135/85mmHg左右。患者3个月前无明显诱因感胸闷、气促，伴视物模糊，多在上午发作，最长可持续数小时，偶伴出汗，活动后无加重。偶感胸痛，呈针扎样，持续约12秒左右，可自行消失。血常规示：HGB 107g/L，HCT 0.32L/L，MCV 62fL，MCH 20.2pg。大便潜血阴性。心电图示：不完全右束支阻滞。平板运动试验结果阳性。10年前查腹部B超示：胆囊炎，胃镜示：慢性萎缩性胃炎，具体治疗不详，目前偶感上腹部痛，纳差，无反酸、嗳气，大便不成形，23次/天。吸烟30余年，半包/天，无饮酒史。入院诊断为：1、高血压级 2、冠心病 3、慢性萎缩性胃炎 4、胆囊炎。 入院后患者在DSA行选择性冠状动脉造影术