护理文书的记录缺陷及管理对策

1、照顾护士文书的记载缺陷及办理对策照顾护士文书的记载缺陷及办理对策【关键词】照顾护士文书;记载;缺陷;办理;对策在当前患者维权意识不竭加强，?护士条例?公布并实行的形势下，临床照顾护士事情面对着极大的压力和挑衅。但在病院内部，照顾护士职员傍边尚存在着执法意识不敷强1，2，对医疗文件的紧张性熟悉不敷的征象。“举证责任倒置的实行，病历已成为医患两边存眷的核心之一，也是判断责任的紧张根据之一3。因此注意范例和美满种种照顾护士文书的记载，加强护士的维权意识势在必行4。通过阐发我院照顾护士文书记载中存在的题目并制定相应的办理对策，旨在进步照顾护士职员的风险意识，做到防患于未然。1临床资料随机抽取我院202

2、2年8月，6个病区的、住院时间凌驾7d的一级照顾护士现运行病历60份。查抄内容包罗体温单、医嘱单、一样平常患者照顾护士记载和危重患者照顾护士记载单。查抄由一名照顾护士部质控职员接纳现场查抄、对存在的题目现场记载并即时与病区护士长(或责任护士)一样的方法举行。对查抄中创造的题目举行归类阐发。2存在题目2.1体温单体温单中存在的题目重要是由于照顾护士职员事情不认真造成的。题目重要表示为：(1)体温37.5的患者和危重患者遗漏绘制逐日4次体温;(2)相临体温之间漏连线;(3)发热患者物理落温后未在体温单上标示;(4)丈量后的血压未实时填写在体温单上;(5)手术后日数应一连写至术后10d，但续页码时忘

3、记继承填写;(6)灌肠后排便次数未写在体温单上;(7)过敏药物未标示在体温单上;(8)记载尿量的医嘱实行后未将24h总尿量记载在体温单上;(9)体温单续页时出现页码毗连错误。2.2医嘱单医嘱单出现的缺陷重要是由于执法意识冷淡造成的。题目表示为：(1)大夫下医嘱未署名但护士已实行;(2)少数暂时马上医嘱不克不及在划定的时间内实行;(3)个体科室医嘱单上护士署名栏目出现同一姓名多人手迹的征象;(4)部门非执业护士或练习护生署名上无引导老师署名;(5)非救济状态下实行口头医嘱。比方：发热患者的照顾护士记载中记载了物理落温的方法，但暂时医嘱单上无物理落温的医嘱;(6)暂时医嘱单续页时漏填页码。2.3照

4、顾护士记载单照顾护士记载单(包罗一样平常患者照顾护士记载单和危重患者记载单)中存在的题目重要是由于执法意识冷淡、誊写照顾护士记载的根本功较差、科室病历环节质量操纵不到位所致。3办理对策3.1举行全员普法教诲，范例照顾护士举动。照顾护士办理者必需从执法的角度去审阅照顾护士事情的严谨性、繁琐性，去审阅照顾护士质量和护士本质教诲的需要性4，为此，我们使用一个季度的时间在全院医务职员中开展了“范例医疗举动，进步医疗质量的专项管理运动，构造全院医务职员重新学习规章制度、操纵规程，举行推行岗亭职责教诲，将医疗文件的誊写和查抄作为运动的重点内容举行整改。约请医疗执法照料讲解临床医疗纠纷、医疗不对及医疗变乱的

5、产生缘故原由、防范方法及医疗补偿的教诲，提示全体医护职员在事情中认真学法、懂法、用法，范例本身的举动，维护本身和患者的权益。3.2加强业务技能练习，进步誊写照顾护士文书记载的根本功。照顾护士部印制“照顾护士文书誊写范例下发到每个科室，要求各科护士长在指定的时间内构造全科护士认真学习。对付“照顾护士文书誊写范例中的疑问及理论中创造的题目实时反响到照顾护士部，照顾护士部将各科在照顾护士文书誊写中反响的题目举行汇总后制作成多媒体课件，在全院护士学术集会上举行讲座，使护士们知道新入院患者、手术后患者、一样平常患者及危重患者的照顾护士记载应怎样去写、写哪些内容，照顾护士部质控组将查抄创造的照顾护士记载题目汇总后，在全院护士专项管理大会上举行照顾护士记载的实例点评，对题目多的科室点名品评。3.3加强责任心教诲，进步照顾护士职员的综合本质。让照顾护士职员明确患者的权利、护士的职责、任务及质量尺度，给患者办事时确庇照顾护士质量5。3.4层层卖力，大家把关，实行环节质控和终末质控相结合。要求记载者自查、责任护士再查、护士长(或科室质控护师)检察，把好记载的环节质量关，防范不及格的照顾护士记载出科归档。照顾护士部质控组按期到病案室抽查出院病历举行终末质量查抄并与经济稽核挂钩。总之，照顾护士记载要到达