第四章临床常见疾病康复2骨折后康复

1、第四章临床常见疾病康复2骨折后康复概 述骨折的概念和分类 骨或骨小梁的连续性发生断离，称之为骨折。 根据稳定程度分：稳定性、不稳定性 根据周围软组织损伤程度分：闭合性、开放性 根据骨折的原因分：外伤性、病理性概 述主要功能障碍和临床表现炎性反应和肢体肿胀局部肌肉萎缩和肌力下降关节活动障碍骨强度降低关节稳定性降低全身功能影响心理障碍康复评定骨折整复和愈合情况关节活动度肌力肢体长度及周径感觉功能ADL能力：上肢重点评估生活自理情况，下肢评估步行和负重等功能。肌电图、运动诱发电位检查康复治疗康复机制和作用促进肿胀消退减少肌肉萎缩程度防止关节粘连促进骨折愈合提高功能障碍手术后的疗效 康复治疗骨折固定期

2、（早期）抬高患肢主动运动：有利于静脉和淋巴回流。骨折近远端的关节运动骨折固定部位肌肉的等长收缩关节面骨折2-3周时开始进行不负重的主动运动维持键侧和躯干的正常活动CPM其他物理治疗温热疗法：传导热疗（如蜡疗、中药热敷）、辐射热疗（如红外线、光浴）超短波或低频磁疗：音频或超声波疗法：减少瘢痕和粘连推拿治疗骨折愈合期（后期）回复关节活动度主动运动被动运动和助力运动关节松动术恢复肌力0-1级：推拿、低频电刺激、被动运动、助力运动2-3级：助力运动、主动运动4级：抗阻训练其他物理治疗热疗：红外线、蜡疗促进钙质沉积：局部紫外线软化瘢痕：音频电疗、超声波疗法恢复ADL和工作能力 作业治疗和职业前训练推拿治

3、疗常见骨折的康复要点上肢肱骨外科颈骨折外展型：可用三角巾悬吊固定4周。早期做握拳及肘和腕关节屈伸练习，限制肩关节外展活动。内收型：复位后以三角巾制动4-6周。限制肩关节内收活动。肱骨干骨折早期多做伸指、握拳、耸肩活动。避免在直立位练习肩外展。 肱骨髁上骨折伸展型骨折复位后，石膏托固定患肢90 肘屈曲功能位4-6周；外固定解除后练习屈肘位肌肉等张收缩。屈曲型固定肘关节伸直位；外固定解除后练习伸肘位肌肉等张收缩。尺桡骨干双骨折稳定型：复位后石膏固定时间为8-10周，外固定解除后进行前臂旋转和腕关节屈伸练习。不稳定型需要内固定，可早期练习。桡骨远端骨折 固定后即可进行伸指和握拳练习及肘肩关节练习。4

4、-6周解除外固定后腕关节和前臂旋转练习。 下肢股骨颈骨折 多见于老年人，目前趋向于髋关节置换。早期即可功能锻炼。股骨干骨折 早期进行股四头肌等长收缩、踝关节主动运动和髌骨被动运动。 骨折未愈合前，禁止直腿抬高活动。胫腓骨干骨折 骨折固定后开始踝关节屈伸练习和股四头肌等长收缩。 避免平卧直腿抬高及屈膝位进行伸膝练习。脊柱稳定性脊柱骨折压缩骨折无固定者，卧床一周后进行腰背肌训练避免脊柱弯曲和旋转不稳定性脊柱骨折术后卧床一个月后早期轻度背肌训练伴有脊髓损伤的脊柱骨折脱位软组织损伤的康复岳阳临床医学院 齐 瑞概 述概念 机械性损伤因素导致机体的软组织结构完整性破坏或功能障碍。多为扭伤、挫伤、挤压伤、撕

5、裂伤和断裂伤持续劳累性损伤不容忽视概 述主要功能障碍和临床表现炎性反应和肢体肿胀局部肌肉萎缩和肌力下降关节活动障碍关节稳定性降低ADL降低康复评定临床症状和体征疼痛的性质和程度压痛点肿胀和淤血运动功能的评定关节活动度肌力神经的感觉和运动功能X片康复治疗早期措施PRICE方法物理因子治疗 温热（48h后）；低、中频电疗；高频电疗（中小剂量）；超声波运动疗法 早期等长收缩；主、被动关节活动训练；牵伸训练封闭治疗 激素+局麻药药物 止痛剂康复治疗后期措施 主要针对存在的疼痛、关节活动受限、肌肉萎缩和无力采取对应的方法常见软组织损伤的康复肩部撞击综合征 是指肩关节上举、外展活动时，肩峰下间隙内结构与喙

6、肩穹之间反复摩擦、撞击而产生的一种慢性肩部疼痛综合征。包括肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、冈上肌腱钙化、肩袖断裂、肱二头肌长头腱鞘炎、肱二头肌长头断裂。 临床表现肩痛，夜间为甚肩无力肩关节有绞锁现象肩峰下压痛疼痛弧试验阳性肩部撞击试验阳性肩部撞击综合征康复治疗制动局部封闭运动疗法 缓解期进行外展、上举、和旋转活动止痛药物推拿治疗肩袖损伤概述 肩部肌肉分为内外两层，外层为三角肌、内层为冈上肌、岗下肌、小圆肌和肩胛下肌，四个肌腱组成肩袖。临床表现肩外展疼痛肩峰下压痛疼痛弧试验阳性外展外旋抗阻力试验阳性三角肌痉挛疼痛或萎缩肩袖断裂出现“耸肩”肩袖损伤肩袖损伤康复治疗急性期上臂外展30休息理疗：超声、微波、

7、光疗等推拿封闭慢性期运动治疗完全断裂者手术治疗肱骨外上髁炎概述 肱骨外上髁炎主要是由于前臂深肌起点特别是桡侧腕短肌的长期、反复、强烈的收缩、牵拉，使其附着处肱骨外髁部发生不同程度的急性或慢性积累性损伤，肌纤维产生撕裂、出血、机化、粘连，形成无菌性炎症反应而引起的临床症状 肱骨外上髁炎临床表现局部疼痛，向腕部或上臂放射握物无力局部压痛伸肌腱牵拉试验（Mills试验）:伸肘屈腕握拳，然后前臂旋前，引起肘外侧疼痛者为阳性康复治疗休息，减少劳损理疗：微波、超声、离子导入等封闭治疗运动疗法膝关节侧副韧带损伤概述分为内侧副韧带损伤和外侧副韧带损伤，以内侧副韧带受伤多见。严重者可致膝关节损伤三联症。根据损伤

8、程度可分为、度： 度为一条韧带少于1/3纤维撕裂，局部触痛但无临床不稳或松弛； 度为较多韧带撕裂（1/32/3）伴功能大部丧失，局部触痛及渗出但无松弛及明显的不稳；度为超过2/3的韧带纤维撕裂，膝关节检查松弛。膝关节侧副韧带损伤临床表现与诊断外伤史局部剧痛、肿胀、瘀斑膝关节不能完全伸直内侧副韧带损伤在股骨内上髁或胫骨内侧髁压痛外侧副韧带损伤在股骨外上髁或腓骨头处压痛测压试验阳性MRI明确诊断膝关节侧副韧带损伤康复治疗非手术治疗早期冰敷或冷疗局部制动、固定（可用石膏托）48小时后理疗股四头肌训练（避免在过伸位练习）手术治疗脊髓损伤(SCI)的康复 岳阳临床医学院 齐 瑞概 述 概 念 脊髓损伤是

9、指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经障碍，使患者丧失部分或全部工作能力、活动能力和生活自理能力的神经损伤 颈髓损伤而造成四肢瘫痪时称为四肢瘫，胸段以下损伤未累及上肢时，称为截瘫。 发生原因国外：车祸运动损伤国内：高处坠落砸伤交通事故症状 主要是运动控制障碍和行动障碍，感觉障碍，大、小便控制障碍，性功能异常。高位脊髓损伤患者可伴有呼吸困难。体征 主要有肌力减弱或消失，肌张力异常，腱反射异常，Hoffman征或Babinski征阳性，皮肤感觉异常。高位脊髓损伤患者可出现呼吸运动障碍和自主神经反射性功能异常现象。临床特征 康复评定损伤水平评定运动、感觉功能仍

10、然完好的最尾端的脊髓节段水平主要以运动平面为依据，T2-L1则以感觉平面确定关键性肌肉的肌力3级，平面以上肌力4级。检查时要记录身体两侧感觉、运动功能的水平，即需记录四个水平（左、右感觉和运动）感觉平面 关键点 关键点 C2 枕骨粗隆 T1 肘前窝的尺侧面 C3 锁骨上窝 T2 腋窝 C4 肩锁关节的顶部 T3 第3肋间锁骨中线 C5 肘前窝的外侧面 T4 第4肋间锁骨中线 (乳线) C6 拇指 T5 第5肋间锁骨中线 C7 中指 T6 第6肋间锁骨中线 C8 小指 T7 第7肋问锁骨中线 感觉平面 关键点 关键点 T8 第8肋间锁骨中线 L3 股骨内上髁 T9 第9肋间锁骨中线 L4 内踝

11、T10 脐部 L5 足背第3跖趾关节 T11 第11肋间 S1 足跟外侧 T12 腹股沟韧带中部 S2 腘窝中点 L1 T12与L2之间S3 坐骨结节 L2 大腿前中部 S45 肛门周围 运动损伤平面的确定 运动平面指的是最低的正常运动平面在身体两侧可以不同由于每个节段的神经根支配一块以上肌肉，同样大多数肌肉受一个以上神经节段支配 运动水平 关 键 肌 关 键 肌 C5 屈肘肌L2 屈髋肌(髂腰肌) C6 伸腕肌 L3 伸膝肌(股四头肌) C7 伸肘肌 L4 踝背伸肌(胫前肌) C8 中指屈指肌 L5 趾长伸肌(拇长伸肌) T1 小指外展肌 S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌) 损伤程度的评定损

12、伤程度判断时要注意在脊髓休克期结束后判断损伤程度评定 损伤是否完全以最低骶节有无残留功能为准国际上目前普遍采用美国脊髓损伤学会(American Spinal Injury Association, ASlA)损伤分级法脊髓休克评定球（海绵体）-肛门反射检查肛门反射检查日常生活能力（A D L） 评定改良Barthel 指数评定法四肢瘫功能指数FIM 测定不同损伤水平的SCI患者预后损伤水平移动功能生活自立能力C13声控操作轮椅人工呼吸器C4电动高靠背轮椅完全依赖C5高靠背轮椅驱动大部依赖C6手驱动轮椅中度依赖C7独立移乘大部分自理不同损伤水平的SCI患者预后损伤水平移动功能生活自立能力C8T

13、4驾汽车，骨盆长支具站立基本自理T5T8带HKAFO、治疗性步行基本自理T9T12带HKAFO治疗性步行，上阶基本自理L1-L3带KAFO走，上阶.长距离需轮椅自理L4-S1不用轮椅，AFO，步行自理 康复治疗急救和急性期处理急救处理至关重要保持脊柱稳定制动稳定外科手术处理药物治疗类固醇激素甘露醇或速尿早期康复措施保持正确体位体位变换翻身：2小时一次关节活动度训练呼吸和排痰训练：颈髓损伤训练其腹式呼吸，咳嗽及排痰训练被动关节运动: 保持瘫痪肢体各关节运动生命体征稳定开始，12次/d活动范围达到最大生理范围直立适应性训练从卧位到半卧位从半卧位到坐位从坐位到站立位用起立床，增加倾斜度膀胱和直肠功能

14、训练心理治疗早期康复措施中后期的康复训练肌力训练 完全性脊髓损伤者，须重视上肢的力量和耐力，重点训练肩和肩胛带肌肉的训练。不完全脊髓损伤者，残余肌肉同时训练。3级肌肉参与主动运动；2级时采用助力和主动运动；1级时功能性电刺激。中后期期的康复训练肌肉与关节牵伸训练腘绳肌、内收肌、跟腱坐位训练长坐(膝关节伸直)端坐(膝关节屈曲)转移训练 可以借助辅助具，有床-椅,椅-厕，椅-车等独立转移帮助转移中后期的康复训练步行训练 治疗性步行训练：适合于T6-T12损伤者。佩带矫形器并借助双拐进行家庭功能性行走：适合于L1-L3损伤者。在室内行走。社区功能性行走：适合于L4以下损伤者。穿戴踝足矫形器可独立完成日常生活活动。可以连续行走900m。轮椅训练教会安全使用轮椅及保养。注意受压部位的护理：每坐30分钟，臀部离开椅面。恢复期的康复训练辅助器械的使用腰髓平面膝踝足矫形器（KAFO）下胸髓平面髋膝踝矫形器（HKAF