医院药事简讯4(共15页)

1、回民(Humn)医院药事简讯 目录(ml)一、合理(hl)用药二、药学服务三、医药新动态四、药物的不良反应一、合理(hl)用药常用降压(jin y)药物种类（下）降压药分类(fn li)及选择 目前治疗高血压药物，分为五大类，具有不同的作用机制，副反应也不同。应用也应根据病人的具体情况选择，这样降压治疗才能达标。 钙离子拮抗剂，代表药物为硝苯地平，对轻、中、重度高血压均有明显的降压作用，血压越高，效果越明显，但不降低正常血压。因为可以扩张血管，所以尤其适用于有动脉硬化的患者。不良反应包括，由扩张血管引起的头痛、面红和踝部水肿；还可出现乏力和胃肠反应，故应从小剂量开始，逐渐加量。利尿剂，常与其他

2、降压药合用，以治疗中、重度高血压，尤其适合于血容量高的患者。噻嗪类利尿剂使用最多，其不良反应主要有：高尿酸血症，故痛风者禁用；肾功能不全者不宜应用。长期大量应用，可使血糖升高、糖耐量降低，并增加胰岛素抵抗；血脂升高。其他类利尿剂还可导致电解质紊乱等。受体阻滞剂，代表药物为美托洛尔。既可防治高血压，又可治疗心绞痛，特别是心肌梗死患者，可预防再梗死；青年人高血压，心率快、心输出量大，用药后可明显减慢心率、降低血压；对舒张压的降低比收缩压更明显，因此适合(shh)于治疗单纯舒张压高的高血压病人，或联合其他类降压药来治疗收缩压、舒张压均高的高血压病人。不良反应包括，心动过缓、房室传导阻滞、因剂量过大而

3、诱发心衰、哮喘；还可能会对血脂有影响。因为此类药物可以减慢心率，使用时应严密监测，保证心率大于60次/分。血管紧张素转换酶抑制剂，代表药物为卡托普利。可明显降低轻、中度高血压；与其他(qt)药物联合使用，对重度高血压也有较好的降压疗效，尤其适用于血管狭窄的患者。常见的不良反应为刺激性干咳，发生率达520，可能与肺血管里某些物质增多，刺激咳嗽反射(fnsh)有关。血管紧张素受体1拮抗剂，代表药物为氯沙坦，适合症与血管紧张素转换酶抑制剂相同，其突出的优点是，咳嗽的不良反应较少，药物耐受性好。不同的降压药物，高血压病的治疗通常临床上是在对各病例高血压的严重程度、相关脏器受损程度等作出综合评价的基础上

4、进行的。一般先进行非药物治疗。非药物治疗包括戒烟，低脂，减肥，限制食盐，适当增加食物性K+、Ca2+、Mg2+，蔬菜及水果的摄取。高血压病治疗首先应积极治疗原发病，如对糖尿病进行降糖治疗等 摘自： 医 学教 育网 。在选择降压药时，还应考虑到患者的生活情况、工作性质、即往病史及治疗经过，有无并发症，肝、肾机能状况等。本文拟就降压药的选择、有代表性的联合药方案、典型处方等进行综合评述。降压药的选择(xunz)和使用原则 HYPERLINK 在高血压的治疗过程中，让患者充分理解治疗目的、原则，改进生活方式的重要性，克服不良习惯等，以便积极的配合。在进行药物(yow)治疗时，早期应选择利尿药，受体阻

5、断药、钙拮抗(ji kn)药、ACE抑制药、受体阻断药、血管紧张素受体阻断药等。一般情况下，中枢性降压药、肼苯哒嗪和长压定等因副作用较多，不宜做一线药物使用。具体讲：(1)要考虑是否为药物降压的适应症；(2)要确认患者为非禁忌症：表1列举了国际高血压协会(WHO/ISH)关于高血压管理的原则(1999)及美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第6次报告(JNC )提议的关于降压药选择的原则以及药物的禁忌症；(3)有合并症时，要选择对合并症无不良影响的降压药。若有数个并发症时，应先考虑重症；(4)降压药应尽量从小剂量开始应用，无效时，应尽量采用联合用药，应避免随意加大单味药的剂量的做法。

6、例如，小剂量利尿药对代谢的不良影响较少，即使有糖尿合并症也可应用，而大剂量利尿药则可诱发或加重糖尿病；(5)在使用长效降压药时，应注意有些钙拮抗剂、ACE抑制药虽注明1日服用1次，但实际药效和持续时间也不足24小时，常常需要以小剂量分早、晚2次服用；(6)要注意与治疗合并症药物之间的相互作用。例如，和非类固醇类抗炎药联合用药时，除钙拮抗药外，均可使降压效果减弱；(7)应该将所用药物的种类和商品名告知患者，说明药物的主要作用、副作用及服用时的注意事项。例如，ACE抑制药易引起咳嗽、受体阻断药易引起心动过缓，若患者腹泻应暂时停用利尿药等；(8)在选择降压药时，还应考虑药物是否会影响患者的日常生活，

7、否则会不利于患者的积极配合治疗。例如，爱好运动者，若服用受体阻断药会使运动耐量下降，这时应选择对运动耐量影响较小的血管舒张药物。表1WHO/ISH(1999)及JNC(1997)中关于(guny)降压药选择的标准 利尿药 心功能不全收缩期高血压糖尿病 心功能不全收缩期高血压老年(lonin)型糖尿病 痛风(tn fn)血脂异常性活动旺盛的男性 痛风肾功不全 受体阻断药 冠心病心肌梗死后糖尿病快速性心律失常(xn l sh chn)心功能不全妊娠(rnshn)糖尿病 心肌梗死(xn j n s)偏头痛术前高血压心功不全冠心病房性过速、扑动、纤颤支气管哮喘末梢血管病慢性闭塞性肺疾病、度房室传导阻滞

8、血脂异常运动员及机体活动量较大者 支气管痉挛抑郁、肝脏病末梢血管病型、型糖尿病高脂血症心功能不全末梢血管病肝脏(gnzng)病 ACE抑制(yzh)药 心功能不全左心室机能(jnng)低下心肌梗死后糖尿病性肾病 心功能不全心肌梗死后伴有蛋白尿的、型糖尿病肾机能不全 妊娠高K血症双侧肾动脉狭窄 妊娠肾血管性高血压 钙拮抗药 冠心病老年收缩期高血压末梢血管病 收缩期高血压老年冠心病伴有蛋白尿的、型糖尿病肾机能不全 妊娠高K血症双侧肾动脉狭窄 妊娠肾血管性高血压 受体阻断药 前列腺肥大糖耐量异常血脂异常(ychng) 高血脂前列腺肥大(fid) 体位低血压 A受体拮抗(ji kn)药 ACE抑制药所

9、引起的咳嗽心功能不全 妊娠肾血管性高血压高血钾 妊娠肾血管性高血压 开始药物降压治疗时的注意事项和相应的措施如下。注意事项为：第1阶段， 选择适当的降压药物(原则上应选择作用时间长的药物)：了解降压治疗史；确认是否有禁忌症；选择好早期治疗的替代药物；选择对生活质量无不良影响的药物；让患者对所用药物有充分的了解。第2阶段，检查降压疗效及副作用：检查是否达到了予期降压效果，若降压不充分，应考虑联合用药或增加剂量，完全无效时，应更换其他降压药；对没有坚持服药者，应了解原因，采取相应措施；了解是否出现了副作用，若有副作用出现应减量或更换药物；了解是否坚持进行非药物疗法。第3阶段，检查持续性降压治疗是否

10、妥当。以下情况说明持续降压治疗较合适：降压效果稳定；患者按时按量坚持服药；生活质量得到改善(至少无显著恶化)；无副作用；无实验室检查异常；未见有合并症或靶脏器损伤；除高血压外，还应注意早期发现其他疾病。小剂量的利尿药在代谢方面的副作用较轻微(qngwi)，而且疗效确切。受体阻滞药一般认为用相当于有心脏保护作用疗效的1/2量即有确切的降压效果(HMO报告，1998)。ACE抑制药所引起(ynq)的咳嗽有显著的剂量依赖性，小剂量时，副作用发生率较低。关于钙拮剂是否有心脏毒性和致癌作用也有争论，其中否定的观点较多，但无法确定大剂量应用的安全性。2降压药选择(xunz)的依据选择降压药最重要的依据是看

11、该药经随机比较，是否证明有防止心血管并发症的作用。2.1利尿药小剂量利尿药可减少脑血管意外和缺血性心脏病的发生率。为减轻副作用，WHO/ISH(1999)推荐使用小剂量利尿药(氢氯噻嗪12.525mg/日)，尤其适用于老年收缩期高血压。对心功能不全者，可将利尿药和ACE抑制剂一起做为早期治疗药。利尿药还可抑制老年收缩期高血压心功能不全的发生，对具有心肌梗死史者疗效更为显著。小剂量利尿药对具有糖尿病并发症者，还有预防发生缺血性心脏病的作用2。2.2受体阻断药受体阻断(z dun)药即便宜又安全。单独及联合用药均有效2。通过大规模的临床试验说明受体阻断(z dun)药具有予防心肌梗死复发的作用。对

12、冠心病患者，可改善运动耐量，减少冠心病发作次数，改善长期预后，预防猝死。WHO/ISH(1999)将受体阻断药做为治疗(zhlio)冠心病心梗后，快速性心律失常的最佳治疗药物。常用量的阻断药可使心功能不全者病情恶化，对于心衰者是禁忌症，但WHO/ISH(1999)认为小剂量的阻断药对缺血性心功能不全可能是较适合的。关于糖尿病患者，NHBPEP Working Group(1994)和JNC(1997)均不推荐将阻断药做为早期治疗药。WHO/ISH(1999)将受体阻断药列为绝对禁忌。2.3ACE抑制药ACE抑制药被认为是安全有效的降压药物，CAPPP的大规模临床试验表明，ACE抑制药和其他治疗

13、药(如阻断药和利尿药)之间无显著差异。关于ACE抑制药对心功能不全(含心肌梗死后的症例)的有效性，WHO/ISH(1999)认为心功能不全、左心室机能障碍，心肌梗死后是ACE抑制药的绝对适应症。ACE抑制药对合并糖尿病的高血压病人，使予后显著改善的报道也较多。因ACE抑制药可降低肾机能恶化、死亡、透析及肾移植的危险性，故对于糖尿病肾病也推荐应用。2.4钙拮抗药因作用持久的钙拮抗药没有短效钙拮抗剂急剧、强烈的降压，使血压波动较大(如硝苯吡啶)的缺点，故可推荐应用。作用持久的钙拮抗剂，可减少心血管意外，降低死亡率，故认为老年收缩期高血压是其绝对适应症；因其同时具有抗心绞痛作用，对伴有心绞痛的高血压

14、病人也较适用。对糖尿病和高血压合并症来说，钙拮抗药的心肌保护效果不如ACE抑制药。但在高血压的初期治疗阶段对于改善予后，钙拮抗剂仍有应用价值。2.5受体阻断(z dun)药一般(ybn)认为，长效受体阻断药，药效一般温和而持久(chji)，可减轻心血管系统的危险因素，但关于受体阻断药尚未见可使心血管疾病并发症减少的流行病学研究报道。受体阻断尚未见药因对高血压伴有前列腺素肥大者，在降压的同时，可改善排尿困难，故WHO/ISH将其列为绝对适应症。此外，受体阻断药对改善血脂异常、改善糖耐量均有应用价值。因阻断药易引起体位性低血压，故在测定坐位血压的同时，亦应测定直立位血压，以便及时发现和处置这一合并

15、症。2.6血管紧张素A受体(A)拮抗药目前的A拮抗药，一般说来，对代谢多无不良影响，不会引起咳嗽，副作用发生率低，比较安全，多于早期治疗阶段使用。对老年心功能不全者，A受体拮抗药还可显著提高生存率，延长患者寿命。3联合用药问题在单味药物降压无效时，为了增强疗效和减轻副作用，常需联合用药。WHO/ISH(1999)在联合用药治疗方面(fngmin)，提供了下列一些联合用药方案：利尿药和受体阻断(z dun)药，ACE抑制药(A受体拮抗(ji kn)药)；二氢吡啶类(DHP)钙拮抗药和受体阻断药；钙拮抗药和ACE抑制药；受体阻断药和受体阻断药的组合。3.1利尿药和受体阻断药联合应用目前，人们为了增

16、强降压药的作用和减少不良反应，常将利尿药和受体阻断联合应用。例如，氢氯噻嗪，若给以每日6.26mg的低剂量，很少引起代谢方面的异常，但又能增强其他降压药的作用。其中，氢氯噻嗪又常和阻断药bisoprolol配伍，做为高血压早期的治疗药使用。3.2利尿药和ACE抑制药联合应用这两种药联合应用不会使副作用增强，但又可使降压作用增强。利尿药可活化肾素一血管紧张系统，而ACE抑制药可减少血管紧张素的生成，故可使降压作用增强。人们对ACE抑制药和利尿药对心功不全的治疗作用均有较高的评价，且二者联合可提高疗效。开始使用的利尿药剂量要尽量小一些。在应用利尿药的基础上，追加ACE抑制药时，应注意不要使血压过度

17、降低。对恶性高血压和肾性高血压则常常会出现过度降压的问题，因此，更要引起注意。3.3利尿药和A受体拮抗药的联合应用二者联合应用可使降压作用(zuyng)增强，而且利尿药引起的低血K，也可被A受体拮抗药校正(jiozhng)。合用Iosartan时，还可克服利尿药引起的尿酸增高3。3.4阻断药和二氢吡啶(DHP)类钙拮抗(ji kn)药联合应用二者联合应用不仅可增强降压作用，还可增强抗心绞痛作用。受体阻断剂可对抗由钙拮抗剂引起的心动过速，DHP类钙拮抗剂则对受体阻断剂引起的末梢神经损害有改善作用，二者联合应用可取长补短，既增强了疗效又减少了不良反应。非DHP类钙拮抗药和受体阻断药联合应用时，则有

18、引起高度房室传导阻滞，心脏停搏的危险性。硝苯吡啶和受体阻断联合应用，还偶可导致降压过度和心功能不全，故亦应引起注意。3.5钙拮抗药和ACE抑制药联合应用DHP类钙拮抗药可活化交感神经系统和肾素一血管紧张素系统，而ACE抑制则对此有抑制作用，二者联合应用，可减轻ACE抑制药引起的咳嗽症状，并可降低钙拮抗药所导致的下肢浮肿的发生率。二者配伍可增强降压效果。3.6受体断药和受体阻断的联合应用。二者联合应用还可增强降压作用，且受体阻断药可克服受体阻断药所引起的代谢异常和末梢循环障碍。主要降压药物选用的临床参考降压药物有很多种，但是各种药物也有差异。为帮助医生和患者(hunzh)选择特整理如下做参考：类别适应证禁忌证强制性可能利尿药（噻嗪类）充血性心力衰竭、老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠利尿药（袢利尿药）肾功能不全、充血性心力衰竭利尿药（