急症异位妊娠病历书写模板

1、病程记录2014_09_05 12:14首次病程记录病例特点：.患者青年女性，停经39天，下腹痛4天。.患者平素月经规律，4-5天/26-28天，量中等，无痛经。末次月经： 2014-07-28,同以往月经。停经33天自测尿妊娠试验阳性，4天前出现 不规律下腹痛，呈间歇性隐痛，伴阴道流血，量少，暗红色。妇科超声 示：“右宫旁混合回声包块（异位妊娠待排）、右卵巢中低回声（黄体 观察）、子宫肌瘤观察、盆腔少量积液” （2014-09-02）；血B-HCG 示：196.98mIlJ/nl,建议3天后复查。来我院，复查超声示：右侧卵 巢内下方强回声结节，考虑宫外孕、盆腔积液。门诊以“异位妊娠”收 入院

2、。.入院查体:T : 37. 2,P : 80 次/min,R : 20 次/in, BP : 118/65mmHg。 一般情况好。妇科检查：暂未查。.辅助检查：妇科B超（本院2014-09-05）：子宫宫体大小约为59mm X52mmX51mni,后壁肌层回声增强、欠均匀，内膜厚约13nlm。双侧卵巢 显示清，右侧卵巢内下方探及大小约23mmXI6mmX24mm的强回声结节, 边界清，左侧附件区未见明显异常。子宫直肠陷窝可探及范围约52mmX27mmX20mm液性暗区，透声可。超声提示：右侧卵巢内下方强回声结 节，考虑宫外孕、盆腔积液。初步诊断：异位妊娠拟诊讨论：诊断依据：患者平素月经规律，

3、4-5天/26-28天，量中等，无痛经。 末次月经：2014-07-28,同以往月经。停经33天自测尿妊娠试验阳性, 4天前出现不规律下腹痛，呈间歇性隐痛，伴阴道流血，量少，暗红色。 妇科超声示：“右宫旁混合回声包块（异位妊娠待排）、右卵巢中低回 声（黄体观察）、子宫肌瘤观察、盆腔少量积液” （2014-09-02）；血 B-HCG示：196. 98mIU/mL建3天后复查。来我院，复查超声示：右 侧卵巢内下方强回声结节，考虑宫外孕、盆腔积液。门诊以“异位妊娠” 收入院；入院查体：T : 37. 2, P : 80次/min, R : 20次/min, BP : 118/65mmHg0 一般情

4、况好。妇科检查：暂未查；B超（本院 2014-09-05）：右侧卵巢内下方强回声结节，考虑宫外孕、盆腔积液。根据患者病史、体征及辅助检查，异位妊娠诊断明确，无需鉴别诊断。诊疗计划：. II级护理，普通饮食。.完善必要的辅助检查。.进行第一次医患沟通，完成入院记录，全面了解患者病情、患者和其 家属意愿，签署入院病情告知书。.向上级医师汇报病情，拟定进一步检查治疗的计划。以上诊断及治疗计划已向患者及其家属讲清，其表示理解，同意诊疗计 划。2014-09-05 14:00 主任医师查房记录患者一般情况好，无腹痛及阴道流血。查体：体温、血压正常，腹软， 无压痛及反跳痛。入院后急查血常血凝结果无明显异常

5、。主任医师查 房：患者青年女性，有停经史，B超检查提示宫内未见妊娠像，右宫旁 混合回声包块（异位妊娠待排）。考虑异位妊娠诊断可能性大，因宫外 妊娠包块明显，建议行手术探查，全面了解盆腔内情况并予以清除妊娠 组织。向患者及家属交代病情及处理方案，表示理解并同意目前手术治 疗。向患者及家属讲明病情及拟行治疗方案，其表示理解并配合治疗。 积极做好术前准备，尽早行腹腔镜手术探查。2014-09-05 15:02 术前小结简要病情：患者，女，31岁，因停经39天，下腹痛4天。于2014 年9月5日入院。患者平素月经规律，4-5天/26-28天，量中等，无痛经。末次月经： 2014-07-28,同以往月经

6、。停经33天自测尿妊娠试验阳性，4天前出现 不规律下腹痛，呈间歇性隐痛，伴阴道流血，量少，暗红色。妇科超声 示：“右宫旁混合回声包块（异位妊娠待排）、右卵巢中低回声（黄体 观察）、子宫肌瘤观察、盆腔少量积液” （2014-09-02）；血B-HCG 示：196.98mIU/ml,建议3天后复查。来我院，复查超声示：右侧卵 巢内下方强回声结节，考虑宫外孕、盆腔积液。门诊以“异位妊娠”收 入院。入院查体：T : 37. 2, P : 80 次/min, R : 20 次/min, BP : 118/65丽胞。一般情况好。妇科检查:暂未查。B超（本院2014-09-05）： 右侧卵巢内下方强回声结节

7、，考虑宫外孕、盆腔积液。术前诊断：异位妊娠手术指征：根据患者病史及目前检查，患者异位妊娠诊断可能性大， 包块较大，有手术指征。目前无手术绝对禁忌症。拟施手术名称和方式：腹腔镜探查术拟施麻醉方式：气管插管全麻考前须知：做好术前准备。术中电凝止血时防止过度损伤正常输卵管 及卵巢组织，别离粘连时注意解剖关系，防止误伤临近组织器官，仔细 止血。术后根据手术情况给予相应处理。手术者 主任医师术前查看患者情况：患者异位妊娠诊断可能性大，附 件区包块较大，患者有手术意愿。可行腹腔镜探查+治疗术。2014-09-05 18:41术后首次病程记录患者因术前诊断为“异位妊娠”于今日15： 11在气管插管全麻下行腹

8、 腔镜下右侧输卵管妊娠取胚术。腹腔镜探查：盆腔内见约100ml的不凝 血，子宫水平位，正常大小，外表光滑，右侧输卵管壶腹部增粗，见一 大小约约3cniX2cni蓝紫色包块，未见破口。双侧卵巢外观正常。暴露 右侧输卵管壶腹部，于包块外表输卵管浆膜下注射稀释的垂体后叶注射 液约10ml,电凝钩纵行切开输卵管壶腹部约1cm,挤出其内胚胎组织。 手术顺利，术后给予补液等治疗。密切观察患者术后情况。2014-09-06 10:42 主任医师查房记录患者术后第1天，神志清，精神、睡眠好，已排气，腹稍胀。尿管已拔, 自解小便顺畅。查体：今晨体温37. 2,血压116/57mmHg,腹部平软, 轻压痛，无反跳痛，