压疮的预防和护理讲学

1、压疮的预防和护理讲学案例分析： 2009年10月，谭某入住万明医院，2009年11月，谭某在房间内摔倒骨折，住院时骶骨处生出一块褥疮，因褥疮数量增加，并终因褥疮、泌尿感染、肠道感染，引起心肾功能衰竭，于2010年3月7日死亡 。谭某去世后，她的三个子女将北京万明医院告上法庭，北京市第一中级人民法院判决万明医院赔偿死者家属22万余元。案例2护理方法：先彻底清创，清除坏死组织，修剪创面，先用3过氧化氢溶液冲洗，后用09生理盐水冲冼创面，然后填入海藻，海藻可干燥创面，吸附创面的渗出物，造成创面缺氧环境，刺激上皮细胞的生长和再生，有利于形成健康的肉芽组织，从而促进褥疮的愈合。将创面填平后，用无菌纱布覆

2、盖，每日换药2次。定时翻身，保持皮肤及床单位整洁、干燥。使用气垫床减轻组织负荷，避免使用气圈，因气圈的局部受压会使血液循环受阻，进而造成静脉充血与水肿。效果：3周后创面缩小至15cm 15cm，深度为05cm，4周后创面愈合。女性，68岁，误吸异物窒息致缺血缺氧性脑病并呼吸哀竭，患者呈特殊昏迷状态，长达半年，入院时伴有褥疮感染，体温在38-39之间，褥疮部位：骶尾部。疮面溃烂有脓性分泌物，量多，呈黑色坏死样，腥臭，面积：65cm 72cm，深度为3cm。学习目标：一、掌握压疮的概念二、了解压疮发生的原因三、掌握压疮的好发部位四、掌握压疮的分期与护理五、掌握压疮的预防措施Definition o

3、f pressure ulcer压疮的定义 是局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。 褥疮不是一种疾病，而是继发于某些疾病的一种严重并发症。 昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适老年人 身体瘦弱者肥胖者 瘫痪者意识不清者 服用镇静剂者水肿病人 发热病人大小便失禁病人 疼痛病人烦躁不安被约束病人营养不良、糖尿病、贫血病人使用牵引、石膏、绷带者褥疮的易发人群褥疮发生的原因和机理（一）力学原因1、压力（pressure）2、摩擦力（friction）3、剪

4、切力（shearing force） （二）潮湿（三）全身营养不良（一）局部组织长期受压 造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力。（1）垂直压力：单位面积承受的压力越大，组织发生坏死所需时间越短。摩擦力：是指相互接触的两物体在接触面上发 生的阻碍相对运动的力。剪切力：由于两层物质相邻表面间的滑行，产 生进行性的相对移位时所产生的力。 潮湿（汗、大小便等）皮肤浸渍、松软皮肤抵抗力下降易感性增强褥疮刺激皮肤延缓伤口的愈合年老体弱长期消耗性疾病恶病质病人消化吸收障碍者营养不良机体免疫力下降低蛋白血症大量消耗承受压力的脂肪垫褥疮易发（二）压疮的好发部位褥疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包

5、裹或肌层较薄的骨骼隆突处，以及皮肤皱褶处，以尾骶部最多见，其次是踝、足跟等。4、坐位褥疮的护理诊断皮肤完整性受损（impaired skin integrity） 指个体的表皮和真皮组织已有损害。潜在的皮肤完整性受损（impaired skin integrity） 指个体的皮肤处于受损害的危险状态，但尚未引起损害。 褥疮的预防“七勤一好”： 勤观察 勤翻身 勤擦洗 勤按摩 勤更换 勤整理 勤交班 营养好勤交班勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换营养好褥疮的预防勤交班（六）加强健康教育 褥疮的预防（四）压疮的预防及护理 1、预防压疮的皮肤护理（1）避免局部组织长期受压1）鼓励和协助卧床病人经常

6、更换卧位：间歇性减除压力。翻身间隔一般23小时，建立床头翻身记录卡。日期/时间卧位皮肤情况及备注执行者 13/4 8AM左侧卧位皮肤完整性良好赵兰13/4 10AM平卧位局部皮肤无发红赵兰13/4 12AM右侧卧位良好赵兰13/4 1PM平卧位良好赵兰13/4 3PM左侧卧位良好赵兰 翻身记录卡姓名：王晓 床号：52）保护骨隆突处和支持身体空隙处：在病人的身体空隙处垫软枕、海绵垫，使支持体重的面积宽而均匀，从而降低在隆突部位皮肤上所受到的压力。3）正确使用石膏、绷带及夹板固定：松紧要适度，衬垫应平整。观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况。补充：避免摩擦力和剪切力 1、平卧位如需抬高床头，一般不

7、应超过30度半卧位，为防身体下滑 2、病人翻身、更衣、给便盆时，避免拖、拉、推等动作。（2）避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激1）保持皮肤清洁干燥2）不可使用破损便盆，以防擦伤皮肤。（3）促进局部血液循环1）手法按摩 分为全背按摩和受压处局部按摩。注意：如皮肤已有发红，不主张按摩。方法核对解释翻身观察温水擦背按摩背部局部按摩擦干穿衣取位垫枕整理记录按摩至肩部时用力稍轻2）电动按摩器3）红外线灯照射（4）增进营养的摄入 给以高蛋白、高维生素饮食，适当补充矿物质，如口服硫酸锌，促进慢性溃疡的愈合。 （三）压疮的分期及临床表现淤血红润期炎性浸润期溃疡期 为压疮的初期。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮

8、肤表现为红、肿、 热、麻木或有触痛。为可逆性改变。1、瘀血红润期2、炎性浸润期如红肿部位继续受压，局部静脉瘀血。表现为局部皮肤紫红色，皮肤因水肿而变薄，可出现水泡，有疼痛感。3、溃疡期局部瘀血至血栓形成。浅度溃疡期:表皮水泡破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，溃疡形成。坏死溃疡期：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面，严重者可引起脓毒败血症。 2、发生压疮的局部治疗和护理 （1）淤血红润期护理原则：去除危险因素，避免压疮继续发展。 a.增加翻身的次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。b.改善局部的血液循环，加强营养的摄取和增强机体的抵抗力。

9、（2）炎性浸润期护理原则：保护皮肤，预防感染。 a.小水泡：减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。b.大水泡：用无菌注射器抽出泡内液体（不必剪去表皮）涂消毒液，无菌敷料包扎。c.可用红外线、紫外线照射疗法。 大水泡：消毒皮肤抽水泡内渗液 涂0.1%洗必泰或0.02%呋喃西林溶液 无菌纱布覆盖（3）溃疡期1）浅度溃疡期：保持局部清洁干燥。 可用鹅颈灯照射，也可用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于疮面治疗。2）坏死溃疡期：清洁疮面，去除坏死组织， 保持引流通畅，促进愈合。 a.可用生理盐水、0.02%呋喃西林、1：5000高锰酸钾清洗疮面，再用无菌凡士林纱布包扎，12天更换一次 b.还可用甲硝唑湿敷或用生理盐

10、水清洗疮面后涂以磺胺嘧啶银、呋喃西林治疗 c.溃疡较深者，用3%过氧化氢冲洗，防止厌氧菌感染。 d.采用活血去腐生肌的中草药治疗 e.红外线灯照射或局部高压氧治疗褥疮的治疗和护理溃疡期控制感染，促进肉芽组织生长(1)清除坏死组织清创术（2）治疗感染：清创、引流、换药、抗生素（3）防止创面污染：贴膜、敷料（4）促进褥疮愈合（5）皮瓣移植药物应用物理治疗药物名称使用方法作 用多抗甲素液清创后使用，加灯烤，湿敷免疫增强剂，刺激增强免疫功能，促进创面组织修复磺胺嘧啶银霜清创，H2O2冲洗后涂药清创后消毒剂，降低创面细菌数，促进新鲜肉芽生长DuoDerm(多美肤）水解胶敷料清洁伤口后涂抹患处使伤口保持湿

11、润，促进坏死组织自溶，加速伤口愈合 贝复剂清创后喷于患处，或喷湿纱布后敷患处细胞生长因子，促进毛细血管再生，改善局部血循，加速创面愈合中药（生肌散、甲黄膜等）湿敷或涂或喷于患处清热解毒，活血化淤，祛腐生肌收敛 利福平胶 囊粉清洁创面后外敷患处抗生素局部用药，防止创面感染中药(生肌散.甲黄膜等) 鸡蛋内膜覆盖 白糖包扎封闭粘贴氧疗 高频电疗和直流电药物离子导入氦-氖激光照射红外线照射冷光紫外线照射 促进褥疮愈合的物理疗法纯氧治疗的作用：1、抑制创面厌氧菌的生长：2、提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织有氧代谢；3、利用氧气流将创面吹干，形成薄痂，有利于愈合褥疮的治疗和护理痊愈 褥疮 蛋白质丢失

12、 低蛋白血症 蛋白质消耗 感染 侵入血循 侵入骨、关节 败血症、脓毒败血症 骨髓炎、关节积脓 外科手术 死亡 疤痕愈合褥疮的结局及合并症3、健康教育习 题1.导致压疮发生的最主要的原因是 ( ) A.局部组织受压过久 B.皮肤水肿 C.皮肤受潮湿摩擦刺激 D.皮肤营养不良 E.皮肤破损 2. 半坐卧位时患者最易发生压疮的部位是 ( ) A.骶尾部 B.枕骨粗隆 C.肩胛部 D肘部E.足跟 3. 压疮的易发部位不包括 ( ) 坐位-坐骨结节 B.仰卧-骶尾部C.头高足低位-足跟部 D. 侧卧-髋部 E.俯卧-腹部 4.对不能翻身的患者，护理人员应帮其做到 ( ) A.每半小时翻身一次 B.每23

13、小时翻身一次C.45小时翻身一次 D.每5小时翻身一次 E.30分钟翻身一次 5.压疮瘀血红润期的主要特点是 ( ) A.局部皮肤出现红、肿、热、痛 B.皮下产生硬结 C.局部组织坏死 D.表皮有水泡形成 E.浅表组织有脓液流出 6.受压处局部按摩时，下列哪项是错误的 ( ) A. 蘸少许50%酒精于手上 B. 发现皮肤发红应用掌心按摩 C. 作压力均匀的环行按摩 D. 由轻到重，由重到轻 E.每次 3 5 分钟 7.发生褥疮的患者如病情许可，可给予 ( ) A.高蛋白，高膳食纤维 B.高蛋白，低膳食纤维D.高蛋白，高维生素 D.低蛋白，高膳食纤维E.高蛋白，低维生素 分析病例，选择下列习题的正确答案：周先生，62岁，因心力衰竭在家卧床已三周，近日尾骶部疼痛，家庭病床的护士仔细观察后认为是炎性浸润期压疮。1、支持其判断的典型表现是：A、患者主诉尾骶部疼痛、麻木感B、局部皮肤发红、