儿科心血管急救若

1、儿科(r k)心血管危重症若干问题共三十四页急性心力衰竭缺氧发作快速(kui s)/慢速性心律失常暴发型心肌炎共三十四页临床表现心肌功能障碍： 心脏扩大 心动过速 第一心音低钝，舒张期奔马律 外周灌注不良，脉压窄，四肢末端发凉肺淤血(yxu)： 呼吸急促、呼吸困难，喂奶中断 肺水肿出现罗音 咳泡沫血痰体循环淤血：肝脏肿大伴触痛 颈静脉怒张 水肿：全身性，眼睑明显共三十四页心功能分级(fn j)共三十四页共三十四页辅助(fzh)检查共三十四页急性(jxng)心衰的原因引起心衰的原因：心肌病、心肌炎，重症川崎病、快速(kui s)心律失常、 先心共三十四页急性(jxng)心力衰竭基础疾病的治疗一般

2、(ybn)治疗：半卧位、必要时吸氧、少量多餐高能量、出入液量药物治疗利尿：速尿、安体舒通强心：洋地黄类、米力农（50ug/kg.dose负荷量，然后0.5ug/kg.min维持）、Beta肾上腺素受体激动剂（多巴胺、多巴酚丁胺等）共三十四页急性(jxng)左心衰性肺水肿的处理供氧与通气支持镇静：吗啡（可扩张静脉0.1mg/kg.次 iv or im）利尿剂洋地黄制剂血管扩张剂静脉滴注硝酸甘油肾上腺皮质激素：改善心肌代谢，降低(jingd)周围血管张力共三十四页心衰合并(hbng)心律失常的处理：抗心律失常药的分类：类钠通道阻滞药，抑制心房、心室及浦肯野纤维快反应组织的传导速度。 （A类 适度阻

3、滞钠通道，属此类的有奎尼丁、普鲁卡因胺等药。B类 轻度阻滞钠通道，属此类的有利多卡因、美西律等药。C类 明显阻滞钠通道，属此类的有氟卡因、普罗(p lu)帕酮等药） 类肾上腺素受体阻断药 因阻断受体而有效共三十四页与地高辛有关(yugun)的ECG改变0.8-2ng/ml，心电图远比浓度(nngd)测定重要共三十四页急性心力衰竭缺氧(qu yn)发作快速/慢速性心律失常暴发性心肌炎共三十四页缺氧(qu yn)发作：合并PS的先心表现为呼吸突然加强或激惹、尖叫；逐渐加重的发绀和心脏杂音减弱。2-4m为高发年龄通常(tngchng)发生在哭吵、喂养、排便后；严重者甚至死亡安静时的青紫程度与缺氧程度

4、无关膝胸位，吸氧镇静剂，补液吗啡0.1mg/kg.dose,IH碳酸氢钠纠酸血管收缩药物：肾上腺素激动药（1）肾上腺素受体激动药：12受体激动药，去甲肾上腺素；1受体激动药，去氧肾上腺素（苯肾上腺素，新福林）；2受体激动药，可乐定。（2）、受体激动药：肾上腺素（3）受体激动药：12受体激动药，异丙肾上腺素；1受体激动药，多巴酚丁胺 手术适应症Beta-R阻滞剂的预防：心得安0.5-1mg/kg.dose，q12-8h共三十四页急性(jxng)心力衰竭缺氧发作快速性心律失常暴发型心肌炎共三十四页快速性心律失常：包括房速、房扑、房颤、室上速、室速、（窦速）宽QRS和窄QRS心动过速的鉴别判断血流动

5、力学是否稳定（hemodynamically stable or unstable ）：心衰、低血压、休克(xik)、苍白、意识丧失；小婴儿可有激惹、喂养困难等判断病因：心脏正常、心肌炎、心肌病、快速性心律失常(xn l sh chn)共三十四页PSVT ECG检查：（1）快而规则的QRS波群（2）心律规则，频率在160250次/min之间（3）可见直立或倒置的异位P波，或难以辨认（4）部分病例S-T段下移，T波低平或倒置。当伴有预激发生(fshng)逆传型室上速、心室内差异传导(房早伴差传)或束支阻滞时，则QRS波宽大畸形。共三十四页共三十四页我们(w men)怎么做？查找引起室上速的病因，

6、确定治疗方案。治疗诱因（包括缺血、电解质紊乱(wnlun)、药物中毒如洋地黄类等）。刺激迷走神经药物治疗或同步直流电复律（血流不稳定者)共三十四页我们(w men)怎么做？判断血流动力学，不稳定(wndng)，同步直流电复律判断病因：胸片（有无心肌炎或心肌病），心电图（有无显性预激），ECHO（有无先天性心脏病 Ebstein 畸形）处理（对于非心肌炎，心肌病者）：（见后）共三十四页普罗帕酮PSVT常用的复律药。12 mg/kg，iv,无效者20 min后重复1-2次。累计不超过5mg/kg。对有心肌炎等基础心脏病和心功能不全及传导阻滞者慎用,对新生儿及小婴儿慎用。洋地黄类西地兰首剂量用饱和量

7、的1/2 (饱和量为0.030. 04 mg/kg) ,余量分2次, 1次/46 h。主要(zhyo)用于新生儿、小婴儿和有心功能不全者。腺苷(ATP) 用于房室结折返和顺传型PSVT,效果显著,但不能用于逆传型PSVT,因而可诱发室颤。常用剂量: 初始剂量50100g/kg,弹丸式iv;若无效, 3 min后即可注射第2次,按50100 g/ ( kg次) 递增,直至最大量250 300g/kg或PSVT终止。有心肌炎或心功能不全等基础疾病者慎用。受体阻滞剂主要药物有普萘洛尔和阿替洛尔。普萘洛尔: 0. 050. 20 mg/kg,缓慢注射10 min,最大量不超过3 mg。阿替洛尔为长效制

8、剂,口服12 mg/ ( kgd) ,分2次；有哮喘和心功能不全者慎用。胺碘酮为长效抗心律失常药物,在静脉注射治疗PSVT时,负荷量5 mg/ ( kg次) , 3060 min缓注;然后胺碘酮静脉维持515g/ ( kgmin)。维拉帕米钙通道阻滞剂,对房室结折返和顺传型房室折返PSVT显效, 0.10. 2 mg/ ( kg次) , 1 mg/min缓慢静脉注射。因有明显负性心肌作用,目前0.09秒，年长儿 0.11秒QRS波与P波无关：P波频率R波，房室分离(fnl)（发生率30-50）偶有P波下传夺获心室，或部分夺获，形成室性融合波（发生率30） 共三十四页特发性室性心动过速（idio

9、pathic ventricular tachycardia，IVT）无明显(mngxin)器质性心脏病或心律失常因素基础上发生的室速。占室速的1030分为左心室室速和右心室室速共三十四页右心室室速 ECG：左束支传导阻滞(z zh)型，电轴正常或右偏 治疗：兴奋(xngfn)迷走，腺苷，受体阻滞药，心律平共三十四页左心室室速 ECG：右束支传导(chundo)阻滞图形，电轴左偏治疗：维拉帕米敏感(mngn)，心律平 共三十四页其他(qt)类型室速尖端(jindun)扭转型室速双向性室速儿茶酚胺敏感性室速等共三十四页阵发性持续性室速病因治疗药物治疗：胺碘酮已取代利多卡因成为室速治疗的首选药物，

10、因其基本无负性肌力作用，在心功能不全时尤为有利明显血压下降，血流动力学障碍，药物治疗无效：同步直流电复律;有条件可超速抑制(yzh)终止室速短阵室速：无症状，室性心律连发5个，可不用药，密切随访特发室速：持续性或症状明显：右室性首选腺苷，腺苷敏感型对许多抗心律失常药有效（如阻滞药，异搏定，索他洛尔等）左室型首选异搏定反复发作，药物不敏感，有发展为心动过速性心肌病趋势可选择射频消融术，成功率80-90%共三十四页急性心力衰竭缺氧发作(fzu)快速性心律失常暴发型心肌炎共三十四页小儿暴发型心肌炎：多表现恶心呕吐，腹痛腹泻，伴有发热，临床不典型。暴发性心肌炎发生，一是病毒直接作用心肌，导致心肌炎;二

11、是免疫反应，即病毒首先感染人体，在自身免疫的过程中，免疫系统对人体正常细胞进行(jnxng)攻击，产生对心肌的伤害，形成心肌炎。一般会在病毒感染后的13周内发生，最常见的就是急性上呼吸道感染和肠道感染而导致的心肌炎。即使看似轻微的感冒或肠胃炎，1.临床诊断依据：心功能不全、心源性休克、心脑综合征；心脏扩大；心电图的改变；肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高,心肌肌钙蛋白阳性。2.病原学诊断标准分离(fnl)到病毒；从患儿血中查到病毒核酸；特异病毒抗体阳性。3.确诊依据（1）具有临床诊断依据2项，发病同时或发病前13周有病毒感染者，可临床诊断为病毒性心肌炎。（2）有心肌炎临床表现，同时具备病毒学诊断

12、依据之一，临床可以确诊。（3）凡不具备确诊依据的患儿，应给与必要的治疗和随诊，依病情变化确诊或除外。共三十四页 病态窦房结综合征, 显示窦性心过缓, 窦房阻滞, 窦性停博。 快速心律紊乱, 显示频发多源性室性期前收缩(shu su), 可发展成室速共三十四页1.建立循环和呼吸2. 药物治疗, 控制心律失常, 保证有效供血。( l) 慢率型主要的气管性房室传导阻滞为多见, 治疗: 肾上腺皮激素可抑制心肌炎症反应, 可提高心肌糖原含量, 促进心肌中酶活力, 改善心功能, 地塞米松, 剂量(jling)0.5一l mg/kg/d 5 一7 d 异丙肾上腺素, 对缓慢心率者可首选, 可提高心率, 增强

13、心肌收缩力, 剂量0.5 一l m g 溶于10 % 葡萄糖2 50 ml 静脉滴注, 一般可使心率维持60-100 次/ 分 阿托品可提高心率每次0 .02一0.03 mg/kg+生理盐水2ml 静脉推注, 日3 一4 次( 2 )快率型如频发多源性室性早搏, 室性心动过速、室颇。治疗: 利多卡因1 一2mg/kg , 加人10% GSI 100 缓慢静推, 10 m in 可重复, 复律后可以20一30 g/k g /min , 溶于10% GS中静脉滴注。心律平1 一2mg /k g , 溶于GS5一10ml静脉缓注,20 m in 后可重复使用, 一般不超过3 次( 3 ) 纠正低钾血症 监测血电解质血应及时补钾 ( 4 ) 营养心肌3.起搏器治疗 药物治疗不能控制者, 安装起搏器, 为首选方法。共三十四页Thank you!共三十四页内容摘要儿科心血管危重症若干问题。类钠通道阻滞药，抑制心房、心室及浦肯野纤维快反应组织的传导速度。Beta-R阻滞剂的预防：心得安0.5-1mg/kg.dose，q12-8h。宽QRS和窄QRS心