上消化道出血护理查房201501

1、上消化道出血(ch xi)护理查房 骨伤二科 潘碧芳共六十七页概念(ginin)上消化道出血(ch xi):屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。 上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。共六十七页部位(bwi)与范围共六十七页最常见病因食管曲张静脉破裂消化性溃疡急性糜烂性胃炎食管癌胃癌(wi i)共六十七页临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围(zhuwi)循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象变化共六十七页呕血(u xu)、黑便1、是上消化道出血的特征性表现；2、均有黑粪，但不

2、一定有呕血。取决于出血部位、量及速度；3、呕血多为咖啡色或棕褐色(h s)，量大可为鲜红色或伴血凝块；4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别。共六十七页失血性周围循环(xnhun)衰竭1、是上消化道大出血最重要(zhngyo)的临床表现；2、程度随出血量多少而异；3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高。共六十七页氮质血症1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症；2、出血后数小时(xiosh)血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常；3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。共六

3、十七页发热(f r)1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38.5，可持续35天；2、机制：循环(xnhun)血量减少、周围循环(xnhun)衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。共六十七页血象(xuxing)变化1、失血性贫血、正细胞正色素性；2、出血(ch xi)34小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后25小时，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常。共六十七页与下消化道出血(ch xi)鉴别鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史多曾有溃

4、疡病，肝,胆疾患病史，或有呕血史。 多有下腹部疼痛，块及排便异常，病史或便血史出血先兆 上腹部闷胀,疼痛或绞痛,恶心 中、下腹不适或下坠, 欲排大便出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血便血特点 柏油样便,稠或成形,无血块暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块共六十七页失血(shxu)量估计共六十七页失血(shxu)量估计共六十七页有关(yugun)检查1、实验室检查2、胃镜:确诊手段3、X线钡餐造影检查：一般(ybn)在出血停止1周后进行 4、选择性动脉造影：适用于内镜检查无阳性发现或不适宜做内镜检查者。5、吞线试验共六十七页诊断(zhndun)要点根据患者有大量呕血、黑便的表现，确诊(

5、quzhn)上消化道出血不难，需作内镜检查进一步明确出血病因。共六十七页该患者的胃镜检查(jinch)结果共六十七页治 疗一、一般(ybn)抢救措施二、积极补充血容量三、止血措施（一）药物治疗（二）器械止血：三腔二囊管、内镜直视下止血四、手术治疗共六十七页治 疗一、一般抢救措施二、积极补充血容量三、止血措施（一）药物(yow)治疗（二）器械止血：三腔二囊管、内镜直视下止血四、手术治疗去枕平卧，保持(boch)呼吸道通畅；吸氧；保暖。共六十七页治 疗一、一般抢救(qingji)措施二、积极补充血容量三、止血措施（一）药物治疗（二）器械止血：三腔二囊管、内镜直视下止血四、手术治疗立即配血，可先输入

6、平衡液或糖盐、右旋糖酐或血浆，以尽快恢复和维持血容量及有效循环(xnhun)，最好保持Hb90-100g/L。共六十七页治 疗一、一般抢救措施二、积极补充血容量三、止血措施（一）药物治疗(zhlio)（二）器械止血：三腔二囊管、内镜直视下止血四、手术治疗1.胃内灌注去甲(q ji)肾上腺素2.垂体后叶素3.西咪替丁4.生长抑素共六十七页护理(hl)措施1、体位和保持呼吸道通畅 大出血时应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢稍抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止(fngzh)窒息或误吸；必要时用负压吸引器清除呼吸道分泌物、血液或呕吐物。给予吸氧。共六十七页2、补充血容量 立即建立静脉通道(tn

7、gdo)。扩容、止血等对症治疗。输液速度开始宜快，必要时根据CVP调整输液速度和量。对老年病人或心功能不全者应控制速度，以免引起急性肺水肿。肝病者忌用吗啡，巴比妥类药物，不宜输库存血，因其含氨高，易诱发肝性脑病。共六十七页CVP的概念(ginin)中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔(xingqing)段的压力，是反映右心功能和血容量的常用指标，其测量值会受到血容量、静脉张力、静脉回流量、胸腔内压力等影响 共六十七页测量(cling)cvp的临床意义 CVP BP相关因素处理原则血容量严重不足快速输血补液液体量不足适当补液心功

8、不全强心纠酸容量相对过多控制输液速度容量相对不足补液实验共六十七页补液实验(shyn)等渗盐水250ml，1520分钟静脉(jngmi)输入结果： BP CVP相关因素血容量不足心功不全共六十七页3、饮食护理 急性大出血拌恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过度(gud)到正常饮食。共六十七页4、病情(bngqng)观察 监测以下指标 1.生命体征 有无心率加快，血压下降，呼吸困难，体温不升或者发热，必要时进行心电监护。2.精神和意识状态 3.观察皮肤和甲床色泽，肢体温暖或者湿冷，静脉充盈情况。4.记录出入

9、量，怀疑有休克留置尿管测每小时尿量，应保持30ML/小时5.观察呕吐物和粪便的性质,量和颜色。6.定期复查化验指标，以了解贫血程度以及出血是否停止并保持水电解质，酸碱平衡。共六十七页5、心理护理 关心、安慰(nwi)患者，减少紧张与恐惧；抢救时迅速而不忙乱。经常巡视，大出血时陪伴患者，使其有安全感。及时清除血迹、污物，保持口腔清洁，增加患者的舒适度。解释各项护理操作、及时回答患者的提问，减轻患者疑虑。共六十七页6、休息与活动 精神(jngshn)上的安静和减少身体的活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息，大量出血者绝对卧床休息，取舒适体位，注意保暖，治疗和护理工作有计划地集中进行。病情稳定后

10、，逐渐增加活动量。共六十七页7、安全的护理 轻病人可以起床稍事活动，有人陪护。有活动性出血(ch xi)时，患者常因有便意而上厕所，应留陪人，安全宣教。床上大小便，以防晕厥。8、生活护理 预防褥疮、口腔清洁、预防肛周皮肤潮红、糜烂。共六十七页那些(nxi)症状可说明出血不止？共六十七页1、反复呕血(u xu)或黑便次数增多，粪便稀薄，甚至呕血(u xu)转为鲜红色、黑便转为暗红色，伴有肠鸣音亢进。 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善或经短时好转而又恶化；经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降。 3、红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞比容继续下降，网织红计数持续升高 。4、在补液

11、与尿量足够时，血尿素氮持续或再次升高 。5、门静脉高压患者原有脾脏肿大，再出血后脾缩小，如脾脏肿大不见恢复者提示可能出血不止。共六十七页简要(jinyo)病史：患者：陈琼，女，73岁，以“反复右膝关节疼痛伴屈曲畸形5年，加重1周”为主诉于2014-11-24步行入院。患者缘于5年前，劳累后出现右侧膝关节疼痛，行走、上下楼梯、天气变化(binhu)时明显加重，无发热、畏寒，无关节红肿，无全身关节游走性疼痛，无低热、盗汗。休息后症状可缓解，未予重视。5年间上述症状反复发作，右膝关节逐渐屈曲挛缩，未予正规治疗。1周前，患者久行后上述症状再发，伴跛行，就诊我院，行右膝关节正侧位片：右膝关节骨性关节炎。

12、今为进一步诊治就诊我科，门诊拟“右膝关节屈曲挛缩畸形”收入住院。共六十七页既往史：高血压病(o xu y bn)病史，定期服用缬沙坦80mg，qd、美托洛尔0.1g，qd、曲美他嗪20mg，tid，血压控制在130-140/50-60mmHg。糖尿病病史，定期服用阿卡波糖50mg，qd、二甲双胍0.5g,bid，血糖波动在6.5-7.5mmol/L。2013年8月因转氨酶升高，于我院消化内科住院治疗。否认“心脑血管疾病”等慢性疾病史，否认“结核、肝炎、伤寒、霍乱”等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认手术、外伤及输血史，预防接种史不详。共六十七页入院时生命体征T:36.2 P:67次/分 R:

13、19次/分 Bp:133/55mmHg， 入院后遵医嘱予级护理，完善各种检查。于2014-11-26在“硬膜外麻醉”下行“右人工膝关节表面置换术”，术后于13：25平车返回病房，予级护理，鼻导管吸氧流量2L/分，心电监护，留置导尿管在位通畅，切口引流管在位通畅，引流液为暗红血性。右膝部手术切口敷料包扎干净无渗血，右下肢末梢血运好、皮肤温度运动感觉正常。术后第一天11-27停一级改二级护理，于09-05拔切口引流管，11.26切口引流液为300mL, 11.27切口引流液为30mL 11-28拔除导尿管；11-29拔除切口管，患者12-19晨出现(chxin)呕血症状色鲜红，量约30ml，改级护

14、理，暂禁食，12.20、21日均有呕血量约35ml，经扩容、输血、止血等处理后缓解，至12-30出院。共六十七页住院(zh yun)期间提的护理问题：1 舒适度的改变：疼痛 B 12.30 2 焦虑 A 12.25 3 知识缺乏 B 12.30 4 有血脱的危险 A 12.255 有引流管效能下降的危险 A 12.25 6 体液不足 A 12.247 活动(hu dng)无耐力 B 12.30 共六十七页1 舒适度的改变：（与右膝疼痛(tngtng)有关）11.24 10:30评估患者疼痛的部位性质(xngzh)、程度及持续时间。保持病室环境整洁干净安静，避免不良刺激，保证充分休息11.26

15、13:25正确使用镇痛泵，评估患者疼痛的程度，如有恶心、呕吐等不适立即汇报医生配合处理。共六十七页1P11.26 13:25遵医嘱予氨丁三醇静脉注射以止痛。遵医嘱予王不留行(wn b li xn)菜籽耳穴埋豆于心、神门、交感等穴以安神止痛，每日2到3次，每次2分钟，勿用力过重。11.27 09:00运用移情易性法转移患者注意力如：听音乐，看书解闷等以解脱患者不良情绪，减轻疼痛。共六十七页1P11.29 10:00 遵医嘱予西乐葆口服每天一次，一次一片。12.2 09:00遵医嘱予羟考酮缓释片口服，一天两次，一次一片，指导其需整片吞服，不得(bu de)掰开，咀嚼或研磨。共六十七页1P12.3

16、09:00告知患者劳逸结合，适度活动，促使气血流畅，筋骨坚实，提神爽志,以减少疼痛感。12.4 09:00遵医嘱予红外线治疗以温经通络止痛，每日一次，每次30分钟，指导其注意(zh y)温度以能耐受为度，防烫伤。 共六十七页1P12.10 10:00遵医嘱予得百安外用(wi yn)每天一次。医生予右膝部局部封闭治疗以消炎止痛，告知其目的及注意事项。共六十七页2焦虑(jiol)：（与环境陌生，担心疾病愈后有关) 11.24 10:30医务人员热情接待患者，安置床位，向患者介绍主管医生、护士长、责任护士 、病区环境以及各种设施的使用方法。向患者介绍主管医生丰富的临床经验及成功病例，以增加其战胜疾病

17、的信心。应用说理开导法，告知其疾病的预后及转归，消除思想顾虑，稳定(wndng)其情绪。共六十七页2P11.25 10:00向患者介绍病区类似的成功病友，以增加其战胜疾病的信心。11.25 17:30启动患者的社会及家庭支持系统，鼓励患者亲友给予患者适当的慰藉(wiji)，并运用顺情从欲法，满足患者的合理需求，使其保持心情舒畅。共六十七页2P11.27 09:00向患者讲解手术的成功(chnggng)性，用释疑解惑法及说理开导法解除患者的误解、疑虑，消除其心理负担。12.18 09:00指导患者冬天寒冷，应夜卧晚起，养肾防寒。注意控制情绪，保持神志安宁，使神藏于内，防止寒气入侵，使筋骨坚实。共

18、六十七页2P12.19 07：00耐心倾听患者主诉，鼓励并安慰患者，舒畅情志，勿忧思过度 。12.20 10:00运用以情胜情法鼓励亲友在探视时间内多陪患者说笑、聊天，以战胜忧思等不良情志。指导(zhdo)患者及其家属宜建立和睦的家庭关系，保持心情舒畅。共六十七页3知识缺乏：（缺乏疾病(jbng)的相关知识） 11.24 10:30向患者讲解各种检查的目的及注意事项。运用释疑(shy)解惑法向患者解释疾病发生的病因、发展转归，愈后等。指导患者饮食宜清淡忌食过咸腌制之品如咸菜榨菜等每日食盐量应少于6g，即不多于一牙膏盖的量；忌食过甜之品如香蕉、苹果等三餐宜定时定量吃。遵医嘱予力沛口服餐前每天两次

19、，一次一片。共六十七页3P11.25 10:30告知(o zh)患者手术的目的、方式、麻醉方法，术前训练床上大小便及有效咳嗽咳痰的方法，术后注意事项等。术前进行右下肢股四头肌等长收缩锻炼双足趾、踝关节屈伸功能锻炼，每日5-8组，每组5-10分钟，以不感疼痛疲劳为度。 遵医嘱予以阿普唑仑片0.4mg口服睡前，以镇静安眠。共六十七页3P11.26 13:25指导患者去枕平卧6小时，禁食水6小时11.26 19:25指导患者进食清淡易消化食物(shw)如：稀饭，线面等，勿进食冰冷的剩菜剩饭，忌食海鲜和发物如菌类、茄子等，协助其睡枕。 共六十七页3P11.27 09:00指导(zhdo)患者行右下肢股

20、四头肌等长收缩锻炼，右足趾、踝关节屈伸功能锻炼，每日5-8组，每组5-10分钟，以不感疼痛疲劳为度。指导患者多食富含蛋白营养之品，如鲫鱼汤，鸡蛋羹等。共六十七页3P11.29 10:00指导患者行右下肢膝关节屈伸功能锻炼，每日5-8组，每组5-10分钟，以不感疼痛疲劳为度。11.30 10:00指导患者配合(pih)牵引架行双上肢抓握功能锻炼，行床边做起，协助患者在床边站立。共六十七页3P12.1 10:00指导患者正确使用助行器,遵循下床“三部曲”原则即：醒来后不要马上起床，在床上躺30秒，两腿下垂在床沿再坐30秒，站立30秒后再行走。下地行走防外伤，家属(jish)或医务人员陪伴时方可行走

21、。 共六十七页3P12.3 09:00指导患者食活血化瘀，通经活络之品如：丹参瘦肉粥:丹参10g瘦肉300g米80g煮粥食用;三七煲田鸡汤:三七8g,田鸡2只炖汤食用，每周2-3次。12.19 07:00 指导患者暂禁食。12.19 09:30告知患者及其家属胃镜检查(jinch)的目的及注意事项。共六十七页3P12.21 09:00教会患者及家属识别出血征象及应急措施，若再次出现呕血、黑便、头晕、心悸等不适应立即(lj)卧床休息，避免紧张。12.24 09:00指导患者可进食流质饮食，如米汤等。共六十七页3P12.30 09:30指导患者正确办理出院手续，告知其出院后，生活起居有度，勿劳累，

22、以免(ymin)因劳复发。21、指导患者术后3个月复查右膝关节正侧位片，逐步加强膝关节功能锻炼。共六十七页3P22、指导其多食补益肝肾、气血(q xu)之品如：炖水鱼，猪骨汤等，以舒经活络，促进骨痂生长。23、向患者及家属讲解饮食卫生和规律的重要性，忌辛辣、刺激、煎炸之品，指导其清淡易消化饮食，三餐规律，忌暴饮暴食。共六十七页4有血脱的危险(wixin) ：与血逸脉外有关 11.26 13:25遵医嘱予心电监护，密切观察生命征情况(qngkung)，有异常立即汇报医生。注意观察左下肢手术切口有无渗血渗液，切口引流液的色质量，尿量。术后予补液治疗，予参麦静滴以益气养阴，统血。 共六十七页4P12

23、.19 07:00指导患者绝对(judu)卧床休息，头偏向一侧，床头抬高15-30备好抢救设备，做好抢救准备。共六十七页5 有引流(ynli)管效能下降的危险：（与引流(ynli)管引流(ynli)不畅有关）11.26 13:25妥善固定尿管，切口引流管，翻身时注意引流管有无移位、脱落、扭曲，受压。观察引流液的色、质、量，若有异常及时(jsh)汇报处理。观察伤口敷料有无渗出渗液，发现异常及时汇报医生并配合处理。共六十七页6 有感染的危险：(与手术创伤和抵抗力下降(xijing)有关）11.26 13:25密切观察患者(hunzh)体温变化，每日测4次，连续测3天，正常后一天测一次。保持床单位清洁干燥，保持病室空气流通，开窗通风，限制探视人员以减少感染机会。遵医嘱予头孢唑林钠预防感染治疗，予以氨基酸、脂肪乳等静脉营养支持，增加患者抵抗力；共六十七页6P密切观察患者右膝部手术切口和引流管情况，观察切口处局部有无红肿，渗出，压痛(ytng)；敷料包扎有无渗血，渗液，引流液的色、质、量等。做好尿管护理，每日两次于碘伏棉球行外阴消毒。11.27 07:00每日07:00时清空切口引流液，严格遵守无菌操作流程。共六十七页7体液(ty)不足：与呕血，黑便引起体液(ty)丢失过多，液体摄入不足有关12.19 07:00迅速建立静脉(jng