医院临床信息闭环的智慧护理工作实践

1、医院临床信息闭环的智慧护理工作实践跨界管理的感受从护理到信息管理岗位专业交流存障碍信息苦累少人知协调沟通最重要护理&信息为 何 不 能 同 频 共 振 ？临床护士说。有的系统程序繁杂没有减少工作量；有时要抢电脑用；网络信号弱，影响扫码；每个系统独立需要反复登录；系统之间需要重复录入数据；想调取资料不能随手可得；系统使用中出现卡顿，影晌工作。护理&信息为 何 不 能 同 频 共 振 ？信息工程师说。系统上线的需求和流程都是护理部提出确认的；程序修改需要厂商支持，信息科人员不能直接完成；有的护士对系统不熟悉，培训不到位，没有按标准规范操作，人为操作导致系统出现问题；临床护士不能准确描述系统出现的问

2、题；硬件问题干扰信息问题的处理；多系统连接时，个别取值有冲突。我院临床信息闭环建设情况结合专业PDA和条码扫描技 术，安全核对患者身份，高效 完成医嘱执行、体征采集、护 理评估等临床护理作业，实现 医嘱全生命周期闭环管理。移动护理实现闭环管 理保障医疗安全闭环管理PDA不良事件危及值闭环护士排班护理质量闭环护理培训闭环医嘱闭环病人转运闭环抗菌药物闭环药库出入库闭环静滴药（PIVAS）输血闭环病理标本闭环3.取出标本离体扫码4.离体后对标本固定5.护工配送标本6.病理科接收标本7.病理科接存放标本8.报告出，清理残存标本病理标本全流程闭环-信息思维与临床思维交融过程案例1.科室添加病人标本条码2

3、.科室打印病人标本条码3.取出标本离体扫码4.离体后对标本固定5.护工配送标本6.病理科接收标本7.病理科接存放标本8.报告出，清理残存标本1.科室添加病人标本条码2.科室打印病人标本条码当前病人手术通知单病理标本全流程闭环3.取出标本离体扫码4.离体后对标本固定5.护工配送标本6.病理科接收标本7.病理科接存放标本8.报告出，清理残存标本1.科室添加病人标本条码2.科室打印病人标本条码病理标本模板选择病理标本全流程闭环3.取出标本离体扫码4.离体后对标本固定5.护工配送标本6.病理科接收标本7.病理科存放标本8.待报告出，清理残存标本1.科室添加病人2.科室打印病人标本条码病理标本模板选择便

4、携式蓝牙标签打印（手术室专用）病理标本全流程闭环3.取出标本离体扫码4.离体后对标本固定5.护工配送标本6.病理科接收标本7.病理科存放标本8.待报告出，清理残存标本1.科室添加病人2.科室打印病人标本条码标本离体：扫码（病人腕带+标本码）核对病理标本全流程闭环3.取出标本离体扫码4.离体后对标本固定5.护工配送标本6.病理科接收标本7.病理科存放标本8.待报告出，清理残存标本1.科室添加病人2.科室打印病人标本条码标本固定+亲属过目病理标本全流程闭环3.取出标本离体扫码4.离体后对标本固定5.护工配送标本6.病理科接收标本7.病理科存放标本8.待报告出，清理残存标本1.科室添加病人2.科室打

5、印病人标本条码标本配送：护工扫码确认病理标本全流程闭环3.取出标本离体扫码4.离体后对标本固定5.护工配送标本6.病理科接收标本7.病理科存放标本8.待报告出，清理残存标本1.科室添加病人2.科室打印病人标本条码标本接收：扫码接收病理标本全流程闭环3.取出标本离体扫码4.离体后对标本固定5.护工配送标本6.病理科接收标本7.病理科存放标本8.待报告出，清理残存标本1.科室添加病人2.科室打印病人标本条码标本接收：扫码接收病理组织送检单与标本核对病理标本全流程闭环3.取出标本离体扫码4.离体后对标本固定5.护工配送标本6.病理科接收标本7.病理科存放标本8.待报告出，清理残存标本1.科室添加病人

6、2.科室打印病人标本条码标本存储：存储区域管理病理标本全流程闭环3.取出标本离体扫码4.离体后对标本固定5.护工配送标本6.病理科接收标本7.病理科存放标本8.待报告出，清理残存标本1.科室添加病人2.科室打印病人标本条码清理残存标本病理标本全流程闭环护理质控闭环PDA床边检查信息录入任务各个阶段的监督与纠正一键生成反馈分析表1.明确三级质控流程，代替纸质；2.改变以前护士长每周上交纸质版或电子版，节省资源及时间；3.方便统计护士工作量及岗位系数，进一步作为绩效分配的依据。护理排班管理护 理 排 班 记 录1.改变以前护士长每周上交纸质版或电子版，节省资源及时间；2.排班方便快捷，便于查询，易

7、于修改；3.方便统计护士工作量及岗位系数，进一步作为绩效分配的依据。实践带给我思考。怎么样才能建设临床觉得好用的信息系统？信息化建设要高度融入临床思维，系统充分契合实际工作流程沟通不与井蛙语海，不与夏虫语冰！我国护理信息化系统概况闭环护理管理 专科护理管理护理辅助决策CDSS患者参与式护理 智慧病房/智慧护理住院护士站移动护士站护理文书护理管理精细化管理 科学化管理查看医嘱 转抄医嘱打印医嘱执行单摆配药扫描核对 患者身份扫描核对 床旁医嘱扫描执行体征录入 护理评估 健康宣教生命体征 出入量护理记录单 护理评估单 健康宣教 常用文档 专科管理质量检查 不良事件追踪 满意度调查 护理指标监测 工作

8、量统计 工作质量分析床旁交班人员档案管理患者信息查看岗位管理不良事件上报排班管理护理绩效管理奖金管理护理信息化主要应用于临床护理、护理管理、护理教育。提升护理工作效率提高护理工作质量达到同质化护理提供标准化工作流程护理管理更科学更规范辅助临床护理决策信息技术带给护理.信息技术的快速发展，给护理带来极大变革，改变了工作模式，涵盖更多护理作业环境，提供新的管理方法和管理手段。解决手工记录及作业问题护理流程标准化信息化护理实践数据结构化信息化建设中融入临床护理思维动态连续的数据，可追溯241姚丽,陈燕,张志刚,等.国内护理领域信息化建设相关研究的可视化分析J.护士进修杂志,2019,34(7):58

9、1-586.图2 国内护理信息化文献地区分布图护理信息关注度越来越多， 文献量逐年增加。以北京、江苏为例发文 较多，护理信息化区域发 展不均衡。国内护理信息化文献业务系统 拓展性差数据分散在 多业务系统， 提取效率低仅能完成部 分数据统计 功能数据无法 有证可循缺少临床决 策支持不明确临床工 作中需要什么 数据数据标准架构 不规范无法让数据有 证可循，从而 帮助提升护理 质量护理病历质量 的评价没有统 一标准多种护理文书 表格中的数据， 重复录入非结构化录入 方式影响数据 交互及再利用目前CDSS 多 应用于其他医 院信息系统中已 有 护 理CDSS 与护士的临床工作脱节，降低了临 床护士使用

10、的 积极性护理病历质 量较差统计分析难重复劳动多数据不统一深层次问题：护理数据不标准，缺少标准护理术语库25目前护理信息化存在的问题190.56%结构化，尽量减少手动输入文字289.54%体现护理程序（评估-诊断-计划-执行-评价）388.22%智能记录护士工作量486.91%科学智能地安排并提醒工作任务583.76%将数据自动提取，作为管理及研究上使用683.54%根据评估结果，智能给出推荐的护理措施779.01%在临床上给予适时的指导和专业上的支持8与国际标准护理语言对接真实目的：节省时间、辅助提醒、决策支持261367位护士 调查结果显示护士对临床信息系统的诉求大数据巨量数据集合， 数

11、据结构化分析物联网物物相连互联网移动互联网桌面互联网补充、延伸。人工智能为决策管理提供帮助。云计算虚拟化计算资源智慧护理未来可期从移动到床旁打造智慧病房利用证据指导提升护理管理实现护理闭环管理保障医疗安全构建CDSS实现同质化护理借力互联网打造患者参与式护理互联网技术、可穿戴设备、大数据、云计 算等信息技术的快速发展，为护理行业带 来了极大的机遇和发展空间。28CCC临床护理分类NANDA 护理诊断分类NIC护理措施分类NOC护理结局分类ICNP国际护理实践分类NMMDS 护理管理最小数据集标准&规范临床业务护理评估护理计划 目标评价 任务代办 护理记录单根据国际标准术语，建立护理术语库，整合

12、全流程的护理护理工作 为患者提供全面、全程、连续的护理服务定义，导因定义型特征、症状 相关因素危险因素护理问题 护理目标 护理措施 结局评价智慧护理-护理决策支持系统标准化护理-实现以目标为导向的护理决策支持国际标准术语术语库护理知识库29构建CDSS实现同质化护理-国际理念的国内实践将护理过程按照国际标准编码一一串联，从完整的评估、自动产出建议的护理问题、建 议的护理措施、形成自动护理任务排程到自动带入护理记录，将所有的护理专业、判断及 任务，依国际标准关联后，形成一个规范、标准的临床护理流程，系统实时监测护理过程 质量指标.智慧护理-护理照护系统智慧病房-从移动护理到床旁护理床旁智能交互终

13、端护士站大屏物联网扫描枪物联网门牌终端走廊双面液晶屏SOS紧急呼叫按钮可视对讲终端智慧病房建设已成为智慧护理发展趋势！智慧病房-数据智能采集通过连接智能医疗设备如体征采集设备、蓝牙输液泵、呼吸机等，对 其进行体温、心率、血糖、血氧饱和度、血压、输液量、呼吸机参数等数 据进行采集，数据同步至护理记录单，方便护理数据的处理，减轻护士工 作量。单项体征获取数据生成体温单体征采集智慧护理-智能传感设备与物联网可穿戴体 征采集设备联动， 实现体征监测体征采集器离床报警器与离床报警系统联 动，实现离床预警主动关怀调整护理措施远程指导或提示智慧护理结合物联网技术，通过智能可穿戴设备，监测并记录患者脉 搏、血糖、血压、心电活动等健康信息，调整护理措施，进行远程指导或 提示，提供“端到端”的护理服务。利用证据指导提升护理管理水平临床护理实施中需有科学、合理的证据支持，循证护理如何 在护理管理系统 、护理敏感质量指标系统 、 移动护理管理 、 护理教学管理中实现？信息系统支持是循证护理长足发展的先决条件信息护士的