冠状动脉粥样硬化性心脏病预防方法和治疗

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病预防方法和治疗什么是冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。冠心病对人类的影响生活质量致残猝死，半数以上由冠心病引起。家庭社会冠心病流行病学 年龄：多40岁后发病，男性多于女性。90年代 我国城市男性本病死亡率 万，女性万。 发病情况：欧美发达国家常见，美国700万人患本病，死亡50余万/年，占人口死亡数的1/31/2，占心脏病死亡数的50%75%。在我国，不如欧美多见，近年增多趋势。 冠心病占人口死亡率 北京 上海 广

2、州 70年代 万 万 万 80年代 万 万 万动脉粥样硬化血栓形成是全球导致死亡的主要原因动脉粥样硬化血栓形成*0510152025306艾滋病肺疾病暴力死亡肿瘤感染性疾病*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病世界范围定义为世界卫生组织区域成员国 (非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家)The World Health Report 2012. Geneva: WHO; 2012.心脑血管疾病的流行趋势编自 Reddy KS 和 Yusuf S. Circulation 1998;97:597.动脉粥样血栓栓塞性事件的主要危险因素危险因素危险因素分类肥胖家族性心血管病史糖尿病

3、不良生活方式房颤高同型半胱氨酸血症高脂血症高血压高凝状态 性别年龄形成的危险因素血栓后因素的升高: 纤维蛋白原, CRP, PAI-1, 颈动脉内膜增厚 基因特质动脉血栓栓塞事件史心梗史卒中史不稳定心绞痛短暂性脑缺血发作稳定心绞痛外周动脉疾病Grundy SM et al. Circulation 1999; 100: 14811492 Haffner SM et al. N Engl J Med 1998; 339: 229234MI=心肌梗死TIA=一过性脑缺血发作PAD=外周血管疾病CRP=C反应蛋白PAI-1=血浆纤溶酶原激活物抑制因子1IMT=内膜厚度CVD=心血管疾病冠心病动脉粥样

4、硬化如何形成的正常动脉稳定斑块易损局部血栓闭合血栓ACS等AT事件 斑块动脉粥样硬化（AS)炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓不稳定斑块破裂斑块并发症 动脉粥样硬化血栓形成（AT）是进展性系统性疾病进展 持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心 LDL 进入动脉壁LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低 起始阶段 内膜增厚动脉粥样化形成正常动脉内皮功能不全动脉粥样硬化血栓形成（AT）是致命性疾病不稳定心绞痛 心肌梗死缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作严重下肢缺血

5、间歇性跛行心血管死亡ACS危险因素动脉粥样硬化血栓形成MI = Myocardial infarctionACS = Acute coronary syndromes CV = CardiovascularAdapted from Libby P. Circulation 2001; 104: 365372动脉粥样硬化稳定心绞痛/间歇性跛行外膜lipid core脂核血栓不稳定性冠状动脉疾病血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部微栓塞导致微梗死（NSTEMI）Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 57080, and Fal

6、k E et al. Circulation 1995; 92: 65771.斑块破裂血管栓塞栓子形成发生第一次动脉粥样血栓形成事件后预期寿命缩短8-12年健康者有心血管疾病史有急性心梗史有中风史1.Peeters et al. Eur Heart J 2002; 23: 458466 Analysis of data from the Framingham Heart Study60岁以上男性平均预期寿命02468101214161820-9.2 年-7.4 年-12年年数第二次动脉粥样血栓形成事件发生后进一步缩短预期寿命-6.5 years02468101214首发心梗外周动脉疾病-5.5

7、 years-8.9 years-9.2 years+ 再发心梗 +继发脑卒中+继脑发卒中+再发心梗 平均寿命（年数）年数*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD); Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdin

8、k JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386. 与普通人群相比风险增高心肌梗死卒中57倍334倍123 倍9倍24倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）423倍2缺血性卒中心肌梗死外周动脉疾病即使从第一次事件中幸存下来患者仍处于再发事件的高风险中冠心病的表现形式1.无症状性心肌缺血2. 心绞痛(UA)：发作性心前区疼痛，一过性心

9、肌缺血。3.心肌梗死：症状严重，冠脉闭塞致心肌急性缺血坏死。4.缺血心肌病：心脏增大、心衰和心律失常，长期缺血坏死。5.猝死 急性冠状动脉综合征：不稳定型心绞痛(UA) 、心急性肌梗死。临床表现1.缺血胸痛：部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式。2. 伴发症状：出汗、烦躁不安、恐惧，消化道症状等。3.心衰、低血压和休克：病情严重。4.心律失常。5 .体征：心脏大小，心率，心律，心音，杂音等。心电图 心绞痛、心梗时的改变便于得到，费用低廉便于动态观察变化出现早与ACS的病理生理变化相符合与治疗效果和预后相关医学检查运动负荷试验实验室检查：心肌酶，cTnI,血白细胞等。放射性核素检查超声心动图冠状

10、动脉CT冠状动造影术胸痛病人需要解决的问题是否冠心病是否ACSST段抬高还是ST段不抬高危险分层胸痛为主诉病人分为非心脏原因慢性稳定胸痛可能ACS肯定ACS不提示心肌缺血的情况胸膜性胸痛 深呼吸或者咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛不适症状主要位于中下腹部疼痛可被局限为一个手指尖大小，尤其位于左室心尖部运动或者胸壁、上肢触诊诱发疼痛疼痛持续数个小时,心电图,心肌酶学正常非常短暂的胸痛，持续数秒甚至更短疼痛放射至下肢引起ST段和T波变化其他原因ST段抬高左室室壁瘤心包炎变异性心绞痛早期复极W-P-W综合征T波深倒中枢神经系统事件三环类抗抑郁药或者吩噻嗪类胸痛的鉴别诊断其他疾病引起的心绞痛肥厚梗阻性心肌病

11、瓣膜病其他疾病累及冠状动脉X综合症非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适早搏急性心包炎心肌炎和扩张性心肌病右室高压心脏高动力综合症和二尖瓣脱垂急性主动脉夹层急性肺栓塞胸痛的鉴别诊断情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛胸部、肺部疾病胸部外伤肋软骨炎和肋间神经痛胸部带状疱疹肺炎自发性气胸纵隔气肿胸出口综合征胸膜炎胸痛的鉴别诊断上腹和胸部不适的胃肠道疾病反流性食管炎食管裂孔疝食管穿孔或破裂食管痉挛和食管贲门失迟缓症急腹症其它情况其他疾病伴心电图ST-T变化 如脑血管意外颈椎病背痛和臂痛有胸痛去医院ST段抬高时间就是心肌，时间就是生命ST段不抬高减少ACS的误诊和漏诊其他心肺疾病如气胸、主动脉夹层、

12、肺栓塞非器质性心脏病神经官能症不稳定性心绞痛初发的严重心绞痛恶化性心绞痛休息胸痛不稳定性心绞痛的预后 危险但具有可挽救性六、七十年代自然病史观察死亡或心肌梗死发生率在3个月为10%，24个月达到17%近期药物研究中随访1个月死亡或者非致命性心肌梗死发生率为8%16%European Heart J, 2000, 21: 1406-1432UA的高危病人心绞痛的类型和发作方式休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者胸痛持续时间持续胸痛20分钟发作时硝酸甘油缓解情况含硝酸甘油后短期胸痛不缓解发作时的心电图发作时动态性的ST段压低1mm出现电不稳定不稳定心绞痛的高危病人心脏射血分数75岁)其它影响危险

13、分层的因素CRP等炎性标志物糖尿病冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变不稳定心绞痛的低危病人没有休息胸痛或者夜间胸痛发作时心电图正常或者没有变化心脏肌钙蛋白不升高胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠状动脉综合征的新分型血管完全闭塞心肌酶谱CK MB 或肌钙蛋白肌钙蛋白升高或不升高 非ST段持续抬高的急性冠脉综合征ST段持续抬高的急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性猝死进展为ST段抬高心梗时间就是心肌！

14、时间就是生命！ ACS的危险分层（ESC Task Force）劳力胸痛 -反复胸痛 -近期心肌梗死 -年龄 70岁 -复发胸痛 -糖尿病 -先前使用阿司匹林 -已知的冠心病 -冠心病的危险因素- 进行中的休息胸痛- 血液动力学或者心律失常不稳定- 反复缺血和- ST段压低 1mm- 深的 T波倒置或-肌钙蛋白升高低度危险中度危险高危急性冠状动脉综合征的总体预后 入院至6个月评价ST段抬高和非ST段抬高ACS病人特征、实践模式和预后的国际注册尽管92%的病人阿司匹林治疗EHJ 2002: 23; 1177-89冠心病的预防与治疗动脉粥样硬化血栓形成的二级预防 不稳定心绞痛 心肌梗死 缺血性卒中

15、短暂性脑缺血发作下肢严重缺血间歇性跛行危险持续终生不稳定心绞痛 心肌梗死 缺血性卒中短暂性脑缺血发作下肢严重缺血间歇性跛行心血管死亡事件危险因素斑块形成斑块破裂血栓事件一级预防二级预防控制危险因素 合理膳食适当锻炼 合理安排工作和生活改变不良性生活习惯：戒烟酒 控制体重控制高血压控制高脂血症控制糖尿病治 疗一般治疗及对症处理 抗缺血药物：硝酸酯类 受体阻滞剂 抗凝药物 ：肝素 低分子肝素 溶栓药 抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂血运重建：支架植入术、冠脉搭桥术ACS的处理对策胸痛中心的建立和绿色通道病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及危险分层ST段抬高的急性冠状动脉

16、综合征避免形成Q波梗死溶栓、直接PTCAST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免变成ST断抬高的ACS抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建ST段不抬高的急性冠状动脉综合征抗 栓抗凝 肝素、低分子 肝素、华法令等抗血小板 阿司匹林、抵克 力得、氯吡格雷、 血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂ST段不抬高的急性冠状动脉综合征抗缺血硝酸酯类阻滞剂钙拮抗剂？ST段不抬高的急性冠状动脉综合征控制危险因素高血压血脂紊乱：他汀类糖尿病ST段不抬高的急性冠状动脉综合征处理诱因低氧血症甲亢发热贫血心动过速病人焦虑或者睡眠差充血性心力衰竭等胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图ST段抬高直接PCI或者溶栓治疗胸痛

17、12h抗栓治疗冠状动脉造影选择性PCI或者CABG急性冠状动脉综合征ST段不抬高CK-MB不大于正常上限的2倍TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高CK-MB大于正常上限的2倍NSTEMISTEMIUAPLMWHGPIIb/IIIa拮抗剂一般的抗栓抗缺血治疗1周之内冠状动脉造影，合适者行PCI或者CABGST段不抬高ACS的介入（支架植入）干预对策高危病人GP II/IIIa基础上的早期干预入院48小时以内（TACTICS-TIMI 18、RITA-3）药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II）入院后1周内保守药物治疗+紧急干预充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人UA/NSTEMI合适的

18、治疗策略TIMI IIIB保守治疗介入干预VANQWISHMATEFRISC IITACTICS-TIMI 18VINORITA-3TRUCS祈祷也可能有效Mantra 研究: Duke 大学医学中心 不稳定性心绞痛行PTCA的 150个病人 有祈祷 没有祈祷* MI / 死亡 0 % 6.7 % 缺血 12.5 % 25.9 %*不同宗教社区的祈祷者Krucoff, AHA 1998ST段抬高的急性冠脉综合征治疗尽快开通梗死相关血管，避免形成Q波梗死。溶栓、直接PTCA。维持冠状动脉的开通二级预防药物治疗PCI是ACS治疗中最为有效的方法之一NSTE-ACSSTEMI(症状发作12小时内)初步计划介入治疗(高危患者)初步计划保守治疗(中危患者)患者达到可以实施PCI的医院患者到达不能实施PCI的医院3-12 h 3 h直接进入导管室溶拴立即 (2.5h) 或早期 (48h) 冠脉造影药物治疗 (MT