籽骨和趾骨骨折特点和临床诊断

1、Sesamoid and toe fracture籽骨和趾骨骨折特点和临床诊断前 言 足趾骨折是前足最常见的骨折 在 10 万居民中每年有 140例，男 : 女 = 1.6 : 1。 大多数为2-5趾趾骨骨折，虽有残存畸形 但不引起伤残症状。拇趾移位骨折 （特别是关节内骨折或复杂骨折）、儿童骺损伤、第 1 跖趾关节骨折脱位、第 1 趾趾间关节脱位、慢性过度使用性损伤，如拇趾籽骨应力性骨折。拇趾不同于其余足趾骨折。第 1 趾籽骨骨折可有不同的诊断，如误诊可导致有伤残的疼痛。某些伴随疾病如糖尿病性神经感觉障碍可使趾骨骨折漏诊，直至并发症出现。前足挤压伤如割草机（lawnmower)伤或工业伤如重物

2、砸伤，常合并严重软组织损伤，需专业技术处理。损伤机制： 低能量 间接外力：如跖趾关节过伸，拇趾趾间关节过伸，“stubbed toe” （踢碰足趾）,卧室夜间走路第 5 趾外展骨折 （“bedroom” or “nightwaker”fracture of the fifth digit due to abductory forces） 高能量 直接外力，重物坠落压砸或摩托车、汽车车祸（趾骨骨折后第1跖趾关节脱位）随损伤严重程度增加，合并损伤也同时增加，如前足的近侧损伤以及中足部位的损伤与趾骨骨折或跖趾关节脱位同时存在。足趾部位的损伤模式广泛，不能轻视对足趾部位损伤的诊断和治疗，也可能第一眼瞥

3、见时觉得这点损伤是轻微的，但实际上并非如此。临 床 诊 断直接或间接受伤史。局部疼痛、血肿、淤斑、肿胀、压痛、畸形、磨擦音、主动或被动活动时疼痛、负重受限，上下被动活动一开始即常可确定受伤的部位。远侧前足 X线片可明确诊断。临 床 诊 断儿童踢碰伤末节趾骨骨骺损伤，症状可以不明显，甲下出血是开放损伤的唯一提示（subungual bleeding may be the only hint of an open injury), 结果可导致骨髓炎或生长停止。病人有系统性代谢性疾患如糖尿病或其它神经科疾病引起的感觉障碍，可不觉察外伤而漏诊。慢性损伤如籽骨应力骨折可诊断为籽骨炎（sesamoidit

4、is),剥脱性骨软骨炎（oeteochondritis dissecans),骨缺血性坏死 ，滑囊炎，屈拇长肌腱鞘炎。第 1 跖骨头下方与活动相关的进行性疼痛和肿胀，可引导到改变工作的考虑而忽略真正的病变。震动音叉可引起局部不适，可协助诊断应力骨折放射线检查与投照方法正位，内斜位，外斜位。内斜位观察胫侧籽骨，外斜位观察外侧籽骨两侧对比拍片可识别创伤或非创伤性诊断。a)正位 b)内斜位 c)两侧对比前足正位全部足趾的侧位相由于重叠无诊断意义。严格的单排侧位可以明确跖背侧脱位。籽骨切线位有助于籽骨病理状态的诊断。透视检查限于韧带损伤，应力试验可明确不稳定的程度；或用于趾骨骨折脱位闭合复位以及不能复

5、位而需切开复位时。左，右上： 籽骨切线位投照方法 右下：双侧 籽骨切线位 籽骨应力相可观察籽骨复合体移位，将拇趾背屈，如果在拇趾背屈时籽骨未向远端移位，则可间接提示跖板断裂(rupture of the plantar plate)。对慢性疾患双足负重下X线可显示畸形或不稳定的部位。锝骨扫描在诊断应力骨折中应用，特别是单侧病变作双侧对比。但应注意在无症状人群中骨扫描不对称的活性增高可达到 29%。CT 和 MRI 以及二维重建，特别用于分析籽骨骨折，创伤后软组织病变，区别创伤性或非创伤性病变。(a,b) 籽骨挫伤，MRI阴性，籽骨下滑囊(d) 腓侧籽骨骨坏死（切线位），(e) 健侧对比（f)

6、MRI 骨坏死特 殊 损 伤 趾骨骨折某些作者将拇趾趾骨骨折与其 4 趾分开讨论，因拇趾较大且功能更重要。趾骨骨折多为直接外伤（重物坠落砸伤或踢碰伤），25趾最常见。第 5 趾外展损伤（night-walker fracture)系夜间赤足行走受伤,系另一种受伤机制。根据直接外伤的能量，在趾骨骨折中甲床可受损，甲床损伤不恰当的治疗，可造成趾甲畸形，对线不良，劈裂，慢性感染。急性甲下血肿，趾甲完整，应减压。将打开的回形针加热穿透趾甲，从甲上皮 （eponychium)如有出血，和/或甲床裂伤，应考虑开放骨折。儿童远节趾骨骨骺受到损伤，即使围绕趾甲无典型的临床出血征象，也应考虑开放骨折。开放骨折可

7、以来自于紧邻的皮肤以及恰在甲根上方的骨骺的骨膜。遵循开放骨折的治疗原则，可防止感染、骨生长停止、趾甲生长障碍。大多数闭合的无移位或移位很少的稳定的趾骨骨折，可用邻趾作固定。 图示： 拇趾末节无移位骨折以邻趾固定可以早期穿鞋负重，鞋前侧应较宽，后帮较硬。定期更新绷带以保证固定作用，防止趾间皮肤浸泡。儿童制动 3周，成人 4 5周。有移位的趾骨干骨折，特别是中间的 3个趾骨（2，3，4 趾骨），即使有明显的错位，也不导致临床伤残，但不一定都不需闭合复位和固定。沿长轴牵引，反损伤机制复位，恢复长轴对线和纠正旋转，复位时可用铅笔作支点放在趾蹼处帮助稳定骨折近端。足趾即使粉碎骨折也可有良好的、可接受的、

8、对线塑形。固定形式依复位后稳定程度，横断骨干骨折复位后稳定，与无移位骨折固定相同。 闭合复位后仍有明显畸形或原始为关节骨折脱位，欲行切开复位，应判断病人全身情况（如进行性动脉闭塞性疾患），局部软组织条件。在趾骨少用内置物可减少与内置物相关的并发症，但也应避免疼痛性成角畸形和创伤后退行性关节炎。第 1和 第 5 趾更不应有重要的功能障碍。2 4 趾可用克氏针、微小螺钉、环紥法克氏针易发生移动，术后用石膏托。涉及关节面或斜形、螺旋形骨干骨折用小螺钉a) 拇趾近节趾骨干骨折 b)c) 克氏针内固定术后a)b) 小趾近节趾骨骨折 c)d) 螺钉内固定术后 e)f) 4趾近 节趾骨单髁骨折拇趾近节趾骨骨

9、干粉碎骨折、双髁骨折、髁上或干骺端骨折可行小钢板固定。双髁骨折误诊为单髁撕脱骨折，以 2 枚螺钉固定，术后移位，再手术。拇趾末节伸拇长肌腱撕脱骨折少见，应按手指槌状指治疗原则同样治疗，只有末节明显向跖侧移位时，才考虑手术治疗。开放骨折：如割草机碾压伤，很少仅涉及趾骨区域，应除外筋膜间室综合征；截趾时应保留近节趾骨残端，以防止水平方向的不稳定和继发畸形。为予防筋膜间室综合征，可行筋膜切开术。可用已不能保留趾骨的皮瓣修复前足软组织缺损。防止感染和软组织进一步丢失，彻底清创、灌洗，克氏针临时固定骨折端，待软组织愈合后改换内固定。籽 骨 骨 折第 1 跖趾关节 部位的 2 个籽骨包埋在关节囊韧带复合中

10、，胫侧（内侧）籽骨大于腓侧（外侧）籽骨。胫侧（内侧）籽骨在负重中有更重要的作用，位于跖骨头中间沟内。a) normal anatomy of the first MTP joint b)c)d)e)f) different type of the first MTP dislocation两个籽骨被坚强的籽骨间韧带 (intersesamoid ligament)和 跖板（plantar plate) 紧密连结在一起，籽骨牢固的附 着在近节趾骨基底，松弛的固定于跖骨 颈关节囊。籽骨被屈拇短肌的两束包裹，外展拇趾 肌止于内侧（胫侧）籽骨，内收拇趾肌止于外侧（腓侧）籽骨。较强的侧付韧带有两个主要部

11、分： 跖趾韧带 跖骨籽骨韧带 韧带与关节囊和伸肌腱扩张部一起在内、外侧支持第 1 跖趾关节，使第 1 跖趾关节很稳定。外侧籽骨很少分成两个（bipartite)。二分籽骨在人群中约占 10% ，在有二分籽骨人群中双足均有者为 25%。鉴别诊断有一定困难： 有症状的二分籽骨（bipartite sesamoid) 多分籽骨(multipartite sesamoid) 籽骨骨折 经二分籽骨骨折籽骨骨折原因： 直接外伤 重复过度使用 应力骨折 合并于第 1 跖骨骨折脱位 应力骨折见于运动员，前足轻微肿胀， 疼痛与运动有关，强力背屈拇趾增加疼 痛。应力骨折鉴别诊断： 籽骨炎 (sesamoiditi

12、s) 软骨软化 (chondromalacia) 屈拇短肌腱炎(flexor hallucis brevis tendinitis) 剥脱性骨软骨炎(osteochondritis dissecans) 籽骨缺血性骨坏死（avascular necrosis of the sesamoid) 关节炎 （arthritis) 限局跖侧角化病（localized plantar keratosis) 内侧跖趾神经撞击（impingement of the medial plantar digital nerve) 全面临床检查，双侧标准 X线是得出正确诊断的关键。不稳定籽骨应力骨折，X线可证实随时

13、间骨折块进行性分离。籽骨骨折发生率低，骨折原因可有多种，治疗尚未明确，开始可行保守治疗：休息或部分负重，停止体育活动，短腿行走石膏 6 周，或塑形的支具矫形器 68周，服用消炎止痛药。非手术治疗失败后可行手术治疗，籽骨传导作用力是关键，不建议未作软组织重建的籽骨全切除术。籽骨部分切除（近端切除），短屈肌腱重建，可缓解疼痛，可恢复到高水平的活动。有症状的不愈合，自体骨植骨。跖侧经皮微创技术、中空螺钉固定比切开要好，可用来治疗急性骨折、不愈合、应力骨折。应避免作籽骨全切除，切除可在屈拇短肌腱-肌肉单位中造成力学上的缺陷；减少在跖趾关节水平肌肉屈曲收缩时的力臂。全切除仅限于难治的炎症性关节炎 （ r

14、ecalcitrant inflammatory arthritis )。两个籽骨均切除很可能产生拇外翻或拇趾前端翘起( cock-up )的畸形。胫侧籽骨切开手术入路采取纵行内侧低切口或内跖侧切口。暴露腓侧籽骨采取第 1 趾蹼背侧切开，或直接跖侧入路，保护相应的跖神经，细致缝合肌腱与关节囊。a)b) 急性内侧（胫侧）籽骨骨折 c)d) 手术入路 e)f) 内 固定术后 扭伤、脱位、骨折脱位特殊的第 1 跖趾关节损伤是背屈损伤，可合并或不合并籽骨复合的病变。第 1 跖趾关节扭伤常见于体育运动，“草皮趾 ”（“ turf toe ”）。随运动场人工地面的普及和运动量加大，比引起草皮趾的损伤能量增

15、大而导致各种骨折脱位。渐进性创伤性第 1 跖趾关节过伸，引起跖骨颈部位跖侧关节囊病损，较近侧趾骨附着处变的薄弱，最终跖骨头背侧关节面被压缩，而导致最大程度的背伸。Clanton (1994)根据病理特点将第 1 跖趾关节扭伤的严重程度分为 3 度： 1度：关节囊韧带复合被牵扯，局限于跖内侧压痛和肿胀，保存负重能力。 2度：跖侧淤斑，跖侧关节囊复合部分撕裂而不能进行体育运动。 3度：关节囊韧带复合更完全的撕裂，常包括跖板从其在跖骨头连结处的起点撕脱，近节趾骨在背侧嵌压跖骨头。籽骨骨折或二分籽骨分离均可包括在第 3 度扭伤内。远侧关节囊韧带复合断裂可从籽骨复合向近端明显移位而诊断。3度扭伤，前足内

16、侧不能负重，第 1 跖趾关节活动明显受限。手术只适应于很少数扭伤病例： 不稳定。 移位的籽骨骨折。 关节间隙内脱落的骨软骨片变得明显。绝大多数病人可行非手术治疗，保护(protection)，休息(rest)，冷敷(ice)，加压包紥(compression )，患肢抬高(elevation),字首缩略成 PRICE 。再加用非甾体抗炎药。 第 1 跖趾关节脱位或骨折脱位多合并存在于中足或前足的损伤中。损伤机制为前足过伸，足受到轴向负荷，中足过屈的联合损伤。Jahss (1980)第 1 跖趾关节脱位分 3 型及各型的亚型： a) normal anatomy b)a c) b d) a e)

17、 b f) c)型脱位：坚强的籽骨间韧带保持完整， a型籽骨复合近侧损伤，拇趾向背 侧脱位，因跖板和籽骨的嵌夹而 阻挡闭合复位（钮扣作用）b型在初诊时可能漏诊，因第 1 跖趾关节脱位时，籽骨复合自其远端止点断裂，因此可自行复位。图c )示b型脱位，b)a 型脱位b型脱位可自行复位，可诊断为扭伤，以后出现爪状趾（claw toe)畸形，跖趾关节过伸，趾间关节屈曲。型脱位多数可复位：因籽骨复合是部分损伤。 a 籽骨间韧带断裂 b 籽骨之一发生横断骨折 c 为a+b联合型 X线特征为籽骨间距变宽。型脱位：两侧联合腱完全断裂，但籽骨和跖板保持完整。应试行跖趾关节脱位复位：背伸加大畸形，沿纵轴牵引，将近

18、节趾骨屈曲。持续不稳定、有磨擦音、游离体嵌入关节（间隙增宽）、籽骨骨折移位均为手术适应证。手术采取背侧或内侧（特别是内侧籽骨骨折时）入路，而不选跖侧，因其不能对主要的病理改变充分显露。对哪些损伤结构需行修复，尚无一致意见。文献中并未强调修复籽骨间韧带。根据骨折位置和骨折片大小，一些作者建议作部分籽骨切除，而不作固定。第 1 跖趾关节脱位除向背侧外，也有报告向其他方向脱位者，但较少。2 5 跖趾关节脱位不常见，如向背外侧脱位，则屈趾长肌腱可嵌夹中间；如向跖侧脱位，则伸趾长、短肌腱可嵌夹其间，缠绕跖骨头而难以复位，需切开复位。直接踢碰损伤可引起1和 5趾间关节脱位。拇趾趾间关节脱位有 2 种不可复脱位： 1. 断裂的跖板和趾间籽骨反折入增宽 的关节间隙。 2. 跖板和1个趾间关节籽骨一起脱位 至近侧趾骨的背侧，产生过伸畸形。 （多于