宫颈妊娠16例临床分析

1、宫颈妊娠16例临床分析作 者：司翠芬单 位：郑州市第三人民医院（妇产科）邮 编：450000Email： HYPERLINK mailto:68063631 68063631电 话摘要】 目的：总结宫颈妊娠的诊断及治疗方法。方法：回顾性分析我院20052010年收治的16例宫颈妊娠患者的临床资料。结果：16例患者中9例初次检查B超确诊，另7例误诊为妊娠流产。保守治疗成功13例，其中有3例行选择性子宫动脉栓塞术，效果好；另3例保守治疗失败行全子宫切除术。结论：宫颈妊娠误诊率高，超声在早期诊断中有指导意义；治疗上全子宫切除患者明显减少，保守治疗成为宫颈妊娠的主要治疗手段，

2、安全有效，选择性子宫动脉栓塞术成为趋势。【关键词】 宫颈妊娠；保守治疗；甲氨蝶呤；全子宫切除术；子宫动脉栓塞术宫颈妊娠（cervical pregnancy，CP）是指受精卵种植在子宫颈组织学内口水平以下的宫颈管内，并在该处粘膜内着床和发育的一种异位妊娠，较为罕见。发病率为1/10001/95000，在所有异位妊娠中所占比例1%1。宫颈妊娠的早期诊断较为困难，因其临床表现无特异性，常被误诊为流产，刮宫时发生大出血，危及生命。本研究回顾性分析了我院16例宫颈妊娠患者的临床资料，总结了宫颈妊娠的诊断和治疗经验，为以后的临床提供借鉴。1 资料与方法1.1 临床资料我院2005年2010年共收治异位妊

3、娠患者2192例，其中宫颈妊娠16例（0.73%）。其中年龄最小18岁，最大45岁，平均33岁；孕17次，平均3次；产03次，平均1次；其中有剖宫产史者6人（37.5%），放置宫内节育器者4人（25%），有宫腔手术操作史者11人（68.8%），子宫发育不良者1人（6.3%）。1.2 临床表现16例患者均有停经史，有14例有不规则阴道流血史，除2例有轻微下腹痛外，其余均为无痛性阴道流血。停经时间4185天，平均56.8天；阴道流血时间351天，平均15.9天；出血量多少不等，少于月经量10例（71.4%），等于或多于月经量4例（28.6%）。妇科检查宫颈管增粗者13例（81.3%），宫口松弛但宫

4、颈无膨大者3例（18.7%）。所有患者均有尿人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin， HCG）阳性或血HCG阳性，血HCG升高程度不一，为122919520U/L。1.3 诊断有停经史及阴道流血病史，血或尿HCG阳性，B超检查符合以下标准即可诊断2：子宫增大，子宫体腔内未见妊娠囊；子宫颈膨大，其内可见妊娠囊，或不规则回声，内口无扩张；宫颈管刮出物或宫颈标本送病理检查有绒毛组织。本组16例患者均接受了超声检查，9例（56.3%）患者初次检查即诊断为宫颈妊娠，其中1例可见胎心管搏动；5例（31.3%）提示宫颈管内异常回声，不能除外难免流产、妊娠滋养细胞疾病等可

5、能；2例（12.5%）提示为宫颈或宫腔积血。7例超声未能诊断的患者最后经宫颈管刮出物或全子宫标本病理学证实诊断为宫颈妊娠。1.4 治疗16例患者的治疗方式有以下几种：全身用药甲氨蝶呤（MTX）联合米非司酮：MTX单次给药 50mg/m2，肌肉注射，7日后可重复给药1次；米非司酮50mg口服，每日2次，连服34天；局部用药：MTX 50mg在阴道超声引导下，经宫颈壁穿刺进入宫颈妊娠包块，抽空囊液，注入药物直接杀灭胚胎组织；选择性子宫动脉栓塞术：经股动脉插管到达子宫动脉，行血管造影后，对妊娠着床局部的血管进行选择性栓塞；刮宫术；全子宫切除术。9例经B超确诊患者行全身用药治疗，其中7例配合局部用药。

6、9例中有5例在治疗后妊娠产物自然排出；2例在治疗过程中发生阴道大量流血，其中1例行宫颈管搔刮术后用纱布填塞宫颈创面，压迫止血效果好，另1例压迫止血效果不好，出血不能停止，行全子宫切除术；还有2例行选择性子宫动脉栓塞术后行刮宫手术，出血极少，治疗效果显著。7例误诊患者中，均因有停经后阴道流血病史且超声提示宫颈管异常回声而误诊为难免流产或不全流产，行清宫术治疗，手术时感觉妊娠物位于宫颈管处，且均出现阴道大量出血，立即给予宫颈管内填塞纱布压迫止血，术后配合药物治疗，其中4例治疗有效，1例术后行选择性子宫动脉栓塞术，效果好，另2例因止血效果不好，且无生育要求，经患者与家属签字同意后行全子宫切除术。2

7、讨论宫颈妊娠是指孕卵在宫颈管内着床和发育，其发生多与反复流产、多次分娩、剖宫产、宫内节育器等造成粘膜炎症有关3。助孕技术的应用，特别是近年来IVF-ET技术的广泛应用，使宫颈妊娠的发病率有上升趋势4。宫颈妊娠患者易发生难以控制的致命性大出血，严重危害患者健康，应充分应用B超及血HCG值定量检测等现代医疗技术对其及早诊断和治疗。2.1 宫颈妊娠的诊断结合本组16例患者的病例特点，宫颈妊娠的诊断可参考以下几点：（一）临床表现：宫颈妊娠的典型临床表现为停经后阴道出血，出血多数为无痛性的，出血量多少不一，出血时间长短不等；妇科检查时可见宫颈膨大、呈紫蓝色着色，宫颈外口稍扩张，呈内陷小孔状，内口紧闭，无

8、触痛，子宫大小正常，宫颈与宫体呈葫芦状。（二）血HCG检测：宫颈妊娠患者的血HCG水平在1000100000U/L不定，与孕龄及胚胎是否存活有关。因血供相对较差，其48小时血HCG上升50%。对宫颈妊娠患者，高HCG水平往往提示胚胎活性高、血供丰富，预示在治疗过程中出血风险增高，可用于指导治疗方案。（三）超声检查：宫颈妊娠的临床表现并不特异，其诊断一般依靠超声检查。Leeman等5总结的宫颈妊娠诊断标准为宫腔空虚、宫颈管膨大、宫颈内口下方可见胚胎或孕囊组织。彩超可用来探查滋养层浸润到宫颈间质的情况，以及子宫动脉的位置。子宫动脉在距宫颈内口水平2cm处横跨输尿管而达子宫侧缘，此解剖位置可以帮助确

9、定妊娠部位是在子宫颈组织学内口以下，以帮助诊断宫颈妊娠6。（四）病理诊断：宫颈妊娠的病理诊断仅用于子宫全切除术的患者，诊断标准包括胚胎组织紧密附着于宫颈，位于宫颈内口以下；附着处可见宫颈腺体，绒毛滋养细胞深入宫颈壁或肌层；宫腔内无胚胎组织。2.2 宫颈妊娠的鉴别诊断宫颈妊娠在临床上常被误诊，影响疾病的处理以及预后。需要与以下疾病鉴别：（一）妊娠流产：流产的妊娠囊常是皱缩、钝锯齿状的，无胎心搏动，并于几天后减小或消失7。彩超可显示异位种植部位的血液供应情况，无血流者为脱落的妊娠囊；宫颈妊娠的妊娠囊在宫颈口处为典型的圆形或椭圆形，且经常为定位于宫颈管内的偏心圆。（二）滋养细胞肿瘤：多发生于葡萄胎或

10、妊娠之后，可有盆腔、肺部转移的病灶。（三）宫颈管肌瘤：宫颈可呈局限性膨胀，有不规则阴道流血，但血HCG结果为阴性。（四）子宫血管畸形：多有妊娠、宫腔操作的病史，以阴道流血为主诉，有时为难以控制的大出血，但患者血HCG阴性，血管造影可以帮助诊断。2.3 宫颈妊娠的治疗宫颈妊娠的治疗包括保守治疗及手术治疗。全子宫切除术为既往主要的治疗方案，但此法可导致手术创伤和生育能力的丧失。近年来随着诊疗技术的提高，各种保守治疗逐渐代替了手术且取得了良好的效果，减少了切除子宫的不良结局，成为宫颈妊娠病患的主要治疗手段。Kirk等8总结了2000年以来的文献，得出了宫颈妊娠的保守治疗成功率为95.6%，仅4.4%

11、患者需接受子宫全切除手术。本组研究中手术治疗率为18.8%（3/16），主要因经济原因和抢救生命而行子宫切除术。保守治疗中最常用的方法是MTX联合米非司酮用药，刘菁等9指出，米非司酮辅助甲氨蝶呤治疗宫颈妊娠安全有效，其一方面可加剧对滋养细胞的毒性作用和杀胚效果，另一方面可使宫颈胶原纤维发生降解作用，联合其对滋养细胞的凋亡作用，可使刮宫手术创伤小，出血减少。但药物治疗的应用有一定的局限性，对孕周较大、血HCG较高患者治疗效果不佳；其治疗周期比较长，需长期随诊观察，且一旦治疗失败，仍有发生大出血的可能，仍需手术；治疗过程中还需注意MTX的毒性反应，如用药过量可致死亡。近年来，介入技术在妇科领域有了

12、较快发展，选择性子宫动脉栓塞术成为目前宫颈妊娠患者最有效的治疗方案。子宫动脉栓塞术可以观察到活动性出血的血管，使用栓塞剂直接阻断宫颈病灶的血供，微创且迅速。既可治疗宫颈妊娠引起的大出血，又可作为高危患者的预防性治疗措施，特别是可保留患者的生育能力，成为新的趋势。刮宫术单独应用较少，一般仅作为药物治疗及子宫动脉栓塞术的辅助治疗方案，可以缩短疗程。【参考文献】1 Verma U, Glharkhay NConservative management of cervical ectopic pregnancy JFertil Steril, 2009, 91(3)：671-6742 吕 俊，牟 琴宫

13、颈妊娠的诊治进展J国外医学妇幼保健分册，2005,16（5）：3023 王舍必宫颈妊娠的诊断与治疗J中华妇产科杂志，1999,34（5）：315-3174 Hung TH, Jeng CJ, Yang YC, et alTreatment of cervical pregnancy with methotrexateJInt J Gynaecol Obstet,1996,53：2435 Leeman LM，Wendland CLCervical ectopic pregnancy Diagnosis with endovaginal ultrasound examination and suc

14、cessful treatment with methotrexate JArch Fam Mea, 2000,9(1)：72-776 Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Mandeville EO, et alSuccessful management of viable cervical pregnancy by local injection of methotrexate guided by transvaginal ultrasonographyJ. AmJ Obstet Gynecol, 1994,170：737-7397 Stephanie ASH, Farrell SA.Hysteroscopic resection of a cervical ecopic pregnancyJFertil S