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1、护理业务查房课件PPT烧伤患者护理查房PPT脑梗病人护理查房培训课件PPT本套PPT包含：护理业务查房课件PPT、烧伤患者护理查房PPT脑梗病人护理查房培训课件PPT三套内容适用于医院、医学院、医疗机构等汇报人：科室：某某科室护理查房业务北京大学医院CONTENTS目录01护理业务查房概述02护理业务查房准备03护理业务查房程序01ARTP护理业务查房概述护理业务查房概念护理业务查房目的护理业务查房遵循原则护理业务查房分类护理业务查房概念护理业务查房是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗、护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。护理业务查房目的01检查责任护士是否按整体护理程序

2、工作，并协助责任护士解决临床护理问题。02了解临床护士掌握、运用护理程序的程度，是否与临床护理紧密相连，切合实际。 03解决护理疑难问题， 检查重点病例术前、 术后及新开展手术病例护理计划是否正确，检查护理措施落实情况。 04提出预防性护理措施，防止有危险的护理问题和并发症的发生。05结合查房主题介绍有关知识、新理论，推广新技术，提高护理人员的理论水平。06满足临床教学需要。 07通过查房了解护理病历与患者实际情况是否相符。 08检查护理常规制度及病区管理制度是否认真执行。 护理业务查房遵循原则体现“以病人为中心”的服务宗旨，在解决问题、制定护理措施时，一切都要以病人需要为前提。1234传统护

3、理查房中只是讨论疾病，只见疾病不人的做法，护理查房和小讲课混淆。必须重视人的特性即整体性， 要以整体护理观念去护理查房， 查房时要了解和评价责任护士在疾病护理同时，能否以生理、社会、心理、精神方面综合评价病人健康问题，病人所处外部环境是否有利病人康复， 护士能否为病人营造一个促进康复的外部环境， 体现以护理程序为框架。 查房中要注意多文化的护理， 了解病人社会文化背景、 民族习惯、 信仰、 生活方式等。 护理业务查房分类一是以专科危重、疑难、少见病为主的临床护理查房；按查房性质分二是按教学大纲以常见病、多发病为主的教学查房；三是以每日新入院病人、危重病人护理问题及措施的效果评价为主的晨间护理查

4、房。护理业务查房分类质量查房04健康教育查房05护理科研查房整体护理查房06管理查房等07个案护理查房01教学查房02重危急救查房03按形式和内容分护理业务查房分类按护理能级分护理组长/责任护士查房护士长查房护理部查房02ARTP护理业务查房准备护理业务查房准备护理业务查房人员护理业务查房时间护理业务查房重心护理业务查房准备选择较为典型、诊断明确、病情复杂的病例，指定负责护士做好查房前的准备，提前2-3天通知全科人员及护生预习病史及相关资料，并查阅有关疾病的国内外先进护理经验，找出本科护理的薄弱环节。护理业务查房人员护理部业务查房由护理部安排组织各科护士长参加,科室业务查房由科室护士长组织本科

5、全体护理人员参加。护理业务查房时间010203护理部业务查房每月1次, 每月由护理部组织全院护士长和护理查房科室的所有护士针对本科室的专科疑难病种和并发症多的病种进行临床护理业务查房。查房时间30-40分钟，其中责任护士报告病历时间限制8分钟。查房时间安排：根据工作情况，尽量选择下午。护理业务查房重心查房的重心：是病人，而非责任护士，也不是疾病本身。03ARTP护理业务查房程序请在此处输入您的内容请在此处输入您的内容请在此处输入您的内容请在此处输入您的内容护理业务查房程序12345678物品准备仪表行为语言素质责任护士报告病历护理体检查房指导讨论问题总结与记录质量评分标准查房物品准备一般物品如

6、查房车、听诊器、血压计、手电筒、压舌板、病历。专科用品。仪表行为语言素质着装整齐、佩戴胸卡。站位规范。语言通顺流畅、表述清晰、运用医学术语。主动与病人沟通。在办公室内由主查人说明查房目的。责任护士报告病例请在此处输入您的内容请在此处输入您的内容请在此处输入您的内容患者一般情况（床号、姓名、性别、年龄、诊断、入院时间、手术情况等）。简要病史、症状体征、既往史、过敏史。辅助检查（X-ray、CT、核磁、心电图、纤维支气管镜、病理等）的结果（阳性）。治疗、正在应用的药物。患者当日的病情。病人现存护理诊断/问题（全面并突出患者的个性特点、排列顺序得当） 、护理计划、采取的护理措施（具体、可操作性） 、

7、达到的护理效果（明显）及尚需要解决的护理诊断/问题。特殊的护理技术或操作技术。基础知识、基础理论和基础技能进行回顾性的复习及涉及相关内容进行学习（结合本病例）：疾病概述、病因病理、临床表现。护理体检全体人员共同到病房，由主查人依据责任护士的报告和护理病历记录情况进行护理体检，并询问病人重要病史，通过与病人的交谈、观察再次收集病人资料。在体检开始前向患者说明目的，使患者思想放松，乐于配合体检，并建立信任关系。运用视诊、触诊、叩诊、听诊等方法来了解病人的生命体征，发现病人全身或局部的病理形态改变，及时了解病人现存或潜在的健康问题。护理体检病床旁查房站位规范病床主查者当值主管高级责任护士查房车报告病

8、历者进修护士实习护士初级责任护士床头门 窗护理体检护理查体基本查体：生命体征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、气管、心、肺、腹、四肢活动、皮肤、各种管道等。专科查体(血管反应征、墨菲氏征、 格拉斯哥评分、肠鸣音)。查体后小结突出阳性体征与专科特点。并向患者道别。查房指导A责任护士治疗的收集、护理问题的提出、措施的实施是否完善、准确、恰当。B协助解决护理疑难问题。C对该疾病的先进护理方法及前瞻性指导。讨论问题01疾病相关知识。02疑难或不妥的护理问题及护理措施。03提出本专科国内、外护理进展情况。总结与记录总结记录1查房结束前应对本次查房作出相应的总结、评价。(主查人简要评价此次查房效果，并予以护

9、理指导。由护士长做简要总结。)2责任护士、病人提出的问题、查房者的指导意见及前瞻性的信息。质理评分标准从护士长准备、护士着装、精神面貌、站位、病例选择、责任护士报告病历、护士长查体、健康宣教、康复指导、护患沟通、基础护理、专科护理、心理护理、讨论内容与患者病情是否相符、相关医学护理理论知识及扩展、护理记录、护士长总结、查房程序、主持技巧、总体效果等方面进行。适用于医院、医学院、医疗机构等汇报人：科室：某某科室感谢聆听您的北京大学医院烧伤患者护理查房主讲人：XXX病例简介护理原则0203目 录content相关知识01健康宣教04相关知识1烧伤 是指由热力所引起的组织损伤统称烧伤，如：火焰、热液

10、、热蒸气、热金属等。由电、化学物质所致的损伤，也属烧伤范畴。相关知识烧伤面积的估算 按体表面积划分为11个9%的等分，另加1%，构成100%的体表面积，即：头颈部=1*9%；躯干=3*9%；两上肢=2*9%；双下肢=5*9%+1%，共为11*9%+1%。 不论性别、年龄，病人并指的掌面约占体表面积1%，如医者的手掌大小与病人相近，可用医者手掌估算，此法可辅助九分法，测算小面积烧伤也较便捷。伤情判断2. 烧伤深度的识别 采用三度四分法，即分为、浅、深、。、浅烧伤一般称浅度烧伤；深和烧伤则属深度烧伤。烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、干燥，烧灼感，3至7天脱屑痊愈，短期内有

11、色素沉着。伤情判断浅烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1至2周内愈合，一般不留瘢痕，多数有色素沉着。深烧伤：伤及皮肤的真皮层，介于浅和之间，深浅不尽一致，也可有水疱，但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件，可赖其上皮增殖形成上皮小岛，如不感染，可融合修复，需时3至4周。但常有瘢痕增生。伤情判断烧伤：是全皮层烧伤至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层

12、凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生的来源，必须靠植皮而愈合。只有很局限的小面积烧伤，才有可能靠周围健康皮肤的上皮爬行而收缩愈合。伤情判断3.烧伤严重性分度为了对烧伤严重程度有一基本估计，作为设计治疗方案的参考，我国常用下列分度法：轻度烧伤：烧伤面积9%以下。中度烧伤：烧伤面积10%至29%，或烧伤面积不足10%。重度烧伤：烧伤总面积30%至49%；或烧伤面积10%至19%；或、烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或烧伤20%以上；或已有严重并发症。伤情判断1.

13、休克期 烧伤48小时至72小时内易发生休克，此期称为休克期。体液渗出多自伤后2小时开始，68小时最快，3648小时达高峰，然后逐渐吸收。烧伤面积愈大，体液丢失愈多，则休克出现愈早，且愈严重。临床分期2. 感染期 大面积烧伤极易发生感染，主要表现为败血症（血培养阳性）或创面脓毒症（血培养阴性）。感染贯穿于整个病程中，且常有三个高峰。早期败血症凶险，出现在烧伤后37天内。有效地抗休克，可减少早期暴发型败血症。中期败血症多出现在伤后24周焦痂分离脱落后，为烧伤感染的主要阶段。早切痂、早植皮，可降低中期脓毒败血症的发生。后期败血症多出现在烧伤1个月后，与创面长期不愈合、病人免疫力极度低下有关。积极改善

14、全身情况，早期植皮，常可避免。应警惕烧伤败血症的发生。临床分期3. 修复期 烧伤后58天始至创面消灭，烧伤能自行愈合，深广创面可因受感染而转化为创面。创面除早期切痂植皮，创面较大时必须待出现健康肉芽，才能植皮修复。深和创面愈合后可形成不同程度的瘢痕。临床分期一、轻度烧伤处理用冷水冲洗，或将烧伤部位泡在冷水里，直至不感到疼痛和灼热为止。不宜浸泡部位可用冷敷法，借以减轻疼痛，抑制伤势的发展。烧烫伤时穿着的衣服，要在冷水冲洗后用剪刀剪除。用清水冲洗后，搌干，局部涂各种烫伤膏（市售），无需包扎。不要把水疱挤破。当水疱过大时可用缝衣针（火灼烧几秒钟或用60度白酒、75酒精消毒后）刺破水疱，慢慢放出疱液，

15、但切忌剪除表皮。创面冲洗搌干后，涂上烫伤膏。可不用包扎或用干净布覆盖。急救原则二、较严重的烧伤救护病人尽快安全脱离失火现场。用冷水冲洗或浸泡、冷却烧伤部位，以降低皮肤温度。可用水管冲或将干净的布单浸上冷水进行冷敷。清除呼吸道的异物，保持呼吸道通畅；呼吸道烧伤易发生窒息，要高度警惕。一旦发生窒息或呼吸停止，立即进行心肺复苏。妥善保护创面：用干净的纱布、被单、衣服覆盖在创面上，或包好后用衣夹固定。尽量不要弄破水疱，以保护表皮。尽快送往医院进一步治疗。急救原则小面积浅表烧伤按外科原则，清创、保护创面，能自然愈合。大面积深度烧伤的全身性反应重，治疗原则是： 早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休

16、克。 深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。 及时纠正休克，控制感染时防治多内脏功能障碍的关键。 重视形态、功能的恢复。治疗原则1、处理原则 保护创面、减轻损害和疼痛、防止感染。 2、处理方法 包扎疗法：采用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的方法。可以保护创面、防止外源性污染、 吸收渗液，但包扎后不利于观察创面变化。 暴露疗法：将创面直接暴露于空气中，为创面局部提供一个凉爽、干燥、不利于细菌生 长繁殖的环境，可预防与控制创面感染，对深度烧伤则可抑制焦痂液化与糜烂。可以随时观察创面变化、便于处理创面，但可能有外源性污染或再损伤，所以两种方法应根据具体情况选择。 创面处理3

17、、创面的观察和护理如创面出现水肿、渗出液增加、颜色转暗、加深，创缘下陷、 上皮生长停止、腥臭、焦痂潮湿变色，肉芽血管栓塞、组织变性坏死以及创缘出现炎性浸入都是创面脓毒症或败血症的征象，应密切观察，随时记录。对于采用包扎疗法的患者体温升高、创面疼痛加剧、持续性跳疼或烦躁不安者，均应及时打开检查。 4、感染创面的处理感染不仅侵蚀组织影响创面愈合，而且可导致脓毒血症和其他并 发症，必须认真处理，消除致病菌、促进组织新生 。 创面处理病例简介2基本情况：姓名：XXX 性别：女 科室：心烧伤整形科 职业：退休 民族：汉 年龄：63岁 入院时间：2022年2月29日 床号：61病史陈述者：患者女儿 可靠程

18、度：可靠 主诉：火焰烧伤会阴、臀部、双下肢1月余伴流脓3天。病例介绍现病史：患者于1月前不慎被火焰烧伤会阴臀部，双下肢，转送我科治疗。给予补液、抗休克、抗感染，创面给予包扎换药，经过3次手术，坏死上皮脱尽，创面移植皮片成活大部分，残余创面肉芽组织出现。家属要求转院治疗。随后不久创面出现脓性分泌物，患者体温升高到38.5，再次转入我科救治。病程中患者神志清楚，精神尚可，无恶心、呕吐、腹痛，小便正常。既往史、个人史等病史无特殊病例介绍体格检查： T 37 P98次/分 R 20次/分 BP 154/72mmHg发育正常，营养中等，神志清楚。头颈口咽未见异常，心肺（-）心率98次/分，未闻及心脏杂音

19、。腹部（-）病理反射（-）。创面检查：会阴、臀部、双下肢可见火焰烧伤创面，创面移植皮片扩张明显，部分融合成片，会阴，臀部上下肢背侧创面肉芽组织形成，色泽淡红，红肿较轻，出血明显，脓性分泌物少量粘附，创面边缘无红肿，面积约35%。病例介绍影像学检查：胸部CT平扫：两侧胸腔积液 左肺上页结节灶 建议随访实验室检查：血常规：单核细胞 0.62x109/L 红细胞 2.97x1012/L 血红蛋白 82g/L 凝血：纤维蛋白 4.48g/L 血气：CO2 18.2mmol/L 血生化：前蛋白 39mg/L 总蛋白 47.1mg/L 白蛋白 27.6g/L 白球比 1.4 尿酸 96umol/L 钙 1

20、.85mmol/L辅助检查诊断：火焰烧伤会阴、臀部、双下肢35%III伴感染治疗：补液抗感染等对症治疗、双下肢10%肉芽创面自体移植术诊断及治疗护理原则3向患者讲明手术前后的注意事项、术中配合及麻醉后不适感的应对等。协助患者做好各项常规检查, 排除手术禁忌。手术前3d开始给予番泻叶泡茶饮用, 手术前2d起进无渣流质饮食, 同时口服肠道细菌敏感药物。术前3d开始用1/5000高锰酸钾溶液浸泡清洁会阴部及肛门, 2次/d,对凹陷和皱褶处用棉签彻底清洗。注意剔净会阴部毛发,同时清洁供皮区皮肤。手术当天晨起给予留置尿管，避免切口被尿液污染而影响移植皮片或皮瓣成活。术前护理注意监测神志及生命体征,去枕平

21、卧位头偏向一侧, 保持呼吸道通畅, 持续低流量吸氧。为保证手术移植皮片成活, 患者双下肢维持外展功能位, 必要时应用夹板固定。防止褥疮的发生, 应用气垫床。严密观察供皮区及植皮区有无渗血、渗液、伤口敷料固定是否稳妥, 同时注意松紧度要适宜, 发现异常情况及时处理。手术后1 10d无渣流质饮食,防止大便不通导致腹压或盆腔压力增大, 使皮片移位影响切口愈合。鼓励患者多饮水。注意观察尿液的颜色及性状，防止尿路感染术后护理输血前，2名护士同时进行血液核对。请患者自报姓名。核对医嘱、血袋、文书、陈述患者信息（如不能陈述需核对腕带）有执业资质的护士进行血液输注。使用条形码系统确认患者和血袋。如果核对的过程

22、被打断，应从头开始重新进行核对。不能将其他药物直接加入血液中。护士应告知患者出现以下症状时需及时反映：气短、颤抖、疼痛、红疹、痒或者其他不舒服的感觉。在血液输注前后，应进行生命体征的常规观察。安全输血皮肤完全性受损 与烧伤导致皮肤破坏有关体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关营养失调：低于机体需要量 与烧伤后营养物大量消耗有关疼痛 与创面换药，神经末梢刺激有关有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关有深静脉血栓的危险 与深静脉置管及长期卧床有关焦虑 与担心疾病预后有关知识缺乏潜在并发症：应激性溃疡护理诊断护理措施：监测体温变化。向病人说明保护创面的方法：定时翻身，每4-6小时

23、一次；及时更换浸湿的棉垫；定时清创和涂药；用护架和翻身床；接触创面的用物应保护无菌观察记录创面的变化：颜色，水肿程度，创周创缘的情况。遵医嘱应用抗生素，定期做创面液化物细菌培养。加强营养支持，增加抵抗力，促进创面早期愈合。皮肤完全性受损 与烧伤导致皮肤破坏有关护理问题护理措施：遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。观察液体复苏效果。观察指标主要有：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。保暖：使用电热毯、电暖气、热风机等设施，提高环境温度在28-32。严重口渴时，给予少量淡盐水口服。禁止饮用大量的白开水和其他不含钠饮料。体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关护理问题护理措施：评估

24、摄取食物的类型和热卡，说明增加营养的重要性，与病人协商制定 营养治疗计划；定期评估体重、血清白蛋白、血浆总蛋白及24小时尿氮； 观察大便的性状，恶心呕吐及腹胀情况，教导病人进餐前休息，提供少量多餐的饮食。如果病人达不到营养要求，配合静脉营养、鼻饲等方法；记录体重和进食总量及食物类型；室内温度控制在28-32C，减少热量的消耗。营养失调 与烧伤后营养物大量消耗有关护理问题护理措施：评估疼痛的原因与程度提供安静舒适的病房环境，治疗与护理集中进行尽可能满足患者舒适的需要，如帮助变换体位换药时动作轻柔，介绍减轻疼痛的措施，如听音乐。必要时遵医嘱给予镇痛药疼痛与创面换药，神经末梢刺激有关护理问题护理措施

25、：说明预防感染的适当措施：接触创面前后认真洗手，严格无菌操作；定时翻身更换浸湿的棉垫；空气消毒，定期通风；限制不必要的人群流动。 严密观察病情，尽早发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症做好口腔和会阴护理，防止创面感染早期进行肠道营养，增加抵抗力和防止肠道细菌移位。伤后6小时给予流质饮食，逐渐向高营养过渡。监测抗生素应用，定期做血培养和创面液让物细菌培养及药敏有感染的危险与烧伤时皮肤组织受损、创面污染等有关护理问题护理措施：低脂、高纤维清淡饮食，多饮水，预防血液粘稠； 增加活动量，早期下床，在床上主动屈伸下肢。避免长时间肢体下垂；预防便秘、适当服用缓泻剂； 衣着舒适，避免穿着紧身衣有深静脉血栓的危险

26、 与深静脉置管及长期卧床有关护理问题焦虑 与担心疾病预后有关预期目标：焦虑情绪减轻 护理措施：评估患者焦虑的原因、程度向患者做好入院宣教，植皮术相关知识宣教，配合治疗及护理的 必要性等。 多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。必要时按医嘱使用镇静剂。 合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。 评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理护理问题知识缺乏护理措施：向患者解释植皮的目的、植皮术的有效率 解释常用药物的作用，副作用 各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作 经常与病人交换对植皮后护理的看法 护理问题护理措施：早期、迅速、

27、有效的进行液体复苏;规范无菌操作，尽量减少探视,加强感染的预防;早期常规使用抗溃疡类药物;向患者及期家属宣讲重度烧伤护理相关知识,提高患者自我护理能力;心理支持: 积极与患者沟通病情,耐心解答患者疑虑,消除患者的焦虑、消极情绪潜在并发症：应激性溃疡护理问题 随着我国进入老年人口型社会, 老年烧伤患者发病率有逐年增高的趋势。由于老年烧伤创面往往修复能力差, 加上患者可能存在着多种老年疾病和烧伤后也更易罹患者多种并发症, 因此老年烧伤治疗疗效较差, 病情较长, 在不同程度上失去了生活自理能力, 护理工作在其治疗过程中起着十分重要的作用, 老年烧伤患者的特殊护理护理问题预防肺部并发症 由于老年烧伤病

28、人存在自身免疫功能下降, 与年龄相关的肺功能改变, 创面疼痛限制了深呼吸、咳嗽、排痰无力, 使病人容易发生肺部并发症。鼓励并协助病人排痰, 必要时用超声雾化吸入治疗。预防褥疮的发生 老年人皮肤松弛干燥缺乏弹性, 皮下脂肪萎缩变薄, 烧伤后局部水肿, 营养障碍, 创面渗出多, 加上烧伤后疼痛不愿翻身等因素的影响, 皮肤容易发生褥疮, 因此, 应协助病人经常变换体位, 交替减轻压迫。老年烧伤患者的特殊护理心理护理老年人随着年龄的增加, 会逐渐产生一种孤独感和恐惧感, 尤其烧伤后除了肉体上的痛苦外, 更增加了精神上的苦恼。因此要加强心理的护理, 及时拟定护理计划。耐心讲解各项检查的目的, 消除其情绪

29、,以取得病人的配合, 使病人掌握良好的心理防御机制。根据老年人的心理特点, 鼓励家属多关心病人, 尽量减轻病人难以自理的生活负担。护理问题健康宣教4烧伤后使机体处于超高代谢状态，机体对营养物质的需求量增加，应进食高蛋白、高热量、易消化、富含维生素的食物。注意荤素搭配，多食蛋类、鸡、鱼、鸭、动物肝脏及蔬菜水果、乳制品，保证饮食摄入热卡在3000千卡日以上，有利于机体组织的修复，防止便秘、便结。严重烧伤可导致消化道应激性溃疡发生。病人出现便血时，应暂禁食。待出血停止后方可进食少量流汁饮食，逐渐改为半流、软食。但不要吃辛辣食物，以减少对胃肠粘膜的刺激。饮食指导为了使创面交替受压，预防创面加深及褥疮的

30、发生，也有利于换药，大面积烧伤病人宜睡翻身床翻身。翻身前后应注意：一般每24小时翻身一次；翻身前后仔细检查翻身床各部位是否正常；无医护人员在场时不可擅自翻身；正确使用保护用具，以防止病人坠床；病人俯卧时，因呼吸活动受限，可导致动脉血氧饱和度下降。如病人出现屏气、呼吸改变、面色青紫、呼之不应等现象，可迅速翻身仰卧。预防与保健继续加强营养，增加机体抵抗力。 功能锻炼：整个治疗过程中注意保持各关节功能位，先行各关节被动运动，逐步过渡到主动运动。待无静脉回流障碍后，练习下床站立、行走，以逐步恢复肢体功能。 保护新生皮肤：新生皮肤薄、缺乏韧性、弹性，摩擦后易发生小水泡或造成水泡破溃，应避免摩擦、抓搔，每

31、日清洗局部，防止感染。 尽量避免日光照射，日光照射可促进皮肤黑色素合成而使皮肤色素沉着。 减少疤痕挛缩畸形：深I、III创面愈合后，可形成疤痕，除功能锻炼外，应坚持外涂抑制疤痕增生药物、使用弹力绷带持续加压包扎局部等辅助措施半年到1年，以减少疤痕增生。出院指导感谢聆听神经内科脑梗塞病人的护理查房目录脑梗塞的概述及分类 脑梗塞的病因、临床表现、治疗 脑梗塞病人的护理查体 脑梗塞的护理诊断及护理措施 出院宣教 查房讨论01030204050601脑梗塞的概述脑梗塞的概述 又称缺血型脑卒中，是指局部脑组织由于缺血而发生AB死所致的脑软化，在脑血管病中最常见，占60%90%概述：脑梗塞的分类脑栓塞脑血

32、栓各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓脑血栓形成的临床表现1：可逆性缺血性神经功能缺失 此类病人的症状和体征持续时间超过24小时，但1-3周内完全恢复，不留后遗症。2：完全性 起病6小时内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷。3：进展性 局灶性脑缺血症状逐渐加重，可出现对侧偏盲，偏身感觉障碍，失语，严重者引起昏迷、死亡。4：缓慢进展型 症状在起病2周后逐渐加重。脑栓塞的临床表现常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水

33、肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。脑梗塞的治疗调整血压高压氧舱治疗防止脑水肿抗血小板聚集治疗 脑保护治疗早期溶栓CDEFAB 早期溶栓：早期溶栓是指发病后6小时内采用溶栓治疗，使血管再通，常用溶栓药物主要有尿激酶:是目前国内应用最多的药物，起到局部溶栓作用；链激酶、组织型纤溶酶原激活剂。防止脑水肿当梗死范围大时可引起脑水肿，若病人意识障碍加重出现颅内压增高症状时应行降低颅内压治疗，常用20%的甘露醇125250ML快速滴注，并可联合使用激素，呋塞米等药物。高压氧舱治疗高压氧舱治疗脑血栓形成的作用： 01提高血氧供应，促进侧枝循环形成；0203在高压氧状态下正常脑血管收缩，增加病变部位脑血液供应；脑

34、组织有氧代谢增强，能量产生增多，为神经组织的再生和能恢复提物质基础。03脑梗塞病人的护理查体简要病史家族史：否认家族遗传病史。01030204现病史：患者XXX，男性，55岁。汉族.2012年2月15日步入病室。既往史：有高血压病史1年余，最高180/100mmHg，有脑梗塞病史半年，无糖尿病，冠心病史。过敏史：否认药物食物及其他过敏史。实验室检查异常指标 总胆固醇：8.65mmol/l 正常值：3.6-6.5mmol/l 提示：高胆固醇。纤维蛋白原4.92g/l 正常值：2-4g/l 提示：血液粘稠，容易栓塞 CT所见：桥脑及右侧基底节区见点状密度影，幕下小脑及脑干无明显异常 诊断：桥脑及右

35、侧基底节区腔隙性脑梗塞高血压3级04脑梗塞的护理诊断及护理措施护理诊断P1护理措施 I1效果评价O1单侧感觉障碍 与单侧肢体无力，平衡能力降低有关 1：心理护理，提供有关疾病治疗、预防、预后的可靠消息，关心尊重病人，指导病人正确面对疾病，克服悲观情绪增强自我照顾的能力；2：生活护理，将生活用品置于随手可及处便于取用，指导病人学会早晚用病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。护理诊断P1护理措施 I1效果评价 O1单侧感觉障碍 与单侧肢体无力，平衡能力降低有关 温水全身擦拭，促进患肢血液循环；3：用药护理，严格掌握使用溶栓抗凝药物的剂量，观察皮肤有无出血倾向，监测出凝血时间，凝血酶原时间，同时严密监测血压变化； 4：康复护理，与病人及家属共同制定病人能按计划循序渐进进行肢体功能的康复训练，日常活动能力逐步增强。护理诊断 P1护理措施 I1效果评价O1单侧感觉障碍 与单侧肢体无力，平衡能力降低有关 康复训练计划，告知病人保持床上椅子上的正确体位摆放及正常运动模式的重要性，指导病人早期进行肢体的被动主动运动。鼓励病人每天数次十指交叉握手的自我运动，并辅以理