药学综合知识与技能基础1讲义

1、第六章 药学监护 第六章 药学监护（大纲新修订部分）（10-15 分）大纲变化：（1）合并原中的第十章（药物临床使用的安全性）和第八章（治疗药物监测及化给药）（2）新增 6 类药物的治疗监护内容：抗凝血药和抗血小板药、抗心力衰竭药、抗心律失常药、抗癫痫药、免疫抑制药、抗肿瘤药。本章知识的特点和学习方法：（1）本章知识的特点需要的内容非常多，杂乱，每个知识点下的条目都有很多（2）学习方法通过听课整体上做到理解，对于可能出现考点的细节处采用归纳法或技巧法。第一节 常用药物的治疗监护（8-10 分）介绍 10 类药物的治疗监护：包括选药、用药、不良反应防治等。小单元细目要点（一）重点药物监护1.抗菌

2、药物抗菌药物应用指导原则（包括治疗性应用、预防性应用和特殊病理、围术期用药、老年人、不同生理状况患者应用基本原则）常见疾病的选药抗菌药物治疗监护点2.肾上腺糖皮质激素类用药原则治疗监护点3.维生素危害治疗监护点4.非甾体抗炎药危害用药原则治疗监护点5.抗凝血药和抗血小板药用药原则抗凝血药、肝素治疗监护点抗血小板药阿司匹林、氯吡治疗监护点6.抗心力衰竭药抗心力衰竭的用药原则利尿剂用药原则与治疗监护点强心苷的治疗监护点7.抗心律失常药用药原则治疗监护点8.抗癫痫药用药原则治疗监护点9.免疫抑制药免疫抑制剂中的环孢素、他克莫司治疗监护点10.抗肿瘤药用药原则治疗监护点（蒽醌类抗生素、抗代谢药、植物来

3、源生物碱、铂一、抗菌药物的治疗监护（考点最多、最重要的一类药物）（一）抗菌药物应用指导原则（包括治疗性应用、预防性应用和特殊病理、生理状况患者应用的基本原则）（一）抗菌药物治疗性应用的基本原则（性掌握，听课过程中掌握）1.为细菌染者，确有指征再应用抗菌药物应根据患者的症状、体征及血、尿常规等检查结果，初步为细菌染者以及经病原检查确诊为细菌染者指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、次体及部分原虫等病原微生物所致的亦有应用抗菌药物的指征。尽早查明病原，根据病原及细菌药物敏感试验结果选药抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即

4、细菌药敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。按照药物的抗菌作用及药动学特点选药各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和药动学（吸收、分布、代谢和排泄过程）特点不同，因此，各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的特点，正确选用抗菌药物。治疗方案应综合患者病情、病原菌及抗菌药物特点制订（1）品种选择 根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（2）给药剂量 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药

5、。治疗重症（如菌血症、性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的（如中枢神经系统等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗下时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。（重症、中枢神经系统剂量宜大；剂量宜小）（3）给药途径轻症重症静脉再口服）可接受口服给药者。、全身染患者：先静脉给药，以确保药效；及早转为口服给药。（轻症口服，重症先尽量避免局部应用：因皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生。【抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情

6、况见于治疗中枢神经系统时某些药物可同时鞘内给药、性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的可采用抗菌药物局部应用或外用。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等强耳毒性药不可局部滴耳或滴鼻。】（一般不采用局部给药，也有例外：鞘内给药、 性厚壁脓肿、滴眼剂、 栓剂）（4）给药次数 ：结合抗菌后效应，根据半衰期给药青霉素类、短效头孢菌素类和其他内酰胺类、短效大环内酯类、霉素、霉素等血浆半衰期短者，应一日多次（2-4 次）给药。（ 大环）氟喹诺酮类、氨基糖

7、苷类、两性霉素 B、硝基咪唑类可一日给药 1 次（重症者例外）。（两性类化合物）咪唑氨基苷,还有一个喹诺酮）（5）疗程抗菌药物疗程因不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 7296h，特殊情况要妥善处理。但是，败血症、性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布氏杆菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。（记住一般用药疗 程：症状3-4 天）（6）联合用药要有明确指征（理解后判断，记住联合应用的经典实例）单一药物可有效治疗的，不需联合用药。仅在下列情况时有指征联合用药：病原菌尚未查明的严重，包括免疫缺陷者的严重；单一抗菌药物不能控制的需氧菌及

8、厌氧菌混合，2 种或 2 种以上病原菌；单一抗菌药物不能有效控制的性心内膜炎或败血症等重症；长程治疗，病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的，如结核病、深部真菌病；由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。如两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合：记住经典实例青霉素类、头孢菌素类等 -内酰胺类与氨基糖苷类联合；两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合。（二）抗菌药物预防性应用的基本原则包括内科及儿科预防用药；外科手术预防用药。1.内科及儿科预防用药（性掌握，听课过程中掌握）用于预防一种或两种特定病原菌体内引起的

9、，可能有效；如目的在于防止任何细菌，则往往无效。预防在一段时间内发生的可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。患者疾病可以治愈或缓解者（伤口、骨折），预防用药可能有效。疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等性疾病，、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等的患者。（预防用抗菌药物的条件：疾病可治愈患者，一定时间段、特定病原菌）（性疾病和应用肾上腺皮质激素者不适合用抗菌药物预防给药）2.外科手术预防用药（1）外科手术预防用药目的（判断）预防手术后切口预防术后），以及清洁-污染或污染手术后手术部位及术后可

10、能发生的全身染。（2）外科手术预防用药基本原则（归纳）根据手术野有无污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。a.清洁手术（I 类切口）：手术野为无菌部位（如甲状腺手术、乳腺手术等），局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通的用抗菌药物。（清洁手术无需预防用抗菌药物）。由于手术野无污染，通常不需预防b.清洁-污染手术（II 类切口）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上术（如经口咽部大手术、经切除术、经直肠手术，以及开放性骨折或手术等）。由于手术部位存在大量寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致，故此类手术需预防用抗菌药物。（清洁-污染手术需预防用抗菌药物）

11、c.污染手术（III 类切口）：由于胃肠道、胆道体液大量溢出或开放性扩创等已造成手术野严重污染术。此类手术需预防用抗菌药物。（污染手术需预防用抗菌药物）d.术前已存在细菌染术（如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等）属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。（术前已，需用抗菌药物治疗，不属预防）（务必牢记只有清洁手术无需预防用药）普外科I 类（清洁）切口手术预防用药选择表 6-1一般选择头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢曲松等头孢类药物。（唑啉、拉定、呋辛、曲松）表 6-1普外科 I 类（清洁）切口手术预防用药表（3）外科预防用抗菌药物的选择（性判断）抗菌药物的选择视预防目的而定。为

12、预防术后切口，应针对金葡菌选用药物（头孢唑啉、头孢拉 定）。结肠或直肠手术前应选用对大肠和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物（头孢呋辛、头孢噻肟）。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。（手术切口预防金葡菌;手术部位预防看情况）（4）给药时间（记住）手术名称药物选择单次使用剂量心脏手术头孢唑林 12g 或头孢呋辛 1.5g，静脉给药颈部外科（含甲状腺）手术头孢唑林 12g 或头胞拉定 1-2g 静脉给药乳腺手术台头孢唑林 12g 或头胞拉定 1-2g 静脉给药外科手术头孢唑林 12g 或头胞拉定 1-2g 或头孢呋辛 1.5g 静脉给药门体静脉分流术或断流术头孢唑林 12g

13、或头胞拉定 1-2g 或头孢呋辛 1.5g 静脉给药胸外科手术头孢唑林 12g 或头胞拉定 1.5g 或头孢呋辛 2g 静脉给药腹外疝手术头孢唑林 12g 或头胞拉定 1-2g 静脉给药脾切除术头孢唑林 12g 或头胞拉定 1-2g 或头孢呋辛 1.5g 静脉给药胃、十二指肠、小肠手术头孢唑林 12g 或头胞拉定 1.5g 或头孢呋辛 2g 静脉给药肝、胆、胰手术头孢唑林 12g 或头胞拉定 1.5g 或头孢呋辛 2g 静脉给药结、直肠手术头孢唑林 1.5g 或头胞噻肟 1-2g 或头孢曲松 2g，静脉给药，加甲硝唑 0.5g,静脉给药经皮肤窥镜的胃造瘘口术（高危者）头孢唑林 12g 或头胞拉

14、定 1-2g 或头孢呋辛 1.5g 静脉给药腹腔镜胆囊切除术（高危者）头孢唑林 12g 或头胞拉定 1-2g 或头孢呋辛 1.5g 静脉给药内窥镜逆行胆胰管造影术（高危者）头孢唑林 12g 或头胞拉定 1-2g 或头孢呋辛 1.5g 静脉给药其他部位（皮肤、腋下等）手术头孢唑林 12g 或头胞拉定 1-2g 静脉给药严格把握预防用药时机。（a）接受清洁手术者应于切开皮肤（黏膜）前 30min 或麻醉诱导时开始给药（b）万古霉素、去甲万古霉素或霉素应在术前 2h 给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前及组织中的药物已达到有效浓度。（5）给药方法（记住）a.给药途径、速度和次数（

15、记住）预防用药应静脉滴注，溶剂体积不超过 100ml，一般应 30min 给药完毕，以保证有效浓度。对万古霉素、去甲万古霉素或霉素可放宽 2h。手术时间较短（ 2h）的清洁手术，术前用药一次即可。如手术时间超过 3h，或失血量大于 1500ml，可术中给予第 2 剂，必要时还可用第三次。 b.预防用药时间（记住）清洁手术，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4h，总的预防用药时间不超过 24h，个别情况可延长至 48h。接受清洁-污染手术者的预防用药时间为 24h，必要时延长至 48h。污染手术可依据患者情况酌量延长。（6）过敏者的替代给药（记住）对青霉素和头孢菌素过敏者，针

16、对用。（阳球、杆菌曲南）阳性球菌可选霉素，针对杆菌可用氨曲南，或两者联合使（三）特殊病理、生理状况患者应用的基本原则1.肾功能减退患者抗菌药物的应用（理解基础上）尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药剂量及方法；根据病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。的严重程度、主要由肝胆系统代谢、排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原 治疗量或剂量略减。主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调

17、整给药方案，达到表 6-2 贤功能减退化给药；也可按照肾功能减退程度减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。口才抗菌药物的应用应用抗菌药物可应用，按原治疗红霉素、霉素等大环内酯类；、异烟肼；霉素；多西环素；氨苄西林、阿莫西林、哌林、量或略减量美洛西林、苯唑西林；头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮舒、氨苄西林、阿莫西林克拉维酸、替林克拉维酸、哌林三唑、氯霉素、两性霉素 B、康唑口服液、甲硝唑可应用，治疗量需青霉素、羟苄西林、西林、头孢唑林、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢西丁、头孢他减少啶、头孢唑肟、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南西司他丁、美罗培南、氧氟、左氧氟、加替、环丙、磺胺甲噁唑

18、、甲氧苄啶、氟康唑、吡嗪酰胺避免使用，确有应用庆大霉素、妥布霉素、阿星、卡那霉素、链霉素；万古注：需进行 TDM，或按内生肌酐清除率（也可自血肌酐值计算获得）调整给药剂量或给药间期。“有肾毒性、对肾功减退者应避免应用，确有应用指征需进行血药浓度监测”的药物氨基苷类（卡那霉素、妥布霉素、庆大霉素、链霉素、阿星）、（去甲）万古霉素、抗万古素，抗真菌药（氟胞嘧啶、真菌氨基苷）康唑）。（肾毒性、神功减退者避免应用的抗菌药物肾功减退者禁用四环素、土霉素、呋喃妥因、特比萘芬2.肝功能减退患者抗菌药物的应用每种情况中的代表药 药物主要经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退

19、患者应避免使用此类药物。如：氯霉素、红霉素酯化物（依托红霉素、琥乙红霉素）等。药物主要经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可 正常应用，但需谨慎，严重肝病时减量慎用，治疗过程中需严密监测肝功能。如：大环内酯类（红霉素等）、林可霉素、霉素。药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大，可按原治疗量使用。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。如：青霉素类、头孢菌素。药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量，氨基糖苷类抗生素属此类。表 6-3

20、肝功能减退患者抗菌药物的应用注意：活动性肝病时避免应用异烟肼。3.老年患者抗菌药物的应用由于老年人组织呈退行变，免疫功能减退，在应用抗菌药物时需注意。（1）按一般常规用量使用主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内蓄积，血药浓度增高，易有不良反应发生。因此，老年患者尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按肾功能减退情况减量给药，可给正常治疗量的 1223。（2）老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等 -内酰胺类为常用药，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等肾毒性药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎重使用，同时应进行

21、TDM，据此调整剂量，使给药方案的。4.新生儿患者抗菌药物的应用化，以达到用药安全、有效的目应用抗菌药物按原治疗量应用表霉素、头孢唑林、头孢他啶，庆大霉素、妥布霉素，阿星等氨基糖苷类，万古霉素、去甲万古霉素、多粘菌素、氧氟、左氧氟、环丙、诺言氟严重肝病时减量慎用哌林、西林、美洛西林、羧苄西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、红霉素、霉素；氟星、氟胞嗜啶、康唑、甲硝唑肝病时减量慎用林可霉素、培氟、异烟胼肝病时避免应用红毒素酯化物、四环素类、氧霉素、磺胺药、两性霉素 B、酮康唑、咪康唑、特比萘芬霉素、去甲万古霉素、氟指征者调整给药方案 胞嘧啶、康唑静肪注射剂不宜选用四环素、土霉素、呋喃妥因、特比萘芬

22、新生儿期一些重要尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿使用抗菌药物时需注意。（1）避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行 TDM，据此调整给药方案，效。（同老年人）化给药，以确保治疗安全有（2）新生儿期禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物四环素类（影响骨骼发育，牙齿）、氟喹诺酮（软骨损害）、磺胺药和硝基呋喃类（溶血性贫血）、万古霉素（耳毒和肾毒）、氨基糖苷类（耳毒和肾毒）、氯霉素（肝毒性、综合征）。（3）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等、-内酰胺类

23、药物需 减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。（同老年人）（4）抗菌药物在新生儿的药动学随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。表 6-4 新生儿应有抗菌药物后可能发生的不良反应5.儿童患者抗菌药物的应用（禁用和慎用同新生儿）氨基糖苷类有明显耳、肾毒性，儿童患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行 TDM，根据其结果 化给药。万古霉素和去甲万古霉素（同氨基苷类）也有一定肾、耳毒性，儿童患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行 T

24、DM，化给药。四环素类可致牙齿 牙釉质发育不良。不可用于 8 岁以下儿童。氟喹诺酮类 由于对骨骼发育可能产生不良影响，避免用于 18 岁以下儿童。总结：青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类较安全，可应用于老年人、新生儿和儿童；肾毒性的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素对于老年人、新生儿和儿童均尽量避免使用。6.妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（禁用和慎用同新生儿、小儿）妊娠期患者抗菌药物的应用：对对有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。（同新生儿）和均性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确抗菌药物不良反应发生机制氯毒素综合征肝酶、氯霉素与其结

25、合减少。肾排泄功能差，使用血游离氧霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置氟喹诺酮类软骨损害（动物）不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿 药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度 差异大，致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及硝基呋喃类 溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。（同老年人、新生儿、小儿）c.药毒性低，对及均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期时可选用。青霉素类、头孢菌素类等 内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。（同老年人、新生儿和儿童）哺乳期患者抗菌药物

26、的应用哺乳期患者应用任何抗菌药物（二）抗菌药物的治疗监护点宜暂停哺（禁用和慎用药物同新生儿、小儿）。1.对症选择抗菌药物（性了解）（1）首先要掌握不同抗菌药物的抗菌谱，所选药物的抗菌谱务必使其与所的微生物相对应。金黄色葡萄球菌、阳性杆菌首选青霉素（如呼吸道由链球菌引起）；对青霉素过敏或耐药金葡菌引起的，可选红霉素或第一代头孢（头孢拉定、头孢唑啉）。头孢菌素为广谱抗菌药物，对金黄色葡萄球菌，一代头孢菌素作用最强；二代头孢菌素次之；三代头孢菌素较弱，但对杆菌的作用则三代头孢菌素作用最强。（2）根据致病菌的敏感度选择抗菌药物。各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗菌药物的敏感

27、性也有差异，加之抗菌药物的广泛使用，使细菌耐药性逐年有所增加，因此借助正确的药敏结果，正确选药，增加治疗成功率。（3）根据疾病的规律及其严重程度选择抗菌药物。如治疗急性细菌性咽炎及扁桃体炎，青霉素为首选，青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程 10d。其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程 10d，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。（4）根据各种药物的吸收、分布、代谢和排泄等特点选择抗菌药物。2.合理联合应用抗菌药物（判断）临床无明确指征不宜联合应用抗菌药物，不合理的联用不仅不能增加疗效，反而降低疗效、增加不良反应和细菌产生耐药性的机会。因此要严格控制联合用药。联合应用抗菌药物

28、的参考指征：混合严重；部位为一般抗菌药物不易透入者；抑制水解酶的菌种；需要长期使用抗菌药物，而该类细菌极易产生抗药性，如结核分枝杆菌。（混合、严重；不宜部位；需长期用药防耐药的结核病）常见病原菌的联合用药在病原菌及药敏情况不明时；可根据临床所见判断可能的病原菌，并凭经验选用抗菌药物进行治疗，待药敏试验有结果后，再根据药敏试验选用抗菌药物。（药敏结果不明，先凭经 验或用广谱抗生素治疗；结果一出来，重新选药。）3.重视抗菌药物的相互作用与配伍（1）药效协同作用（务必记住以下实例）-内酰胺类与庆大霉素联用时，药效增强，但混合后前者使后者失活，因此应分别溶解分瓶输注。青霉素类遇湿后会加速分解，在溶液中

29、不稳定，时间越长则分解越多，使药效降低甚至类应用前溶解配制，以保证疗效和减少不良反应的发生。所以青霉素头孢菌素类与青霉素类相同，在溶液中稳定性较差且易受值的影响，其在酸性或碱性溶液中会加速分解。应严禁与酸性药物（如维生素 C、氨基酸等）或碱性药物（如氨茶碱、碳酸氢钠等）配伍（是指同甁配伍）。青霉素类与头孢菌素类最好采用 0.9%氯化钠注射液作溶剂，若溶在葡萄糖注射液中，往往使主药分解增快而导致疗效降低。头孢曲松钠与钙离子可形成不溶性沉淀，不可混合注射或滴注。（青霉素、头孢类要现用现配、盐水配、不与酸碱、钙离子共配）头孢曲松钠与环丙注射液混合后会出现混浊，因此在临床输液中，两种药物不能合用。（2

30、）协同毒性作用（记住以下实例）氨基糖苷类+氨基糖苷类（两种以上氨基糖苷类合用）应用常导致耳毒性和肾毒性增强，神经-肌肉阻滞。氨基糖苷类与霉素联合用药，可引起神经-肌肉阻断作用。氨基糖苷类与头孢菌素联用可致肾毒性增强；氨基糖苷类与强效利尿剂联用，可使耳毒性增强。4.确定最佳给药方案（了解即可）为了确保抗菌药物的疗效，不仅应该给予足够的药物总量，而且要掌握适当的给药时间间隔和选用适当的给药途径。抗菌药物治疗中要尽量排除各种治疗（如脓肿还要注意患者的生理、病理、免疫等状态。不畅、泌或呼吸道阻塞等），有目的地选择抗菌药，避免频繁更换或中断，使血药浓度保证达到最小抑菌浓度的水平及减少外用等，都是避免耐药

31、菌产生的重要方法。另外，使用抗菌药物期间，要注意不良反应的发生情况。措施，或减量、停药。5.重视抗菌药静脉滴注的速度和浓度（1）-内酰胺类抗菌药物可疑现象，应即去医院诊治，及时采取-内酰胺类抗菌药物具有安全性好，不良反应小等优点，为了提高疗效，可高浓度快速输入，同时还可减少药物的降解。如青霉素类抗生素采用静脉滴注给药时，0.5-1h 内滴完。1 次剂量的药物溶予 100ml 输液中，于但亚胺培南西司他丁对中枢神经系统中的-GABA（-氨基丁酸）的亲和力大于其他 -内酰胺类，对于已有中枢神经系统疾病的和（或）肾功能损害者，易发生药物蓄积每次静滴时间以 1-2h 为宜。因此，亚胺培南西司他丁（2）

32、治疗安全范围窄、药动学差异大，易引起毒性反应的抗菌药物滴速过快会使稳态血药浓度超过治疗范围，造成药物毒性反应，滴速过慢则达不到有效血药浓度。如林可霉素静滴时应严格掌握滴速，尤其是心内膜炎患者，滴速过快可致心跳骤停和低血压，因此静滴时间不得1h霉素、氨基糖苷）霉素浓度 6gL，缓慢滴注，滴速1h两性霉素 B避光缓慢静滴6h二、肾上腺糖皮质激素的治疗监护（一）用药原则1.因人（病）而异（务必牢记糖皮质激素各用法的适应情况）应根据患者身体和疾病情况，并充分考虑肾上腺皮质的昼夜节律性，确定适宜的给药方法和疗程，充分发挥药物疗效，尽量减少不良反应。糖皮质激素的疗程和用法可分为以下几种。大剂量冲击疗法用于

33、严重 染及各种休克。氢化可的松首次剂量可静滴 200300mg，一日量可达 300500mg 以上，疗程不超过 35d。目前临床多用甲泼尼龙。（严重 染和休克大剂量冲击疗法，中效的甲泼尼龙）一般剂量长期疗法用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心性视网膜炎、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等。一般开始时用口服 1020mg 或相应剂量的其他皮质激素制剂，一日 3 次，产生临床疗效后，逐渐减量至最小维持量，持续数月。（顽固性慢性疾病一般剂量长期疗法，中效的）小剂量替代疗法用于垂体前叶功能减退、病（性肾上腺皮质功能减退症）及肾上腺皮质次全切术后。一般维持量，可的松12.5-25mg，或氢

34、化可的松10-20mg。（肾上腺功能减退小剂量替代，短效的可的松、氢化可的松）隔日疗法皮质激素的具有昼夜节律性，上午 7-10 时为，随后逐渐下降，午夜12 时为低潮。临床用药可随这种节律进行，即长期疗法中对某些慢采用隔日一次给药法，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予，此时正值激素正常，对肾上腺皮质功能的抑制较日给药以用、龙等中效制剂较好。（隔日疗法慢性顽固性疾病，中效的、龙）2.注意选择给药途径（记住）糖皮质激素口服吸收的速度与其脂溶性成正比，而注射给药的吸收速度则与其水溶性的程度成正比。它们的磷酸钠盐及琥珀酰钠盐为水溶性制剂，可用于静脉注射或作为迅速吸收的肌内注射剂。混悬剂吸收 缓慢，

35、关节腔内注射可维持约l 周。妊娠期妇女用药（记住可过胎盘屏障，要慎重）糖皮质激素可透过胎盘屏障。妊娠时曾接受一定剂量的糖皮质激素者，所产的婴儿需注意观察是否出 现肾上腺皮质功能减退的表现。哺乳期妇女用药（记住小剂量无影响，大剂量暂停哺乳）生理剂量或低药理剂量（可的松 25mg 或5mg，或更少）对婴儿一般无不良影响。但是，如乳母接受大剂量的糖皮质激素，则不应哺乳，由于糖皮质激素可由生长受抑制、肾上腺皮质功能受抑制等。中排泄，对婴儿造成不良影响，如5.小儿用药（记住影响生长发育，尽量不用；确实需要，用短效可的松或隔日疗法应用中效泼尼松。）小儿长期使用肾上腺糖皮质激素，需十分慎重，因激素可抑制患儿

36、的生长和发育，如确有必要长期使用，应采用短效（如可的松）或中效制剂（如），避免使用长效制剂（如地松）。口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。儿童患者长程使用糖皮质激素必须密切观察，患儿发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、高糖、低蛋白）障的性都增加。（糖皮质激素的作用抑制免疫、排钙、高钠、6.老年人用药（记住易致高血压、骨质疏松）老年患者应用糖皮质激素易发生高血压。老年患者尤其是更年期后的女性应用糖皮质激素易发生骨质 疏松。（糖皮质激素的作用抑制免疫、排钙、高钠、高糖、低蛋白）7.肝功能者（记住：应使用氢化可的松、龙）糖皮质激素在体内的分布，以肝中最多，血浆次之，脑脊液、胸水、腹水再

37、次之，肾和脾中分布少。可的松和需在肝内分别转化成氢化可的松和氢化才有生物活性。而肝功能不全者，药物在肝脏的转化会出现挥药物作用的。因此，严重肝功能不全者，不宜服用治疗，而宜选用不需肝脏代谢能直接发龙（氢化）。（二）治疗监护点（理解的基础上1.要有明确的指征和治疗目的）须考虑患者、用就不长期使用。、病情以及有无并发症的情况，做到能不用就不用，能少用就少用，能短期使2.应根据病情和患者的具体情况确定剂量和疗程一般应以小剂量来控制或缓解其主要症状，当收到临床治疗效果时，就逐渐减量至停用。切不可大量 长期应用，也不可骤然停药，以防肾上腺危象的发生。3.时应用糖皮质激素应权衡利弊（糖皮质激素有抑制免疫作

38、用）一方面，非生理性糖皮质激素对抗不利。非肾上腺皮质功能减退患者接受药理剂量糖皮质激素后易发生，这是由于患者原有的疾病往往已削弱了细胞免疫及（或）体液免疫功能，长疗程超生理剂量使用糖皮质激素使患者的炎症反应、细胞免疫、体液免疫功能减弱，由皮肤、黏膜等部位侵入的病原菌不能得到控制。在激素作用下，原来已被控制的可活动起来，最常见者为结核复发。但另一方面，在某些时应用激素可减轻组织的破坏、减少渗出、减轻症状，但必须同时用有效的抗菌药物治疗，密切观察病情变化，在短期用药后，即应迅速减量、停药。4.规避证和慎用患者（结合糖皮质激素的作用）（1）规避证对糖皮质激素过敏者、严重的（既往和现在）、癫痫、活动性

39、消化性溃疡病、新近胃肠吻合术后、骨折、修复期、角膜溃疡、高血压、低血钾、严重的骨质疏松症、肾上腺皮质功能亢进症、股骨头坏死和未能用抗菌药物控制的、细菌、真菌者禁用。（糖皮质激素的作用抑制免疫、排钙、高钠、高糖、低蛋白）（2）下列患者慎用心脏病或急性心力衰竭、憩室炎、情绪不稳定和有倾向、青光眼、障、肝功能损害、眼单纯性疱疹：高脂血症、甲状腺功能减退症（此时糖皮质激素作用增强）、重症肌无力、胃炎或食管炎、肾功能损害或、骨质疏松症、结核病等。5.坚持随访检查（结合糖皮质激素的作用）长期应用糖皮质激素者，应定期检查以下项目：血糖、尿糖或糖耐量试验，尤其是有或糖尿病倾向者；小儿应定期监测生长和发育情况；

40、眼科检查，注意障、青光眼或眼部的发生；电解质和大便隐血；高血压和骨质疏松的检查，老年人注意。三、维生素的治疗监护（一）危害（记住）维生素 A（治疗干眼症、夜盲症）长期大量服用，颅内压增高、毛发干枯、皮肤干燥瘙痒。维生素 B1（营养神经、大脑功能）长期大量服用，头痛、烦躁、精神衰弱。维生素 C大量口服或注射维生素 C（一日量 1g），可致腹泻、皮肤红而亮、头痛、尿频、维生素 D（防治佝偻病）长期大量用，肾脏损害、骨骼硬化。5.维生素 E（酚）长期大量用，乳腺增大，影响性功能，增加维生素 K 缺乏患者的倾向（可拮抗维生素K 的凝血作用）。（二）治疗监护点重点，其余了解1.区分治疗性用药和补充摄入量

41、如维生素 D：预防成人一日 0.010.02mg缺乏成人一日 0.020.05 mg的预防性用药维生素D 依赖性佝偻病成人一日 0.25-1.5 mg维生素缺乏症的原因包括：（重点长期使用广谱抗生素、药物相互作用和疾病）摄入：如食谱不合理、偏食、长期食欲缺乏、老人吞咽等；吸收：肝胆疾病、胃液、胃酸缺乏、肠瘘、胃大部切除术后、胃肠功能减退、慢性腹泻等；需要量增加：儿童、妊娠及哺乳期妇女、特殊工种工人、长期患有消耗性疾病的患者；长期服用广谱抗生素：可使肠道细菌受抑制而不能维生素（维生素 K，由肠道菌制造）；烹调方法不当：如淘米过度、煮粥加碱、油炸食物等；药物相互作用：如久服液状石蜡（润滑性泻药）可

42、以引起脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）的缺乏；长期服用异烟肼的患者，易发生维生素 B6 缺乏；某些疾病所致的缺乏：妊娠及哺乳期妇女、疟疾患者出现叶酸缺乏（维生素 Bc 或维生素 M）；肝肾功能不全者易发生维生素 C 缺乏；严重肝脏疾病时易出现维生 素 K 的 。（妊娠哺乳缺叶酸；肝肾不好缺维 C；严重肝病缺维 K）2.严格掌握剂量和疗程（尤其是维生素A 的急性和慢性）大量摄取维生素A（成人超过 150 万 U，小儿超过 7.5 万-30 万 U）6h 后，可发生急性：患者出现异常激动、头晕、嗜睡、复视、头痛、腹泻、脱皮，婴儿头部可发现凸起肿块，并有躁动、惊厥、等颅内压升高、脑积水、假性脑瘤

43、表现。服用 25 万-50 万 U 的维生素 A 长达数周甚至数年者，也可引起慢性。孕妇服用过量的维生素 A，还可导致慢性；孕妇过量，畸形）3.针对病因积极治疗畸形。（大量摄取，急性；常年应用，大多数维生素缺乏是由于某些疾病所引起的，所以应找出原因，从根本上进行治疗，而不应单纯依赖维生素的补充。4.掌握用药时间（记住）水溶性维生素 B1、B2、C 等宜餐后服用（水溶性维生素会较快地通过胃肠道，若空腹使用，很可能在未被充分吸收前就被排出）脂溶性维生素 A、D、E、K 等也应在餐后服用（餐后胃肠道有较充足的油脂，促进脂溶性维生素吸收）（脂溶或水溶维生素一般均为餐后服用）5.注意维生素与其他药物的相

44、互作用（记住）（1）液体石蜡可减少脂溶性维生素 A、D、E、K 的吸收（2）维生素 B6 可消除左旋多巴的治疗作用（3）广谱抗生素可抑制肠道细菌，使维生素K维生素 C 可破坏维生素 B12铁剂伴服维生素 C 可增加铁离子吸收。减少（6）维生素 C 和维生素 B1 不宜与氨茶碱、口服同服，否则降低药效。四、非甾体抗炎药的治疗监护（一）危害（记住有那几方面的损害）1.胃肠道损害非甾体抗炎药（NSAID）现象较为严重，胃肠道损害发生率居高不下。其中吲哚美辛、阿司匹林、甲芬那酸、吡罗昔康等均可引起消化不良、黏膜糜烂、胃及十二指肠溃疡，严重者可致穿孔。2.肾损害表现为急性肾功能不全、间质性肾炎、肾仅次于

45、氨基糖苷类抗生素。3.肝损害坏死及水钠潴留、高血钾等，其中肾功能不全的发生率大多数 NSAID 均可导致肝损害，如长期大剂量使用对乙酰氨基酚可致严重肝脏损害，尤以肝坏死多见；特异质患者使用水杨酸类可致肝损害。4.心脑意外事件昔布，选择性 COX-2 抑制剂，能明显减少严重胃肠道不良反应，但发现可导致心肌梗死、脑卒中、猝死，于 2004 年撤市。昔布目前在临仍继续使用，但是其心事件发生率与服药疗程及剂量呈正相关，长期服用导致心事件的风险较5.其他不良反应药者高。多数 NSAID 可抑制血小板，使时间延长。阿司匹林、氨基、对氨基水杨酸可致粒细胞减少；阿司匹林、美洛昔康等可引起荨麻疹、瘙痒、剥脱性皮

46、炎等皮肤损害。（增加倾向、阿司匹林哮喘等）（二）用药原则（重点）1.发热（性掌握）原则先物理降温，如冰袋冷敷、擦浴等，无效时再考虑选用解热药；解热药不能替代抗、抗休克等治疗措施。当遇到发热而未明确原因时，不能首选使用解热药，以免掩盖症状、贻误能渐热就退，先找病因）在查明发热原因并治疗的同时，再根据下列指征解热：发热 39以上，危及生命，特别是小儿高热惊厥发热虽不高，但伴有明显的头痛、失眠等相关症状，严重影响患者休息及疾病恢复时。持续高热，已引起心肺功能异常，或患者对高热难以耐受时。（不某些疾病治疗中，长期伴有发热而不能自行减退时，如结核及发热等。2.疼痛（性掌握）对于疼痛症状不能首选使用镇痛药

47、，而应找出疼痛原因后再采用药物止痛。解热镇痛药物仅有中等程度的镇痛作用，对于头痛、牙痛、肌肉痛、关节痛、神经痛、痛、中等程度的术后疼痛以及肿瘤疼痛的初期效果较好，而对于平滑肌痉挛性疼痛、剧痛、肿瘤晚期剧烈疼痛等无效。（解热镇痛药物对钝痛有效，对锐痛无效）（不能见疼就止，先找病因）3.炎症（性掌握）非甾体抗炎药是风湿性、类风湿性疾病、全身性红斑狼疮、强直性脊柱炎等非性慢性炎症的首选（性炎症首选抗菌药）；非甾体抗炎药虽作为风湿性、类风湿性疾病的首选用药，但不能影响疾病本身的免疫病理反应而改变病程，因此，常需合用能改变病情的二线药（如疾病调节性关节炎药物）。糖皮质激素作为治疗本类疾病的三线药。（三）

48、治疗监护点（重点）1.选择性 COX（环氧化酶）-2 抑制剂（如昔布类，昔布）与非选择性的传统 NSAID 相比，能明显减少严重胃肠道不良反应，不过在应用这类药物时应当结合患者的具体情况使用最低的有效剂量，疗程不宜过长。有心肌梗死病史或脑卒中病史者禁用。（昔布类致心事件风险高）2.无论选择何种 NSAID，剂量都应化；只有在一种 NSAID 足量使用 12无效才更改为另一种。3.避免两种或两种以上非甾体抗炎药同时服用（疗效不叠加，但不良反应增多），但在服用昔布时不能停服因防治心病所需服用的小剂量阿司匹林。（一般不合用，阿司匹林抗血栓时例外）4.老年病AGS）在 2009 年年会上发布了新的老年

49、慢性疼痛药物治疗指南，几乎使用 NSAID治疗 75 岁及以上高龄老年人的慢性疼痛。新指南建议，对于中、重度疼痛或疼痛导致生活质量明显下降的 老年患者，应考虑用阿片类药物治疗。坚持阶梯式增加用药量直至达到最好疗效和阶梯式渐次减量。为减少不良反应，宜餐中服药。如口服肠胃不能耐受时，可选用另外途径给药，如外涂或塞肛，一般选择栓剂塞肛；胃部不能耐受时，亦可选用肠溶剂型。长期应用本类药物的患者应定期检查肝、肾功能，肝、肾功能不全者应慎用或禁用阿司匹林、吲哚美辛等易透过胎盘屏障，诱发畸胎，妊娠期妇女禁用；特异体质者可引起皮疹、哮 喘等过敏反应，以哮喘最多见，因此，哮喘患者禁用。（阿司匹林哮喘）8.发热时

50、，应首选对乙酰氨基酚，并且在患者大量出汗时注意补充水分，预防脱水。五、抗凝血药和抗血小板药的治疗监护（一）用药原则A.抗凝血药（重点维生素 K 拮抗剂和肝素类）抗凝血药可降低血液凝固性以防止血栓的形成，主要用于血栓性疾病的防治。临有三类：常用的抗凝血药维生素 K 拮抗剂主要有钠，只有体内抗凝作用，作用强且稳定，且价格便宜。其作用与肝素比，应用方便、价格便宜且作用持久。（体内抗凝、作用久）肝素和低分子肝素以起效迅速，在体内外均有抗凝作用，可防止急性血栓形成而成为抗血栓 首选药。低分子肝素主要有依诺肝素、那屈肝素钙、达肝素钠。与普通肝素相比，低分子肝素具有抗栓作用强，皮下注射易吸收，副作用小等特点

51、。（体内外抗凝、起效迅速、抗血栓首选）直接凝血酶拮抗剂包括凝血因子 Xa 抑制剂磺达肝癸钠和直接凝血酶抑制剂水蛭素、重组水蛭素和比伐卢定；另外，主要针对凝血因子a 和 Xa 因子抑制剂；戊糖和口服直接凝血酶抑制剂有群。B.抗血小板药（重点前两类）可抑制血小板，抑制动脉血栓形成。抗血小板药按作用机制可分为 6 类：（1）环氧酶抑制剂主要有阿司匹林。（2）二磷酸腺苷受体阻断剂噻氯匹定、氯吡、雷。（3）血小板膜糖蛋白 GPba 受体抑制剂目前临床应用的有非班。单抗、替班、依替、（4）磷酸二酯酶抑制剂双嘧达莫、他唑。（5）血小板腺苷环化酶刺激剂主要激活 c前列素和前列素。水平，抑制血小板的，药物有肌苷

52、、前列环素、（6）血栓烷酶抑制剂主要有钠。阿司匹为抗血小板药的“基石”：对所有发生急性缺血性心事件者，如心肌梗死、不稳定型心绞痛、缺血性脑卒中、一过性脑缺血发作等，若无7d 后改为 75150mgd，长期维持。，应尽快给予阿司匹林 150-300mgd 口服，1对所有冠心病或缺血性脑卒中者均应长期服用阿司匹林 75150mgd 作为二级预防。研究证明：氯吡+阿司匹林阿司匹林。（抗血小板首选阿司匹林，小剂量长期使用预防心事件；合用氯吡作用增强。）（二）抗凝血药（理解的基础上治疗监护点重点）1.起效滞后的时间段须联合应用肝素服后的抗凝作用出现较慢，对急需抗凝者应同时联合选用肝素或低分子肝素，一般在

53、全量肝素已出现抗凝作用后，再以进行长期抗凝治疗。2.监护所致的和国际标准化比值，出现考点）倾向时需要及时救治 （记住以下 5 处可能的应用过量易致，尤其当监测国际标准化比值（INR）4 时性增加，INR5 时性急剧增加。如如患者有高危倾向，需将 INR 在 24h 内降至正常，可口服维生素K11-2.5mg。紧急纠正应缓慢静注维生素 K1510mg（30min，静注后恢复凝血功能需 4h）。当有严重或 INR20 时，可应用维生素 K110mg、新鲜血浆和凝血酶原复合物缓慢静注。当重新使用时应同时给予肝素，直至患者恢复感性。3.规避可缩短许多药可与作用时间的联合用药（了解）发生相互作用，产生拮

54、抗而影响的疗效和缩短作用时间，在治疗期间应予规避，酌增剂量。包括有：抗菌药物（双氯西林、萘夫西林、灰黄霉素、甲硝唑、磺胺）。抗癫痫药（扑米酮、卡马西平、苯妥英钠、比妥、异戊妥）。抗肿瘤药（环磷酰胺、硫唑嘌呤、。糖皮质激素。利尿剂（氯噻酮、螺内安鲁、巯嘌呤）。合氯醛、氯氮草、酯）。非甾体抗炎药（阿司匹林、吲哚美辛、）。抗甲状腺药（丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑）。抑酸药（孕药、氟哌利4.丁、）。其他（别嘌醇、莫雷西嗪、酮等）。、氯贝丁酯、维生素K、雌激素、避生素 C、利于选择适宜的起始剂量的遗传变异可能是造成近年的许多研究显示，某些维持剂量差异的主要原因。如CYP2C9 和 CYP2C19变异导致 35%

55、50%的患者法林反应存在差异，他们需要更低的起始剂量。接受抗凝治疗。如果服用过量则可出现致命性，但剂量过低则有血栓风险，因此选择适宜的起始剂量十分重要。2007 年 8 月 16 日，遗传差异可能影响其对药物的反应。FDA 也批准更新药品说明书，要求在警示信息中标明人的（维持剂量存在较大差异，可通过定用药方案）5.稳定摄食含维生素 K 的蔬菜作维生素K 拮抗剂，在治疗期间进食富含维生素 K 的食物应尽量稳定。富含维生素 K 的食物来源为绿色蔬菜叶，如大蒜、生姜、洋葱、海藻、豆腐、菠菜、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶等，长期服用可导致的并发症。6.规避的证严重肝肾功能不全、未控制的高血压、凝血功能、最

56、近颅内、活动性溃疡、性心内膜炎、心包炎或心包积液、过敏和外伤者禁用。于近日择期手术和术后 3 日及行脑、脊柱和眼科手术者禁用。对维生素 K 严重缺乏者，可及时停药。易通过胎盘屏障，可致畸胎，导致和死胎率高达 16%，妊娠早期服用可致“综合征”；妊娠晚期服用可引起和、死胎。对先兆流产、妊娠期妇女禁用。（综合征，畸胎、死胎、，妊娠妇女禁用）（三）抗凝血药肝素治疗监护点（理解的基础上重点）1.监护肝素所致的，监测活化部分凝血活酶时间是应用肝素最常见的不良反应。（倾向者慎用）对行手术者，伴有性疾病的患者，严重的高血压患者，最近或过去曾有史或转移性癌等患者要慎用肝素。轻度时停药即可，明显者需输血或应用特

57、异性拮抗药硫酸鱼精蛋白。应用大、中剂量肝素时，尤其是长期应用时，应检测全血凝固时间（CT）、凝血酶时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT），以监测肝素的效应、控制或调解肝素的用量。一般以延长正常 APTT 的倍数计，例如在治疗活动性血栓形成时，最佳的肝素剂量是使 APTT 较正常值延长 1.52.5 倍。（需要监护和凝血相关指标；明显用硫酸鱼精蛋白对抗；治疗活动性血栓形成时，最佳肝素剂量应使 APTT 较正常值延长 1.5-2.5 倍）2.注意肝素的证和规避肝素所致的不良反应（归纳）肝素相对证是治疗的血友病和其他性疾病、血小板计数6109L 的血小板减少症、有血小板减少症病史、消化性溃疡

58、、新近的脑、严重高血压、严重肝脏疾病、食管静脉曲张、大的 以及新近做神经外科手术和眼部手术者。治疗量的肝素不能用于脊柱和硬膜外麻醉的患者。有些人可能发生肝素过敏症。低分子肝素主要经肾脏清除，用于肾衰竭者要慎重。肝素一般在给药后 310d 时，可能出现肝素性血小板减少症，因此需监测血小板计数。处理此不良反应的方法是停药，多数在停药 4d 内可恢复正常。长期应用肝素（2 万Ud，6 个月以上）可引起骨质疏松，因此对已有骨质疏松者禁用。（血友病、性疾病慎用；脊柱和硬膜外麻醉者禁用；可致血小板减少，需监测血小板计数；长期应用可导致骨质疏松。）3.规避与肝素的配伍和有相互作用的联合用药（归纳）（1）肝素

59、与下列药物有配伍：青霉素钾或青霉素钠、头孢噻啶、头孢噻吩钠、红霉素、氨基糖苷类、硫酸多粘菌素 8、盐酸万古霉素、环丙氯丙嗪、异丙嗪等。（抗生素类）乳酸液、盐酸柔红霉素、比星、玻璃酸酶、氢化可的松、（2）肝素与口服抗凝药或抗血小板药如阿司匹林和双嘧达莫合用时应谨慎。（3）肝素可抑制肾上腺症状。醛固酮，因此可造成高血钾，特别是同时使用留钾药时，更易出现高血钾（4）抗甲亢药甲硫咪唑、丙硫氧嘧啶与肝素有协同作用。（肝素与 -内酰胺类抗生素、氨基糖苷类抗生素、红霉素等有配伍）（青霉红霉头孢氨基苷）；（肝素与抗甲亢药有协同作用；肝素可致高血钾。）4.特殊患者的肝素监护（记住）大量饮酒者应用肝素时更易诱发。

60、与不吸烟者相比，吸烟者肝素的半衰期缩短而消除加快。烟酒对肝素作用：酒重（加重不良反应）烟轻（降低疗效） 5.注意肝素的给药途径（记住）肝素不能通过胃肠道吸收，肌内注射刺激性较大，故只能静脉注射、静脉滴注或深部皮下注射，最好是连续注射或者皮下注射。（静注、静滴、深部皮下注射）6.低分子量肝素的监护与普通肝素相比，低分子肝素具有抗栓作用强，皮下注射易吸收，副作用小等特点。（1）不同的低分子量肝素在不同的剂量下有不同特点，一定要查看不同产品的使用说明。（2）药物溶解后的溶液须在 12h 内使用，不可肌内注射。（同肝素）（3）对妊娠过程、和新生儿均无有害作用，但含防腐剂的注射液因含有能够通过胎盘的苯甲